FORM KUALIFIKASI

PC-PREQ-003 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
REV. NOV 2017
No. Tender : ………………………………………………………………

Judul Tender : ………………………………………………………………
Pelaksana Tender : ………………………………………………………………
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : ………………………………………………………………
- Jabatan : ………………………………………………………………
- Bertindak untuk dan atas nama*) : PT X [sebutkan nama Calon Peserta Tender. Dalam hal
Calon Peserta Tender berbentuk konsorsium [sebutkan
nama konsorsiumnya] … yang terdiri dari [sebutkan
seluruh nama perusahaan yang tergabung dalam
konsorsium tersebut]
- Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
- Telepon : ………………………………………………………………
- Fac : ………………………………………………………………
- Faksmili
- Email : ………………………………………………………………
- Status Perusahaan : ………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. PT X [sebutkan nama Calon Peserta Tender. Dalam hal konsorsium, sebutkan nama konsorsiumnya]
berminat mengikuti proses penilaian kualifikasi Tender tersebut di atas sebagai:**)
Perusahaan Tunggal, dengan status perusahaan:**)
Perusahaan Dalam Negeri
Perusahaan Nasional
Pabrikan yang berlokasi di Indonesia (hanya berlaku untuk tender barang)
Konsorsium dengan struktur dan keanggotaan sebagai berikut:

PT X bertindak sebagai Pemuka Konsorsium, dengan status perusahaan:**)
Perusahaan Nasional
Pabrikan yang berlokasi di Indonesia (hanya berlaku untuk tender barang)
2,3, etc. (sebutkan nama anggota konsorsium) bertindak sebagai anggota konsorsium, dengan status
perusahaan:**)
Page 1 of 8
REV. NOV 2017
Pabrikan yang berlokasi di Indonesia

Perusahaan Nasional (tidak berlaku untuk tender barang)
Perusahaan Asing (tidak berlaku untuk tender barang)
2. PT X memiliki kualifikasi yang sesuai dengan persyaratan Tender, antara lain:

a. Golongan Usaha :**)
Usaha Besar
Usaha Menengah
Usaha Kecil
b. Bidang dan Sub-bidang Usaha:
Bidang : (sebutkan bidang usaha Calon Peserta Tender)
Sub-bidang : (sebutkan sub bidang usaha Calon Peserta Tender)
3. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ..............................

................................................................................................................................................................;
[sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/
perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya]
4. PT X [sebutkan nama Calon Peserta Tender. Dalam hal konsorsium, sebutkan nama seluruh
perusahaan yang tergabung dalam konsorsium tersebut] tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;
5. Saya [dalam hal konsorsium, ganti subjek menjadi : ”Saya dan seluruh anggota direksi perusahaan
yang tergabung dalam konsorsium ini”] tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas
tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
perusahaan yang tergabung dalam konsorsium tersebut] bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam
Pedoman Tata Kerja SKK Migas Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor: EDR-
0167/SKKMH0000/2017/S7 serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;
7. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, Saya/perusahaan saya bersedia dikenakan
sanksi diskualifikasi dari keikutsertaan dalam proses pengadaan dan dikenakan sanksi hitam;
perusahaan yang tergabung dalam konsorsium tersebut] tidak sedang dalam proses berperkara di
peradilan atau arbitrase dengan Pelaksana Tender dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai tergugat
maupun sebagai penggugat;
perusahaan yang tergabung dalam konsorsium tersebut] tidak termasuk dalam kelompok Penyedia
Barang/Jasa yang terkena sanksi merah pada Pelaksana Tender dan/atau tidak termasuk dalam
kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada Pelaksana Tender dan/atau tidak
termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori hitam yang berlaku
pada seluruh KKKS;
Page 2 of 8
REV. NOV 2017
perusahaan yang tergabung dalam konsorsium tersebut] Tidak akan melakukan praktek-praktek
monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-barang ilegal dan melanggar etika bisnis;
dan;
11. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja PT X [sebutkan nama Calon Peserta Tender. Dalam hal
konsorsium, sebutkan nama seluruh perusahaan yang tergabung dalam konsorsium tersebut] yang
memiliki kewenangan untuk mewakili PT X [sebutkan nama Calon Peserta Tender. Dalam hal
konsorsium, sebutkan nama seluruh perusahaan yang tergabung dalam konsorsium tersebut] dalam
proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang
menjalani sanksi pidana.
perusahaan yang tergabung dalam konsorsium tersebut] bersedia untuk memenuhi persyaratan
Persentase minimal TKDN yang disyaratkan oleh Pelaksana Tender dan ketentuan umum lainnya.
perusahaan yang tergabung dalam konsorsium tersebut] bersedia tanpa syarat untuk
diperiksa/diaudit oleh Perusahaan dan/atau SKK Migas dan/atau auditor independen yang ditunjuk
oleh Perusahaan dan/atau SKK Migas, setiap saat, sehubungan kepatuhan terhadap Undang-undang
Indonesia No. 31/1999 jo UU No.20/2001 berikut perubahan-perubahannya tentang Pemberantasan
Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practice Act (FCPA) dari Amerika Serikat, atau setiap peraturan
sejenis dari negara lainnya berkenaan dengan anti suap dan korupsi. Kami juga bersedia
menyampaikan data hardcopy dan digital kepada Perusahaan dan/atau SKK Migas dan/atau auditor
independen yang ditunjuk oleh Perusahaan dan/atau SKK Migas untuk kepentingan
pemeriksaan/audit ini;
perusahaan yang tergabung dalam konsorsium tersebut] tidak memiliki hubungan istimewa dengan
penyedia barang/jasa lainnya yang mengikuti Paket Tender ini;
Page 3 of 8
REV. NOV 2017
15. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

15.1 Data Administrasi
15.1.1 Umum
1. Nama Perusahaan
2. Status Pusat/Cabang
3. Alamat Kantor Cabang
Telepon
Faksimili
4. Alamat Kantor Pusat
Telepon
Faksimili
5. Alamat Kantor Pemuka Konsorsium
(jika konsorsium)
Telepon
Faksimili
15.1.2 Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan

Jenis Izin Usaha
(Contoh: SIUP, IUT, Tanggal Masa Berlaku Instansi Pemberi Izin
No Nomor Surat Izin Usaha
SIUJK, SIUPAL, SKT, Izin Usaha Usaha
STP, dll.)
1.
2.
Page 4 of 8
REV. NOV 2017
3.
…
15.1.3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris
15.1.4 Pengurus
15.1.4.1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha

1.
2.
3.
…
15.1.4.2 Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha
1.
2.
3.
…
Page 5 of 8
REV. NOV 2017
15.2 Data Keuangan

15.2.1 Susunan Kepemilikan Saham
Warga negara
No Nama No. ID (KTP/Paspor) Persentase
Indonesia/Asing
.
1.
2.
3.
…
15.2.2 Pajak
Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum
pelaksanaan Tender dan tanda terima dari kantor pelayanan pajak. Salinan ini disyaratkan juga untuk
setiap anggota Konsorsium serta Pemuka Konsorsium (Leadfirm) dalam hal Calon Peserta Tender
mendaftar sebagai Konsorsium.
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

2. Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh No.
Badan 1771) Tanggal
3. Bukti setoran pajak
a. PPh Pasal 21; No.
Tanggal
b. PPh Pasal 23; No.
Tanggal
c. PPh Pasal 25; No.
Tanggal
d. PPN No.
Tanggal
Catatan: Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesuai dengan jumlah
anggota konsorsium
Page 6 of 8
REV. NOV 2017
15.2.3 Pengalaman Perusahaan

Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir
pada sub bidang yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri
perminyakan, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai
subkontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.
Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Kontrak
Judul Pengguna Jasa Menurut
Bidang/ Sub
Pekerjaan Berita
No. Bidang Lokasi Alamat& Nomor& Nilai
sesuai Nama Kontrak Acara Serah
Usaha Telepon Tanggal (Rp/US$)
Kontrak Terima
1.
2.
3.
…
15.2.4 Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan
Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP)
dipersyaratkan.
Pemberi Tugas/
Kontrak Progres Terakhir
Judul Pengguna Jasa
Bidang/ Sub
Pekerjaan
No. Bidang Lokasi Alamat/ Nomor/ Nilai Prestasi
sesuai Nama Tanggal
Usaha Telepon Tanggal (Rp/US$) Kerja (%)
Kontrak
1.
2.
3.
…
Page 7 of 8
REV. NOV 2017
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemukan bahwa data yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan PTK007 yang berlaku pada saat data ini dibuat.
…..[tempat]….., …..[tanggal]…..
…..[nama perusahaan Calon Peserta Tender]…..
[Rekatkan meterai
Rp6.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai]
…..[nama lengkap]…..
…..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender]…..
*) Dalam hal konsorsium, yang menyatakan hal ini adalah Pejabat Berwenang dari Pemuka Konsorsium
**) cek salah satu box yang sesuai
Page 8 of 8
PC-CONS-001 REV.001
CONSORTIUM AGREEMENT PERJANJIAN KONSORSIUM
Instruction to Bidder Candidate / Instruksi kepada Calon Peserta:
All Bidders Candidate in form of consortium participating in this Tender process must include all of
provisions hereunder in its consortium agreement as the minimum provisions. The Bidder Candidate
may stipulate additional provisions to accommodate the Parties’ need, but shall not in anyway reduce
and/or modify and/or otherwise contrary to these minimum provisions. Failure to observe this
instruction shall prevent Bidder Candidate from participation in this Tender/ Semua Calon Peserta yang
berpartisipasi dalam Tender ini yang berbentuk konsorsium harus memasukkan semua pasal di bawah
ini dalam perjanjian konsorsiumnya sebagai ketentuan minimum. Calon Peserta dapat memasukan
pasal tambahan untuk mengakomodir kebutuhan Para Pihak namun tidak boleh dengan cara apapun
mengurangi dan atau memodifikasi dan/atau bertentangan dengan ketentuan-ketentuan minimum ini.
Kegagalan untuk mematuhi instruksi ini akan berakibat pada tidak dibolehkannya Calon Peserta
berpartisipasi dalam Tender ini.
No.: [Consortium agreement number]
This Consortium Agreement (hereinafter referred Perjanjian Konsorsium ini (untuk selanjutnya
to as the “Agreement”) is made and signed on disebut sebagai “Perjanjian”) dibuat dan
Day, date-month-year, by and between [or if more ditandatangani pada Hari, tanggal-Bulan-tahun
than 2 parties, word “between” is replaced with oleh dan antara:
“among”]:
1. [Insert the name of company which enter 1. [Masukkan nama perusahaan yang akan
into this Agreement], an entity duly membuat Perjanjian ini], suatu entitas
established and incorporated under the law yang didirikan dan dibentuk berdasarkan
of the Republic of Indonesia, having its office hukum Republik Indonesia, memiliki
at [entity’s address], in this matter kantor di [alamat entitas], dalam hal ini
represented by [Name of the highest diwakili oleh [Nama pimpinan berwenang
authorized person], acting in [his/her] tertinggi], yang bertindak dalam
capacity as a [Position] and therefore kapasitasnya sebagai [Posisi], dan oleh
authorized to act for and on behalf of [Insert karenanya berwenang untuk bertindak
the name of company which enter into this untuk dan atas nama [Masukkan nama
Agreement] (hereinafter referred to as perusahaan yang akan membuat
“[Insert nickname of company which enter Perjanjian ini], (untuk selanjutnya disebut
into this Agreement, example PT Angin sebagai “[Masukkan nama singkat
Sepoi to be “Angin”]; and perusahaan yang akan membuat
Perjanjian ini, misalnya PT Angin Sepoi
menjadi “Angin”]; dan
2. [Insert the name of company which enter 2. [Masukkan nama perusahaan yang akan
into this Agreement], an entity duly membuat Perjanjian ini], suatu entitas
established and incorporated under the law yang didirikan dan dibentuk berdasarkan
of [-------], having its office at [entity’s hukum [ ], memiliki kantor di [alamat
address], in this matter represented by entitasperusahaan], dalam hal ini diwakili
[Name of the highest authorized person], oleh [Nama pimpinan berwenang
acting in [his/her] capacity as a [Position] tertinggi], yang bertindak dalam
Page 1 of 8
PC-CONS-001 REV.001
and therefore authorized to act for and on kapasitasnya sebagai [Posisi], dan oleh
behalf of [Insert the name of company which karenanya berwenang untuk bertindak
enter into this Agreement] (hereinafter untuk dan atas nama [Masukkan nama
referred to as “[Insert nickname of company perusahaan yang akan membuat
which enter into this Agreement, example Perjanjian ini] selanjutnya disebut sebagai
PT Hujan Rintik to be “Hujan”]”; and “[Masukkan nama singkat perusahaan
yang akan membuat Perjanjian ini,
misalnya PT Hujan Rintik menjadi
“Hujan”]”; dan
[Insert the name of all parties who entered into Masukkan nama semua pihak yang akan
this Agreement] individually referred to as the membuat Perjanjian ini] masing-masing secara
“Party” and collectively referred to as the individual disebut sebagai “Pihak” dan secara
“Parties”. bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak”.
WITNESSETH MENGINGAT
- Whereas, the Parties intend to participate in - Bahwa, Para Pihak bermaksud untuk
[Chevron entity] (“Chevron”)’s tender Number berpartisipasi dalam tender [Entitas Chevron]
[Tender No.] “ [Tender Title]” (hereinafter referred (“Chevron”) Nomor Tender [No. Tender] “[Judul
to as “Tender”); Tender]” (selanjutnya disebut sebagai “Tender”);
- Whereas, in view of the above, the Parties intend - Bahwa, berkenaan dengan hal tersebut di atas,
to enter into this Agreement, for participation in Para Pihak bermaksud untuk membuat dan
the Tender and if awarded as the winner of Tender menandatangani Perjanjian ini, untuk
by Chevron, the Parties shall execute, complete, berpartisipasi dalam Tender dan jika ditunjuk
and fulfill all terms and conditions of the contract sebagai pemenang Tender oleh Chevron, Para
with Chevron (hereinafter referred to as Pihak akan melaksanakan, melengkapi dan
“Contract”). memenuhi semua syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan yang tercantum pada kontrak dengan
Chevron (untuk selanjutnya disebut sebagai
“Kontrak”).
NOW THEREFORE, in consideration of the mutual OLEH KARENANYA, dengan mempertimbang-kan

promises and subject to the terms and conditions janji dan dengan tunduk kepada ketentuan-
stipulated herein, the Parties hereby agree to ketentuan dan syarat-syarat yang diatur dalam
execute this Agreement under the following terms Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini setuju untuk
and conditions: melaksanakan Perjanjian ini berdasarkan syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. General 1. Umum
(a) The Parties agree to establish a consortium (a) Para Pihak setuju untuk membentuk suatu
with the name [Insert consortium name], in konsorsium dengan nama [Sebutkan nama
which [Insert nickname of company who act konsorsium], dimana [Sebutkan nama
as leader of the Consortium] shall act as the singkat perusahaan yang berperan sebagai
Leadfirm as well as Member, and [Insert pimpinan Konsorsium] yang bertindak
nickname of company(ies) who act as sebagai Pemuka Konsorsium sekaligus
Page 2 of 8
PC-CONS-001 REV.001
member(s) of the Consortium] shall act as merangkap sebagai Anggota dan [Sebutkan
the Consortium Member(s). nama singkat perusahaan(-perusahaan)
yang berperan sebagai angota Konsorsium]
yang masing-masing bertindak sebagai
Anggota Konsorsium.
(b) For the purpose of participating in the (b) Untuk kepentingan berpartisipasi pada
Tender process and/or execute Contract, proses Tender dan/atau pelaksanaan
this consortium shall use consortium’s name Kontrak, konsorsium ini akan menggunakan
as stipulated above and consortium’s letter nama konsorsium sebagaimana tersebut di
head as follow [insert letter head that will be atas dan kop surat sebagai berikut:
used by the Consortium]. [sebutkan kop surat yang akan digunakan
oleh Konsorsium, bisa kop surat Leadfirm
atau kop Konsorsium].
(c) The member of Consortium hereby gives full (c) Anggota Konsorsium bersama ini
authority to the Leadfirm to act for and on memberikan kuasa penuh kepada Pemuka
behalf of the Consortium, including without Konsorsium untuk bertindak untuk dan atas
limitation to attend every and all steps of the nama Konsorsium, termasuk tanpa
Tender process/stage, to sign tender pembatasan untuk menghadiri setiap dan
documents, to attend pre-qualification semua langkah-langkah proses/tahapan
meeting, to take any tender document, to Tender, menandatangani dokumen-
attend pre-bid meeting, to submit offering dokumen Tender, menghadiri Rapat
letter, to attend the opening of tender and Penjelasan prakualifikasi, mengambil setiap
other related steps/process which deemed Dokumen Tender apapun, menghadiri Rapat
necessary and useful relating to the Tender, Penjelasan Tender (Prebid Meeting),
and in the event the Consortium is awarded menyampaikan surat penawaran,
as the winner of Tender by the Chevron, menghadiri pembukaan Tender dan
including without limitation to signing the langkah-langkah /proses lainya yang terkait
Contract, invoicing payment, performing yang dianggap perlu dan berguna
any and all actions required for the sehubungan dengan Tender, dan dalam hal
implementation and execution of Contract. Konsorsium ditunjuk sebagai pemenang
Tender oleh Chevron, termasuk tanpa
pembatasan menandatangani Kontrak,
penagihan pembayaran, melaksanakan
setiap dan semua tindakan-tindakan yang
diperlukan untuk implementasi dan
pelaksanaan Kontrak.
(d) The Leadfirm shall manage and act on behalf (d) Pemuka Konsorsium harus mengelola dan
of the Consortium and therefore able to bertindak atas nama Konsorsium untuk
form a Committee/Team which having the memastikan kelancaran atas pemenuhan
main objective to ensure the smooth Tender dan untuk mengkoordinir dan/atau
fulfillment of the Tender and to coordinate mengawasi pelaksanaan dan kepatuhan-
and/or supervise the implementation and kepatuhan untuk eksekusi dan pelaksanaan
compliances for the execution and Kontrak.
performance of the Contract.
Page 3 of 8
PC-CONS-001 REV.001
2. Right and Responsibility, and Scope of 2. Hak dan Tanggung Jawab Pihak, beserta
Work Allocation Pembagian Lingkup Kerja
The Parties agree that the rights, responsibilities Para Pihak menyetujui bahwa hak, tanggung-
and scope of work allocation of the Parties shall be tanggung jawab beserta pembagian lingkup kerja
described as follows: dari Para Pihak akan diuraikan sebagai berikut:
a. The Leadfirm: a. Pemuka Konsorsium:

(i) [Right] (i) [Hak]
(ii) [Responsibility] (ii) [Tanggung jawab]
(iii) [Scope of work allocation] (iii) [Pembagian lingkup kerja]
(iv) [etc] (iv) [dst]
b. [Insert nickname of Consortium’s Member, b. [Sebutkan nama singkat Anggota

example PT Sepoi] Konsorsium, contoh PT Sepoi]
(i) [Right] (i) [Hak]
(ii) [Responsibility] (ii) [Tanggung jawab]
(iii) [Scope of work allocation] (iii) [Pembagian lingkup kerja]
(iv) [etc] (iv) [dst]
3. Tanggung Jawab Renteng 3. Jointly and Severaly Liability
Notwithstanding to the allocation of work, Terlepas dari pembagian tanggungjawab

and/or operation and/or financial kerja, dan/atau operasi, dan/atau keuangan
responsibilities of the Parties under this antara Para Pihak dalam Perjanjian
Consortium Agreement, the Parties to the Konsorsium ini, Para Pihak dari perjanjian
consortium agreement will jointly and Konsorsium akan bertanggung jawab secara
severally liable toward Chevron and to bersama-sama dan tanggung menanggung
whom they have entered into agreements (tanggung renteng) kepada Chevron dan
for the purpose of delivering goods/services kepada siapapun mereka membuat
under PO/Contract for [Insert Tender Title] perjanjian-perjanjian untuk pelaksanaan
No. [Insert Tender No.] with Chevron, if penyerahan barang/jasa sesuai PO/Kontrak
being appointed successful bidder of this untuk [sebutkan Judul Tender] No. [Sebutkan
Tender. No. Tender], dengan Chevron, jika ditunjuk
sebagai pemenang Tender ini.
4. Consortium Agreement Validity 4. Masa Berlaku Perjanjian Konsorsium
This Consortium agreement must have a Perjanjian Konsorsium harus memilik masa
validity at least until 1 (one) year after the berlaku sekurang-kurangnya sampai dengan
delivery of Goods/Services or after Contract 1 (satu) tahun setelah berakhirnya
ends and its warranty period (if any), under penyerahan Barang/Jasa atau setelah
Contract with Chevron and termination or berakhirnya Kontrak dan masa jaminannya
withdrawal of any member of consortium (jika ada) dalam Kontrak dengan Chevron dan
shall not in any way waive or limit liability of pemutusan atau keluarnya setiap anggota
such member and consortium toward konsorsium tidak akan dengan cara apapun
Chevron. meniadakan atau membatasi
tanggungjawab dari anggota yang keluar
tersebut dan Konsorsium terhadap Chevron.
Page 4 of 8
PC-CONS-001 REV.001
5. Governing Law And Resolution Of Disputes 5. Hukum Yang Berlaku Dan Penyelesaian
This Agreement, including the exhibits Perselisihan
hereto (if any) shall be governed by and Perjanjian ini, termasuk lampiran-
construed in accordance with the laws of the lampirannya (jika ada), harus diatur dan
Republic of Indonesia. Any dispute, ditafsirkan sesuai dengan peraturan
controversy or claim arising out of or relating perundang-undangan negara Republik
to this Agreement or the breach thereof, Indonesia. Setiap perselisihan, perbedaan
including the Exhibits hereto, which cannot atau tuntutan yang timbul atau
be settled amicably by the parties, shall be berhubungan dengan Perjanjian ini atau
settled by arbitration in Jakarta in pelanggarannya, termasuk lampiran-
accordance with the Indonesian National lampirannya, yang tidak dapat
Board of Arbitration Rules. diselesaikan secara damai oleh para pihak,
akan diselesaikan melalui arbitrasi di
The award made by the said arbitration Jakarta sesuai dengan Peraturan Badan
shall be final and binding. Arbitrasi Nasional Indonesia.
Putusan arbitrasi tersebut akan bersifat

final dan mengikat.
6. Miscellaneous 6. Lain-lain
6.1 If the Tender is awarded to this Consortium, 6.1 Apabila Konsorsium ini ditunjuk sebagai
then the Parties hereby agree that all pemenang Tender, Para Pihak sepakat bahwa
payment related to execution of the semua pembayaran terkait pelaksanaan
Contract shall be made Kontrak akan dilakukan melalui rekening pada
through the following account suatu Bank Umum Nasional dengan status
address with a National General Bank with BUMN/BUMD sebagai berikut:
BUMN/BUMD:
P
e
r
s
e
l
i
s
i
h
a
n
Page 5 of 8
PC-CONS-001 REV.001
Bank Name: [Insert Bank Name]

Nama Bank: [Sisipkan Nama Bank]
Address: [Insert Bank Street Address]
[Insert Bank Additional Address Alamat: [Sisipkan Alamat Bank Konsorsium]
Information] [Sisipkan Keterangan Tambahan Alamat
[Insert Bank City, State, Zip Code] Bank]
[Insert Bank Country] [Sisipkan Kota, Negara dan Kode Pos
Bank]
[Sisipkan Negara Bank]
Bank Code: [Insert Banking Code (Routing)]
Kode Bank: [Sisipkan Kode Routing Bank]
Account No.: [Insert Consortium's Account No.
assigned by Bank] No. Rekening: [Sisipkan No Rekening
Konsorsium yang diberikan
oleh Bank]
Account Holder Name: [Insert Name of
Account holder] Atas Nama: [Sisipkan Nama pemilik Rekening
Bank]
7.2 This Agreement is executed in Bahasa 7.2 Perjanjian ini dibuat dalam Bahasa
Indonesia and the English Language. If a Indonesia dan Bahasa Inggris. Jika terjadi
conflict exists between the English version pertentangan antara versi bahasa Inggris
and the version in the language of Indonesia, dengan versi bahasa Indonesia, versi bahasa
the version in the language of Indonesia Indonesia yang akan berlaku sejauh
prevails to the extent of the conflict. mengenai pertentangan tersebut
7.3 This Agreement constitutes the entire 7.3 Perjanjian ini mengganti keseluruhan
agreement between the Parties and perjanjian sebelumnya, termasuk dokumen,
supersedes and replaces all prior surat, telex dan perjanjian lisan antara
documents, letters, telex and oral kedua belah Pihak. Perjanjian ini tidak
statements or representations covering the diubah atau dimodifikasi kecuali dengan
subject matter. This Agreement may not be persetujuan tertulis oleh kedua belah pihak
changed or modified except in writing by atau wakil yang diberi kuasa untuk kedua
duly authorized representatives of each belah pihak, serta diinformasikan secara
party hereto, and must be informed to tertulis kepada Chevron.
Chevron in written.
The Parties have executed this Agreement in Para Pihak telah menandatangani Perjanjian ini
duplicate as evidenced by the following signatures oleh perwakilan para Pihak yang berwenang,
of authorized representatives of the Parties on the dalam rangkap dua sebagaimana tercantum di
date of the date first written above. bawah ini pada tanggal sebagaimana disebutkan
diatas.
Page 6 of 8
PC-CONS-001 REV.001
[PT/CV/Cooperative….] [PT/CV/Koperasi….]
Name: Name:
Title : Title :
Page 7 of 8
PC-CONS-001 REV.001
Page 8 of 8
CVX – Questionnaires: General and Compliance
Approved 30 January 2017

Revised 30 January 2017
Version 2
General Qualification Questionnaire
Failure to complete this questionnaire in its entirety may cause Chevron to discontinue the qualification process with Supplier. Filling out the questionnaire
in full does not obligate Chevron to include Supplier on any bid list or other sourcing event. Supplier must update the information contained in this
questionnaire and supply a copy of the updated information to Chevron, as changes occur.
Ketidaklengkapan pengisian kuesioner ini dapat menyebabkan Chevron memutuskan untuk tidak menindaklanjuti proses kualifikasi dengan para Supplier.
Pengisian kuesioner secara lengkap juga tidak mengharuskan Chevron untuk mengikutsertakan para Supplier dalam tender ataupun proses pengadaan
lainnya. Supplier harus memperbaharui informasi dalam kuesioner ini dan menyerahkan salinan dari informasi yang berubah kepada Chevron, apabila
terjadi perubaha.
Please respond to all questions and provide additional comments in the space provided where applicable.
Harap untuk mengisi semua pertanyaan dan membuat penjelasan tambahan apabila diperlukan pada tempat yang disediakan.
Supplier's responses will be treated as confidential and Chevron will use the responses for the purpose of qualifying Supplier to potentially perform
services or deliver goods, including the conduct of due diligence for legal compliance purposes. Information about individuals submitted by Supplier may
be transferred by Chevron to countries outside its country of origin (including to the United States and/or other countries which may not afford individuals
equivalent rights and protections with regard to their personal information as provided under the laws of the data’s country of origin) for processing by
Chevron affiliates, subcontractors, and agents related to Chevron’s review and use of the information for the above stated purposes. By providing such
information to Chevron, you represent that you are authorized to provide this information for its use by Chevron as described above. Chevron may verify
the validity of the information as it deems necessary and Supplier shall cooperate with Chevron in this regard.
Informasi para Supplier bersifat rahasia dan akan digunakan untuk kepentingan internal Chevron yang berkenaan dengan Kualifikasi Pengadaan Barang
dan Jasa, termasuk melakukan due diligance untuk tujuan kepatuhan hukum. Informasi tentang individu yang diserahkan Supplier dapat diserahkan ke
negara diluar negara asal (termasuk Amerika Serikat dan/atau negara lain yang mungkin tidak memberikan hak dan perlindungan setara antar individu
sehubungan dengan informasi pribadi mereka sebagaimana diatur dalam hukum dari negara asal data) untuk diproses oleh afiliasi Chevron,
subkontraktor, dan agen yang terkait dengan review Chevron dan menggunakan informasi untuk tujuan yang disebutkan di atas. Dengan memberikan
informasi tersebut kepada Chevron, Anda menyatakan bahwa Anda berwenang memberikan informasi ini untuk penggunaannya oleh Chevron seperti
dijelaskan di atas. Chevron dapat memverifikasi keabsahan informasi yang dianggap perlu dan Supplier harus bekerja sama dengan Chevron dalam hal
ini.
For any question regarding this questionnaire filling, kindly contact IBUTenderInfo@chevron.com.
Apabila ada pertanyaan, silahkan menghubungi email IBUTenderInfo@chevron.com.
1 SUPPLIER's BASIC INFORMATION

Full Legal Entity Name of Company or Individual that will be
Party to the particular contract, in some cases this is a local
affiliate. ("SUPPLIER")
a.
Nama Badan Hukum Perusahaan atau individu yang merupakan
pihak dalam Kontrak, dalam kasus tertentu merupakan
afiliasinya (selanjutnya disebut "SUPPLIER")
Local business address
b.
Alamat Perusahaan
Contact name (please attach copy of ID/passport)
c.
Nama yang dapat dihubungi (lampirkan salinan KTP/paspor)
Telephone number
d.
Nomor Telepon
Fax number
e.
Nomor Fax
E-mail address
f.
Alamat Email
Website
g.
Alamat website
Form of business (ex.,corporation, partnership, etc.)
h.
Bentuk perusahaan (contoh: PT, CV, Fimra, dll)
Place of registration
i.
Tempat Pendaftaran
Date of Formation/Incorporation
j.
Tanggal Pembentukan/Penggabungan Perusahaan
Years in Business
k.
Periode bisnis dalam tahun
List Supplier's previous names for the past 10 years
l.
Nama Perusahaan selama 10 tahun terakhir
Years as a Chevron supplier (provide details of scope of
service(s) or product(s), dates and location)
m. Periode sebagai Supplier Chevron dalam tahun (jelaskan secara
rinci lingkup kerja jasa atau barang, tanggal dan lokasi)
Name and account number of third party providing independent
verification of financial records (e.g., Experian, Moody's, S&P).
Please include copy of report.
n. Nama dan nomor akun dari pihak ketiga penyedia jasa verifikasi
catatan keuangan independen (e.g., Experian, Moody's, S&P).
Mohon sertakan salinan laporannya.
Principal financial institution to be used for payment processing
o. Lembaga keuangan utama yang digunakan untuk proses
pembayaran
Provide copies of Suppliers registration, licenses, and other
documents showing capacity to perform services or deliver
goods. If not provided, please explain.
p. Berikan salinan pendaftaran, surat ijin dan dokumen lain yang
menunjukkan kemampuan untuk melakukan jasa atau
menyerahkan barang. Apabila tidak ada, mohon jelaskan.
Compliance Supplier Qualification Questionnaire
1 BUSINESS INFORMATION
Has Supplier partnered with a local entity to fulfill local content or other
requirements necessary to do business in the country where the services will be
performed and/or where the goods will be used? If yes, please provide detailed
information, including the name and address of the entity. (This does not include
subSuppliers.)
a
Apakah Supplier bekerjasama dengan perusahaan lokal untuk memenuhi TKDN
atau persyaratan lain dikhususkan untuk melakukan pekerjaan pada negara
dimana pekerjaan akan dilakukan dan/atau dimana barang akan digunakan?
Apabila iya, berikan informasi rinci, termasuk nama dan alamat dari perusahaan
tersebut. (tidak berlaku untuk subSupplier)
Are there any known personal relationships between personnel of the Supplier or
its Affiliates and any Chevron personnel and/or their immediate family members?
If yes, please provide detailed information.
b
Apakah ada hubungan pribadi antara karyawan Supplier atau afilisiasinya dengan
karyawan Chevron dan/atau anggota keluargal dekat mereka? Apabila iya,
berikan informasi yang jelas.
MAJOR OWNERS AND MANAGEMENT of Supplier

"Major Owners" are defined as those entities or individuals who own or control 20% or more of the Supplier.
2 "Pemilik Utama" adalah pihak atau individu yang memiliki atau menguasai Supplier 20% atau lebih.
Shall more rows are required to list down the requested information, please attach additional pages as needed.
Jika tabel tidak mencukupi, silahkan melampirkan halaman tambahan sesuai kebutuhan
If Supplier is a publicly held entity (e.g. Public Company), please attach a copy of your most recent public filing or equivalent documentation showing Supplier's Major Owners complete with curriculum vitae
and ID card/passport. If Supplier is not a publicly held entity, please list below the Major Owners, their individual percentage ownership, and their place of registration.
Jika Supplier adalah entitas publik yang diselenggarakan (misalnya Perusahaan Publik), lampirkan salinan pengajuan publik terbaru atau dokumentasi setara menunjukkan Pemilik Utama Supplier lengkap
dengan salinan riwayat hidup, KTP/paspor. Jika Supplier bukan merupakan entitas publik yang diselenggarakan, silahkan lengkapi kolom dibawah untuk nama pemilik, persentase kepemilikan masing-
masing, dan tempat pendaftaran mereka.
Name Ownership Percentage
Place of Registration
Nama Persentase kepemilikan
a.
*If 20% or more owned by entity or company, please mention / breakdown the name of company's owner
*Apabila 20% atau lebih, pemiliknya adalah berbentuk suatu badan atau perusahaan, mohon disebutkan nama pemilik dari perusahaan tersebut
Are any of the Major Owners identified above known to be subject to sanctions imposed by the United States or the European Union? If so, please identify each such individual.
Apakah diantara Pemilik Utama diatas ada yang terkena sanksi oleh Amerika Serikat atau Uni Eropa? Apabila ada, mohon identikasi individual tersebut masing-masing
Name Position Held

Nama Jabatan
Please indicate below the names of all commissionner and directors of Supplier completed with curriculum vitae and ID card/passport.
Harap cantumkan nama-nama komisaris dan direktur dari Supplier lengkap dengan riwayat hidup dan KTP/paspor
Name Company Position
Nama Perusahaan Jabatan
b.
Please list the names and addresses of any other individual or entity if they will receive any portion of the compensation as a result of participating in any type of relationship, partnership or joint venture with
Supplier in the proposed contract.Please include the percentage of compensation to be received and the relationship with the Supplier.
Harap cantumkan nama-nama dan alamat pihak-pihak (orang atau badan) yang akan menerima pembagian keuntungan sebagai hasil dari kerjasama kontrak ini. Harap cantumkan persentase kompensasi
yang akan diterima dan hubungan dengan Supplier.
Name Affiliation with Percentage/Amount

Address Position/Title
c. Supplier of Compensation
Form_Compliance Questionnaire
RELATIONSHIPS WITH GOVERNMENTS AND PUBLIC INTERNATIONAL ORGANIZATIONS

"Official" as used in this questionnaire means any officer, employee, or other person acting in an official capacity for any government or any department, agency, or instrumentality of any government or
for a Public International Organization (an international organization formed by states, governments, or other public international organizations, whatever the form of organization or scope of competence).
This can include an individual or organization operating with the functional authority typical of a government officer or entity (e.g., traditional rulers or tribal or community leaders) or acting in a paid or
unpaid advisory role.
"Close Relatives" include immediate family members (e.g., mother, father, brother, sister, spouse, and children) as well as in-laws, maternal/paternal grandparents, first cousins, aunts and uncles.
"Prior Official(s)" as used in this questionnaire are former non-U.S. officials who exercised official authority in the immediate two years prior to this current transaction.
“Business Associates” of non-U.S. officials include but are not limited to financial or business partners of non-U.S. officials, individuals who jointly own/run a business with non-U.S. officials, and individuals
who act on behalf of non-U.S. officials. The key factor is how close the individual at issue is to the Non-U.S. Official. For example, if a benefit provided to the individual at issue could reasonably be imputed
3 to the Non-U.S. Official, then the individual should be considered a “Business Associate.”
"Official" yang digunakan dalam kuesioner ini adalah pejabat, karyawan, atau jabatan resmi lainya di dalam lembaga pemerintahan atau departemen, agen, atau instrumen pemerintahan atau untuk
Public International Organization (yang merupakan organisasi internasional yang dibentuk oleh negara, pemerintahan, atau organisasi internasional lainnya, apapun bentuk organisasinya dan lngkup
kompetensinya). Ini termasuk individual atau organisasi yang beroperasi dengan otoritas fungsional serupa dengan pejabat pemerintah atau entitas (e.g. partai politik, ketua komunitas masyarakat) atau
sebagai penasehat berbayar atau tidak berbayar.
"Close Relatives" termasuk anggota keluarga dekat (e.g. ibu, ayah, saudara laki-laki, saudara perempuan, suami/istri dan anak) termasuk mertua/ipar, kakek/nenek, sepupu pertama, bibi dan paman.
"Prior Official(s)" yang digunakan dalam kuesioner ini adalah mantan dari "Official" yang menjalankan jabatan pemerintahan dalam waktu dekat yaitu dua tahun sebelum transaksi ini.
“Business Associates” dari Pejabat "Official" termasuk tapi tidak terbatas pada partner keuangan atau partner bisnis dari "Official", individu yang menggabungkan diri dengan "Official" untuk menjalankan
bisnis dan individu yang bertindak atas nama "Official". Faktor pentingnya adalah seberapa dekat individu tersebut dengan "Official". Sebagai contoh, apabila ada keuntungan yang diterima individu
sebagai hasil keputusan dari "Official", maka individu tersebut dapat dianggap sebagai "Business Associates"
Are any of the persons identified in response to Question 2:

Apakah nama yang tercantum sebagai respons pertanyaan nomor 2:
Yes / No
Ya / Tidak
(i) Officials / Previously held Government Official position?
(i) Pejabat / Mantan Pejabat?
(ii) Relatives of Officials / Prior Officials?
a.
(ii) Berhubungan Keluarga dengan Pejabat / Mantan Pejabat?
(iii) Involved in any business relationship with any Official / Prior Official or family
member of an Official / Prior Official?
(iii) Terlibat dalam hubungan bisnis dengan Pejabat/Mantan Pejabat atau anggota
keluarga dari Pejabat / Mantan Pejabat?
If the answer to (i) is YES, please provide details

Bila jawaban (i) adalah YA, harap berikan rinciannya
Dates of Service
Name of Individual Who is an Official/Prior Official Position Held (current or past)
Nama Pejabat / Mantan Pejabat Jabatan Periode Jabatan
sekarang atau dulu
b.
If the answer to (ii) is YES, please provide details

Bila jawaban (ii) adalah YA, harap berikan rinciannya
Name of Major Owner and

Name of Official/Prior Official
Management identified in Q2 Relationship to Official/Prior Official
Nama Pejabat / Mantan
Nama Pemilik Utama dan Manajemen Hubungan dengan Pejabat / Mantan Pejabat
Pejabat
pada pertanyaan Q2
c.
If the answer to (iii) is YES, please provide details

Bila jawaban (iii) adalah YA, harap berikan rinciannya
Name of Major Owner and Title and Government Affiliation

Name of Official/Prior Official
Management identified in Q2 Jabatan dan Afiliasi Pemerintah
Nama Pejabat / Mantan
Nama Pemilik Utama dan Manajemen
Pejabat
pada pertanyaan Q2
d.
4 LEGAL/ENFORCEMENT ACTIONS
Has Supplier or its Affiliates been formally charged by, or entered into a settlement
agreement with, a government agency for non-compliance with any governmental
rule or regulation in the past 5 years? If yes, please provide relevant information.
a. Apakah Supplier atau afiliasinya pernah dikenakan tuntutan formal, atau
menandatangani perjanjian penyelesaian dengan sebuah lembaga pemerintah
untuk ketidakpatuhan terhadap peraturan pemerintah atau peraturan apapun
dalam 5 tahun terakhir? Jika ya, tolong berikan informasi yang relevan.
5 ADDITIONAL INFORMATION
Is there any other information that Supplier wishes to disclose about itself that may
be relevant to Company? If yes, please explain.
a.
Apakah ada informasi lain yang ingin Supplier berikan yang relevan untuk
Chevron? Apabila ada, mohon jelaskan.
The undersigned authorized representative of Supplier warrants and represents that based on currently available information, no person holding an ownership or controlling interest in the Supplier is subject to
sanctions imposed by the United States or the European Union either individually or as a national of a sanctioned country.
Pejabat Berwenang Supplier yang bertanda tangan di bawah ini menjamin dan menyatakan bahwa berdasarkan informasi yang ada saat ini, tidak ada orang yang memegang kepemilikan atau orang yang
mengendalikan kepentingan Supplier yang dikenakan sanksi yang diberlakukan oleh Amerika Serikat atau Uni Eropa baik secara individu atau sebagai warga negara dari negara yang dikenai sanksi
Signature
Name
Title
Company
Date
SKK Migas-IBU_CHESMQualificationQuestionnaire
SKK Migas - IBU CHESM Qualification Questionnaire

Kuesioner Kualifikasi SKK Migas – IBU CHESM
Tender No.
Nomor Tender
Tender Title
Judul Tender
Version 3.0 Approved 15 Nov 2017 1

Printed 14 June 2018. Uncontrolled when printed.
Kuisioner Kualifikasi CHESM.docx
General Information (Informasi Umum)
Contractor Company Name

Nama Perusahaan Kontraktor
Contractor Address
Alamat Perusahaan Kontraktor
Contractor was founded (date)

Tanggal berdiri Perusahaan Please provide legal evidence (i.e. notary letter) / Lampirkan bukti legal (akte pendirian dari notaris)
Kontraktor
Service Provided
Bidang Jasa
Chevron Department Sponsor

Departemen Pengguna di Chevron
Number of Employees Supporting

Chevron Operations
Jumlah Pekerja yang saat ini
bekerja di Chevron

Contractor Key Personnel Company Director/Manager:

Pekerja Utama Direktur/ManajerPerusahaan
Phone: Fax: Email:
Site Supervisor:
Penyelia di Lapangan
Phone: Fax: Email:
HES Representative:
Perwakilan K3LL (Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan)
Phone: Fax: Email:
Contractor Management Representative:

Perwakilan Manajemen Perusahaan
Phone: Fax: Email:
Date of last inspection/audit by a

Chevron representative
Tanggal terakhir dilakukan inspeksi/
audit atau penilaian oleh Chevron

This questionnaire is completed by Name / Nama : Position / Jabatan :

Kuesioner ini dilengkapi oleh I acknowledge that our company representative(s) has attended IBU CHESM Coaching
session to help to understand in completing this questionnaire. / Saya menyatakan bahwa wakil
perusahaan kami telah mengikuti sesi IBU CHESM Coaching untuk membantu untuk mengerti
dalam melengkapi daftar pertanyaan ini.
I acknowledge that our company representative(s) has not attended IBU CHESM Coaching
session offerred by Chevron to help to understand in completing this questionnaire. / Saya
menyatakan bahwa wakil perusahaan kami belum mengikuti sesi IBU CHESM Coaching untuk
membantu untuk mengerti dalam melengkapi daftar pertanyaan ini.
Signature / Tanda Tangan:
Note / Keterangan :
IBU CHESM Coaching schedule available on Chevron Tender Admin announcement board.
Registration addressed to IBUCHESMCoaching@chevron.com with email subject the coaching
location (SMO/KLO/JKO), date of coaching, and company, i.e., SMO_Aug25_2016_ABCD,PT.
Jadwal IBU CHESM Coaching dapat dilihat pada papan pengumuman Chevron Tender Admin.
Pendaftaran ditujukan pada IBUCHESMCoaching@chevron.com dengan subyek email lokasi
coaching, tanggal coaching, dan nama perusahaan, mis: SMO_Aug25_2016_ABCD,PT.
Approved by Company Director/Manager:

Disahkan oleh Direktur/Manajer Perusahaan
Signature:

Date Submission:
Tanggal Penyerahan:
Chevron will not review this document and will not invite the contractor for next processes if this document is not signed by Company
Director/Manager.
Dokumen tidak akan diperiksa dan Kontraktor tidak akan diundang untuk mengikuti proses selanjutnya jika dokumen ini tidak
ditandatangani oleh Direktur/ManajerPerusahaan
Note:
By signing this form Contractor acknowledges that Chevron has the right to conduct verification of the submitted data and documents in
the Contractor’s office and premises / Dengan menandatangani formulir ini maka Kontraktor mengizinkan Chevron melakukan verifikasi
data dan dokumen yang diberikan.
Please provide resume or work experience (curriculum vitae) for key leadership positions to include site supervisor, project manager, HES
representative, and contractor management representative / Lampirkan riwayat hidup (pengalaman kerja) dari para pekerja utama
termasuk Penyelia di Lapangan, Manajer Proyek, dan Perwakilan K3LL dan Perwakilan Manajement Perusahaan.

1. Leadership and Commitment/ Kepemimpinan dan Komitmen
Key Elements Yes No N/A Comments
1.1. Commitment to HSE Through Leadership / Komitmen K3LL Melalui Kepemimpinan
a. How does senior managers personally involved

in HSE management?
Bagaimana para senior manajer terlibat secara
pribadi dalam manajemen K3LL, sebagai contoh
dalam menetapkan sasaran dan
pengawasannya?
b. Give the evidence of commitment at all levels of

the organization.
Berikan bukti komitmen pada semua tingkat
organisasi.
c. How do you promote positive culture towards

HSE matters?
Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang
positif terhadap masalah-masalah K3LL?

2. Policy and Strategic Objectives / Kebijakan dan Sasaran K3LL
2.1 HSE Policy Documents / Dokumen Kebijakan K3LL
a. Does your company have an HSE policy

document? If the answer is “Yes” please attach a
Please provide copy of program and implementation evidence /
copy.
Lampirkan salinan program & bukti pelaksanaannya.
Apakah perusahaan Anda mempunyai dokumen
kebijakan K3LL, dalam Bahasa yang dipahami
oleh karyawan? Jika “Ya”, lampirkan.
b. Who has overall and final responsibility for HSE

in your organization?
Siapa yang memikul tanggung jawab
keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL
dalam organisasi anda?
c. Who is the most senior person in the

organization responsible for this policy being
carried out at the premises and on site where his
employees are working? Provide name, title and
experience.
Siapa orang yang paling senior dalam organisasi
yang bertanggung jawab terhadap kebijakan
yang sedang dijalankan pada daerah
kewenangan dan lokasi dimana karyawannya
bekerja? Sebutkan nama dan jabatannya.

d. Itemize the methods by which you have drawn

your policy statement to the attention of all your
employees!
Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda
gunakan agar karyawan mengerti dan patuh
terhadap pernyataan kebijakan K3LL!
e. What are your arrangements for advising

employees of changes in the policy?
Pengaturan apa yang Anda punyai untuk
memberitahu karyawan mengenai perubahan
kebijakan?
2.2 Availability of Policy Statements to Employees / Sasaran Strategis K3LL Berkala (tahunan)
a. Does your company have strategic HSE

objectives? If the answer is “Yes” please attach Please explain & provide evidence / Jelaskan dan lampirkan buktinya.
a copy.
Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran
strategis K3LL? Jika “Ya”, lampirkan buktinya.

b. Itemize the methods by which you have

communicated your strategic HSE objectives to
the attention of all your employees!
Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda
gunakan agar karyawan mengerti tentang
sasaran strategis K3LL!
3. Organization, Responsibilities, Resources, Standards and Documentation / Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya,
Standar dan Dokumentasi
3.1 Organization Structure for HSE Management / Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL
a. How is your company structured to manage and

communicate HSE effectively?
Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat
untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL
secara efektif?

b. Do HSE meetings promote HSE awareness?

Apakah pertemuan-pertemuan K3LL
mempromosikan pemahaman K3LL?
c. Do client and contractor meet regularly to

discuss and follow up any interface situations?
Apakah klien dan kontraktor bertemu secara
regular untuk mendiskusikan dan
menindaklanjuti situasi ‘interface’?
d. What provision does your company make for

HSE communication meetings? Provide
organization structure.
Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda
untuk rapat-rapat komunikasi K3LL? Lampirkan
struktur organisasi.
3.2 Competence and Training of managers, supervisors, senior site staff, HSE advisors / Pelatihan K3LL untuk Para Manajer, Penyelia, dan
Pemegang Jabatan Penting K3LL

a. Have the managers and supervisors at all levels

who will plan, monitor, oversee and carry out the
work received formal HSE training in their
responsibilities with respect to conducting work
to HSE requirements?
Apakah para manajer dan penyelia di semua
tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan
sudah menerima pelatihan formal K3LL sesuai
tanggung jawab mereka dalam kaitannya
dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
persyaratan-persyaratan K3LL?
b. If “Yes” please give details. Where the training is

given in-house please describe the content and
duration of courses. Include refreshing training
for Managers and Supervisors. Provide training
matrix.
Jika jawaban “Ya”, berikan rincian. Bila pelatihan
diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya
kursus. Termasuk pelatihan penyegaran bagi
manajer dan pengawas yang lama. Berikan
contoh matriks pelatihan.

c. How have you identified areas of your company's

operations where specialized training is required,
for example training related to health hazard
such as radiation asbestos and chemicals?
Bagaimana Anda mengidentifikasi area-area
operasi perusahaan Anda yang membutuhkan
pelatihan khusus, contoh pelatihan yang
berkaitan dengan bahaya kesehatan seperti
radiasi, asbes dan bahan-bahan kimia?
d. What specialist HSE resources does your

organization have available?
Sumberdaya spesialis K3LL apa saja yang
dimiliki oleh organisasi Anda?
e. How does your company provide HSE

specialized training for HSE staff?
Bagaimana perusahaan Anda menyediakan
pelatihan kekhususan kepada staf K3LL?
3.3 General HSE Training / Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait)

a. What arrangements does your company have to

ensure new employees have knowledge of
basic industrial HSE, and to keep this
knowledge up to date? If training is provided in-
house please give details of content.
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan
Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru
mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar
dalam indusri, dan untuk menjaga agar
pengetahuan tersebut selalu up-to-date?
Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian
materi pelatihan.
b. What arrangements does your company have to

ensure new employees, include sub-contractor
also has knowledge of your HSE policies and
practices? If training is provided in-house
please give details of content.
Anda untuk memastikan bahwa karyawan
termasuk subkontraktor, juga memahami
kebijakan, tata cara, dan persyaratan K3LL
Anda? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan
rincian materi pelatihan.

c. What arrangements does your company have to

ensure new employees include sub-contractor
have been instructed and have received
information on any specific hazards arising out
of the nature of the activities? If training is
provided in-house please give details of
content.
Anda untuk memastikan bahwa karyawan
termasuk sub-kontraktor yang baru telah diberi
instruksi dan menerima informasi mengenai
spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan? Jika
pelatihan dilakukan in-house berikan rincian
materi pelatihan.

3.4 Competence Assurance / Pemenuhan Kompetensi K3LL
a. Does your organization have a competence

system in place?
If “Yes”, please describe the scope and content
of your competence system.
Apakah organisasi anda memiliki sistem

kompetensi?
Jika “Ya” , jelaskan ruang lingkup dan konten
dari sistem kompetensi tersebut.
b. What arrangements does your company have to

ensure HSE knowledge of existing staff is up to
date? (If training is provided in-house please
give details of content.)
Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan
K3LL karyawan yang sekarang selalu up to date?
Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian
materi pelatihan.
3.5 Contractor Management Process / Pengelolaan K3LL Kontraktor (mitra kerja)

Does your company use sub-contractors?

Apakah Perusahaan Anda menggunakan sub-
kontraktor? (Yes or No)
If "yes", Does your previous three years of HES
performance data include Sub-Contractor data?
Jika "Ya", Apakah Kinerja K3LL Anda dalam tiga
tahun terakhir mencakup kinerja Sub-Kontraktor?
Please state on which year you include them?
Di tahun berapa saja data kinerja Sub-Kontraktor
tersebut dimasukkan ke kinerja Perusahaan?
a. Does your company have a contractor

management process or system? If “Yes”,
provide an outline of the process.
Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem
atau proses pengelolaan kontraktor? Jika “Ya”,
berikan penjelasan dari proses atau sistem
tersebut.

b. How do you assess contractors, HSE

competence or HSE performance?
Bagaimana Anda menilai kontraktor,
kompetensi K3LL atau kinerja K3LL?
c. Where do you define the company standards

you require your contractors to meet?
Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda
tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?
d. How do you measure these standards are met

and verified? Mention your current main Sub-
contractor names, if any.
Bagaimana Anda memastikan standar- standar

dibawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?
Sebutkan nama-nama Sub-kontraktor utama,
pada saat ini, kalau ada.

3.6 HSE Standards and Regulation / Standar dan Pengaturan K3LL
a. How do you identify new industry or regulatory

standards that may be applicable to your
activities?
Bagaimana Anda mengetahui standar-standar
Industri dan peraturan baru K3LL yang mugkin
berlaku bagi aktivitas Anda?
b. Is there an overall structure for producing,

updating and disseminating standards?
Adakah struktur menyeluruh utnuk membuat,
memperbarui dan menyebarkan standar K3LL?
c. Are your company standards aligned with OGP/

industry guidelines or recommended practices?
Explain!
Apakah anda memiliki Standar K3LL? Apakah
standar Perusahaan Anda sesuai dengan
OGP/pedoman industry atau praktek-praktek
yang direkomendasikan? Jelaskan!

4. Risk Management/ Manajemen Risiko
4.1 Risk Assessment and Control / Penilaian dan Pengendalian Resiko
How does your company identify hazards, assess

risk, control and mitigation consequences, to a level
as low as reasonably practicable?
Bagaimana Perusahaan Anda mengidentifikasi
bahaya, menilai risiko, mengendalikan dan
memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima
secara praktis (ALARP – as low as reasonably
practicable)?
4.2 Health Hazards / Bahaya Terhadap Kesehatan Kerja
a. Do you have specific policies and programs on

specific health hazards e.g. substance abuse,
blood borne pathogens, malaria pandemic
diseases, etc.?
Apakah Anda memiliki kebijakan khusus dan
program mengenai bahaya-bahaya kesehatan
yang spesifik seperti penyalahgunaan obat-
obatan, penyakit menular melalui darah (blood
borne pathogens), malaria dan lain-lain?

b. What types of health hazards (chemicals,

vibration, noise, radiation, etc.) are associated
with the scope of your service? Explain how
occupational health hazards are identified,
assessed and controlled?
Bahaya-bahaya kesehatan apa saja (kimia,
getaran, kebisingan, radiasi, dll.) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
Jelaskan bagaimana bahaya-bahaya kesehatan
kerja diidentifikasi, dinilai dan dikendalikan?
c. What systems are in place to control these

hazards and monitor the effectiveness of these
controls? Is worker's regular exposure
monitoring part of these systems?
Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk
mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?
Apakah pemantauan pajanan pekerja dilakukan
secara regular merupakan bagian dari sistem
tersebut?

4.3 Safety Hazards / Bahaya Terhadap Keselamatan Kerja
a. What types of safety hazards (mechanical

guarding, work at height, lifting and hoisting,
confined space entry, explosive atmospheres,
etc.) are associated with the scope of your
services?
Bahaya-bahaya keselamatan apa saja
(mechanical guarding, bekerja di ketinggian,
pengangkatan dan tekel, masuk ruang terbatas,
atmosfir eksplosif, dll) yang berkaitan dengan
ruang lingkup pekerjaan Anda?
b. What systems are in place to control these

controls?

4.4 Logistics Hazards / Bahaya Kegiatan Logistik
a. What types of logistic hazards (land transport,

air transport, marine transport, materials
handling etc.) are associated with the scope of
your services?
Bahaya-bahaya apa saja (transportasi darat,
udara, laut, penanganan bahan/material, dll)
yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan
Anda?

controls?

4.5 Environmental Hazards / Bahaya Terhadap Lingkungan
a. What types of environmental hazards (chemical

spill, atmospheric emissions, waste disposal,
services?
Bahaya-bahaya lingkungan apa saja
(ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi udara,
pembuangan limbah, dll) yang berkaitan dengan

controls?
mengendalikan bahaya- bahaya tersebut dan

4.6 Security Hazards / Bahaya Terhadap Keamanan
a. What types of security hazards (terrorism,

hostage taking, robbery, hostile local population
services?
Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme,
penculikan, perampokan, perselisihan dengan
masyarakat lokal, dll.) yang berkaitan dengan

controls?

4.7 Social Responsibility Hazards / Bahaya Terhadap Aspek Sosial
a. What types of social hazards are associated

with the scope of your service?
Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?

controls?

4.8 Personal Protective Equipment / Alat Pelindung Diri
a. What arrangements does your company have

to procure and giving protective equipment and
uniform/cover all, either standard or required for
special activities?
Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan
Anda untuk pengadaan dan pemberian
pelindung diri dan pakaian kerja, baik yang
standar maupun yang diperlukan untuk
kegiatan-kegiatan khusus?
b. Does your company provide suitable Personal

Protective Equipment (PPE) for your
employees? Describe PPE list related the
scope of work?
Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri
(APD) yang sesuai untuk karyawan Anda?
Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini?

c. Does your company deliver training how to

using PPE? Describe training materials and
follow up.
Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai
cara menggunakan APD? Jelaskan materi
pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.
d. Does your company have program to ensure

PPE is used and maintained?
Apakah Anda mempunyai program untuk
memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga?

5. Planning and Procedures/ Perencanaan dan Prosedur
5.1 HSE Operations Manuals / Manual Operasi K3LL (Panduan Operasi K3LL)
a. Do you have a company HSE-MS manual (or

Operations Manual with relevant sections on
HSE) which describes in detail your company
approved HSE working practices relating to your
work activities? If the answer is ”Yes” please
attach a copy of supporting documentation
Apakah Anda mempunyai manual K3LL
perusahaan atau manual Operasi yang sesuai
dengan aturan-aturan K3LL yang dijelaskan
secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan
keselamatan yang disahkan oleh perusahaan
seperti yang menyangkut perancah
(scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat,
bejana tekan atau penggalian? Jika jawabannya
“Ya”, lampirkan salinan dari dokumen
pendukung.

b. How do you ensure that the working practices

and procedures used by your employees on-site
are consistently in accordance with your HSE
policy objectives and arrangements?
Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja
dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di
lapangan konsisten dengan tujuan dan
pengaturan kebijakan K3LL Anda?

5.2 Infrastructure and Equipment Integrity / Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan
How do you ensure that infrastructure, plant, and

equipment used (in your area, client’s location, or
any other location) are certified, registered,
controlled, and maintained properly and are in good
condition?
Bagaimana Anda memastikan bahwa infrastruktur,
stasiun produksi (plant) dan peralatan yang
digunakan (di wilayah kerja Anda, lokasi klien atau
pada lokasi lain) telah disertifikasi, didaftarkan,
dikendalikan, dan dipelihara dengan benar dan
dalam kondisi kerja yang baik?
5.3 Management of Change / Manajemen Perubahan
How do you manage changes and assess

associated risk e.g. personnel, equipment,
processes, documentation?
Bagaimana Anda mengelola perubahan dan menilai
risiko terkait seperti personil, peralatan, proses,
dokumentasi?

5.4 Emergency Planning and Response / Rencana Tanggap Darurat

for emergency planning and response?
Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan
Anda untuk rencana tanggap darurat?
b. Which emergency situations are included?

Situasi darurat apa saja yang tercakup?

6. HSE Implementation and Performance Monitoring / Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
6.1 HSE-MS Implementation and Active Performance Monitoring of Work Activities / Implementasi Sistem Manajemen K3LL dan
Pemantauan Kinerja Secara Aktif

for monitoring the implementation of your HSE
Performance?
Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan
Anda untuk pengawasan dan pemantauan
kinerja K3LL?
b. How does your company assure the

implementation of work procedures within your
work-site operations e.g. compliance with
procedures, toolbox talks, safety meetings,
supervision, job observations?
Bagaimana perusahaan Anda memastikan
implementasi dari prosedur-prosedur kerja di
lokasi kerja, misalnya kepatuhan terhadap
prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL,
pengawasan, observasi pekerjaan?

c. How do you monitor employee HSE

performance e.g. hazards identification systems,
HSE participations?
Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL
karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya,
partisipasi K3LL?
d. What active HSE monitoring is performed (i.e.

where no incident has occurred)?
Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan
(misalnya pada saat tidak terjadi insiden)?
e. How do you report and correct the identified

deficiencies?
Bagaimana Anda melaporkan dan memperbaiki
kelemahan-kelemahan yang teridentifikasi?

f. How do you communicate the result of active

performance monitoring to relevant personnel?
Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-
hasil dari pemantauan kinerja aktif kepada
personel yang relevan?
6.2 HSE Performance Indicator / Indikator Kinerja K3LL
a. Please provide following work-related statistics

for each year for the last five years (include
current year):
Berikan catatan mengenai insiden statistik terkait
dengan pekerjaan untuk tiap tahun dalam 5 tahun
terakhir (termasuk tahun sekarang):
- Number of fatalities / Jumlah kasus kematian
- Number of Days Away from Work (DAFW) Case /

Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja
- Number of Days Lost due to DAFW case(s)/

Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan

- Number of Restricted Work Day Cases/ Jumlah

kasus kecelakaan Restricted Work Day
- Number of Medical Treatment Cases/ Jumlah

kasus penanganan medis
- Number of first aid cases/ Jumlah kasus P3K
- Number of nearmiss events/ Jumlah kejadian

nyaris celaka
- Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked)
- Lost Time Injury Frequency (per million hours

worked)
- Total Recordable Incident Rate (per million hours

worked)/
- Number of operational motor vehicle incident /

Jumlah kecelakaan kendaraan bermotor
operasional
- Total number of employee hours worked / Jumlah

jam kerja pegawai

- Total number of operational vehicle kilometer

driven / Jumlah kilometer kendaraan operasional
- Other HSE performance indicators / Indikator

kinerja K3LL lain spesifik sesuai dengan kegiatan:
Note: provide your company definition of above

metrics in separate sheet.
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai
istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.

b. If applicable, please provide work-related HES

Statistic Information while working within
Chevron facilities or Chevron geographical
region (previous three years of data include
current year)
Jika berlaku, berikan informasi Statistik K3LL
yang berhubungan dengan pekerjaan ketika
bekerja dalam fasilitas Chevron atau wilayah
geografi Chevron (data 3 tahun terakhir termasuk
tahun ini):
- Total number of employee hours worked /
Jumlah jam kerja pegawai.
- Total kilometer operational driven / Jumlah
kilometer kendaraan yang dipakai untuk
operasional.
- Number of work-related fatalities / Jumlah
kematian karena kecelakaan kerja.
- Number of injuries resulting in days away from
work / Jumlah cedera yang mengakibatkan
kehilangan hari kerja.
- Number of recordable injuries / Jumlah cedera
yang tercatat. (Fatality, DAFW, RWAC, MTC)
- Number of motor vehicle incident / Jumlah
kecelakaan kendaraan bermotor.

6.3 HSE Performance Monitoring / Pemantauan Kinerja K3LL
a. How is health performance monitored and

recorded?
Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan
dicatat?
b. How is environmental performance monitored

and recorded?
Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan
dicatat?
c. How is safety performance monitored and

recorded?
Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan
dicatat?
d. How and what type of incidents and near miss

that are reported?
Bagaimana dan insiden serta near miss apa saja
yang dilaporkan?

e. How often is HSE performance reviewed? By

Whom?
Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh
siapa?
f. How is security performance monitored and

reported?
Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan
dilaporkan?
g. Do you record vehicle incidents?

Apakah Anda mencatat insiden kendaraan?
6.4 HSE Incident Investigation and Follow-up / Investigasi dan Tindak Lanjut Insiden K3LL
a. What types of HSE incident are investigated?

Insiden K3LL apa saja yang diinvestigasi?

b. What process is used to investigate HSE

incidents?
Proses apa yang digunakan untuk
menginvestigasi insiden K3LL?
c. Who conducts HSE incident investigations?

Siapa yang melakukan investigasi insiden
K3LL?
d. How are findings of an incident investigation

followed up to ensure effective prevention of
recurrence?
Bagaimana temuan-temuan dari investigasi
insiden ditindaklanjuti untuk memastikan
pencegahan yang efektif agar insiden yang
serupa tidak terulang kembali?
e. How is incident learning communicated to all

relevant personnel?
Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu
insiden dikomunikasikan kepada semua
personel yang relevan?

6.5 Statutory Notifiable Incidents and Non-Compliance Notice / Insiden yang Harus Dilaporkan Sesuai Undang-Undang dan Catatan
Ketidakpatuhan
Has your company suffered any statutory notifiable

incidents in the last five years (safety, occupational
health and environmental)? Answer with details
including dates, country and location, summary of
incident and follow up preventive measures taken.
Pernahkah perusahaan Anda mengalami
keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan
dalam hal insiden/ kejadian berbahaya yang bersifat
hukum oleh badan nasional yang relevan, badan
yang berwenang dalam K3LL, atau otoritas
penegak hukum lainnya atau diperkarakan dibawah
undang-undang K3LL selama lima tahun terakhir
ini? Mohon jelaskan dengan informasi tanggal,
negara, dan lokasi, serta rangkuman dari kejadian
dan tindak lanjut yang telah dilakukan.

7. HSE Auditing and Management Review / Audit K3LL dan Tinjauan Manajemen terhadap SM-K3LL
7.1 Auditing / Audit
a. Do you have a written policy on HSE auditing?

If “Yes”, please attach a copy.
Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis
mengenai audit K3LL? Jika “Ya”, lampirkan.
b. Who is involved in conducting HSE audits?

How is audit team members selected to have
specific expertise and be independent from the
activities being audited? What are the
qualifications required for auditors?
Siapa yang terlibat dalam melakukan audit
K3LL? Bagaimana anggota tim audit dipilih agar
memiliki keahlian khusus dan indipenden dari
aktifitas-aktifitas yang di audit? Apa kualifikasi
yang dipersyaratkan untuk menjadi auditor?

c. How does your company schedule HSE audit

and what scope of auditing is covered? E.g.
internal, regulatory compliance, supplier/
contractor, HSE management system
implementation.
Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan
audit K3LL dan apa saja ruang lingkup audit?
Misalnya internal, kepatuhan peraturan,
supplier/kontraktor, implementasi sistem
manajemen K3LL.
d. How does management follow up on audit

findings and ensure effective close out of
action items?
Bagaimana manajemen menindaklanjuti
temuan-temuan audit dan memastikan
efektifitas tindak lanjut temuan tersebut?
7.2 Management Review and Follow Up / Tinjauan Manajemen dan Tindak Lanjut

a. Do you have a written procedure for

management review of the HSE-MS? If “Yes”,
pelase attach a copy.
Apakah Anda memiliki prosedur tertulis
mengenai tinjauan manajemen Sistem
Manajemen (SM)-K3LL? Jika “Ya”, lampirkan
dokumennya.
b. How often are HSE-MS reviews conducted and

who is involved in the process?
Seberapa sering tinjauan SM-K3LL dilakukan
dan siapa yang terlibat dalam proses tersebut?
c. How are identified actions and improvement

efforts recorded and tracked to effective
completion?
Bagaimana rencana pengendalian diidentifikasi
dan upaya-upaya perbaikan dicatat dan
ditelusuri agar dapat berjalan efektif?

8. HSE Management - Additional Features / Manajemen K3LL - Pencapaian Lainnya
8.1 Certification of HSE-MS / Sertifikasi SM- K3LL
Please provide information on any certification

which you have received from certification bodies.
Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah
Anda terima dari badan sertifikasi.
8.2 Membership of Associations / Keanggotaan Asosiasi
Please describe your company participation in any

relevant industrial, trade, and governmental
organization?
Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda
pada organisasi-organisasi industri yang relevan,
perdagangan dan pemerintahan?
8.3 Additional features of your HSE management / Fitur tambahan terhadap manajemen K3LL perusahaan Anda (Ciri-ciri
tambahan sistem manajemen K3LL)

8. HSE Management - Additional Features / Manajemen K3LL - Pencapaian Lainnya
Does your company have any other HSE features

or arrangements not described elsewhere in your
response to the questionnaire?
Apakah organisasi Anda (global, regional atau
lokal) mempunyai ciri-ciri atau kekhususan lain
yang belum dijelaskan pada kuisioner ini?
9. Company Specific Information / Informasi Spesifik Perusahaan
Company could ask any required specific

information to evaluate business partner.
Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa
saja yang diperlukan untuk mengevaluasi mitra
kerja.
9.1 Others HES Program Information / Informasi Program K3LL lainnya

a. Do you have or provide for your employees

Medical Insurance? Please explain and provide
evidence.
Apakah perusahaan Anda mempunyai atau
menyediakan Asuransi Kesehatan kepada
pekerja? Jelaskan dan lampirkan buktinya
b. Do you have a process to provide medical

treatment for your employees
Apakah perusahaan Anda mempunyai proses
untuk memberikan perawatan medis bagi
pekerja?
c. Does your company have a documented

employee Fitness for Duty program?
(physical/medical suitability for job)
Apakah perusahaan Anda memiliki Program

Kelaikan untuk Bekerja yang terdokumentasi?
(kelaikan fisik/medis)

d. Do you conduct medical exams for employees

for pre-placement job capability
Apakah perusahaan Anda melakukan

pemeriksaan kesehatan untuk para pekerja
sebelum ditempatkan pada pekerjaan yang
sesuai?
e. Does your company conduct medical exams for

employees for return to work after work-related
illness or injury?
Apakah perusahaan Anda melakukan

pemeriksaan kesehatan untuk pekerja yang
kembali kerja setelah mengalami masalah
kesehatan atau kecelakaan yang berhubungan
dengan pekerjaan?
f. Does your company have a process to provide

emergency medical treatment for your
employees if they become injured or ill on the
job?
Apakah perusahaan Anda memiliki suatu
proses tanggap darurat untuk penanganan
kasus medis untuk pegawai Anda jika terjadi
masalah kesehatan atau kecelakaan ketika
bekerja?

g. Does your company have qualified personnel

for injury case management?
Apakah perusahaan Anda memiliki personil
yang memiliki kualifikasi dalam
penanganan/manajemen kasus cedera?
h. Do your employees have the authority to stop

work for safety reasons
Apakah pekerja Anda diberi kewenangan untuk
menghentikan pekerjaan dengan alasan
keselamatan? Please explain and provide
evidence
Jelaskan dan lampirkan bukti pelaksanaannya
i. Do you have a Behavior-Based Safety (BBS)

process in place?
Apakah perusahaan Anda mempunyai proses
“Perilaku Berbasis Keselamatan” yang sudah
dijalankan?
j. Do your written safety procedures include a

Permit to Work System?
Apakah dokumen prosedur keselamatan Anda
mencakup sistem Izin Bekerja?


FORM KUALIFIKASI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM KUALIFIKASI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PC-PREQ-003 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

REV. NOV 2017

No. Tender : ………………………………………………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Konsorsium dengan struktur dan keanggotaan sebagai berikut:

Pabrikan yang berlokasi di Indonesia

2. PT X memiliki kualifikasi yang sesuai dengan persyaratan Tender, antara lain:

3. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ..............................

15. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

15.1.2 Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan

15.1.3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha

15.1.4.2 Direksi/Pengurus Badan Usaha

15.2 Data Keuangan

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

15.2.3 Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

CONSORTIUM AGREEMENT PERJANJIAN KONSORSIUM

Instruction to Bidder Candidate / Instruksi kepada Calon Peserta:

No.: [Consortium agreement number]

NOW THEREFORE, in consideration of the mutual OLEH KARENANYA, dengan mempertimbang-kan

a. The Leadfirm: a. Pemuka Konsorsium:

b. [Insert nickname of Consortium’s Member, b. [Sebutkan nama singkat Anggota

3. Tanggung Jawab Renteng 3. Jointly and Severaly Liability

Notwithstanding to the allocation of work, Terlepas dari pembagian tanggungjawab

4. Consortium Agreement Validity 4. Masa Berlaku Perjanjian Konsorsium

Putusan arbitrasi tersebut akan bersifat

Bank Name: [Insert Bank Name]

Approved 30 January 2017

1 SUPPLIER's BASIC INFORMATION

MAJOR OWNERS AND MANAGEMENT of Supplier

Name Position Held

Name Affiliation with Percentage/Amount

RELATIONSHIPS WITH GOVERNMENTS AND PUBLIC INTERNATIONAL ORGANIZATIONS

Are any of the persons identified in response to Question 2:

If the answer to (i) is YES, please provide details

If the answer to (ii) is YES, please provide details

Name of Major Owner and

If the answer to (iii) is YES, please provide details

Name of Major Owner and Title and Government Affiliation

SKK Migas - IBU CHESM Qualification Questionnaire

Version 3.0 Approved 15 Nov 2017 1

General Information (Informasi Umum)

Contractor Company Name

Contractor was founded (date)

Chevron Department Sponsor

Number of Employees Supporting

Version 3.0 Approved 15 Nov 2017 2

General Information (Informasi Umum)

Contractor Key Personnel Company Director/Manager:

Contractor Management Representative:

Date of last inspection/audit by a

Version 3.0 Approved 15 Nov 2017 3

General Information (Informasi Umum)

This questionnaire is completed by Name / Nama : Position / Jabatan :

Approved by Company Director/Manager:

Version 3.0 Approved 15 Nov 2017 4

General Information (Informasi Umum)

Version 3.0 Approved 15 Nov 2017 5

1. Leadership and Commitment/ Kepemimpinan dan Komitmen

Key Elements Yes No N/A Comments

1.1. Commitment to HSE Through Leadership / Komitmen K3LL Melalui Kepemimpinan