FORM KRITERIA PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN SHE

Perusahaan :

NILAI
NO KRITERIA Dept
1 0.5 0

4.2 KEBIJAKAN SHE All Dept

1 Ada kebijakan dibidang K3L yang telah disyahkan oleh Pimpinan Tertinggi
2 Proses penyusunan kebijakan dilakukan bersama dengan perwakilan tenaga kerja
3 Berisi komitmen dan tekad yang jelas untuk melakukan perbaikan secara kontinyu
4 Berisi komitmen untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja dan/atau pencemaran / kerusakan
lingkungan
5 Kebijakan meliputi komitmen yang jelas untuk mematuhi hukum dan peraturan K3L yang berlaku, termasuk peraturan
lain yang sesuai dengan organisasi
6 Ruang lingkup kebijakan sesuai dengan sifat, skala & dampak dari produk dan jasa perusahaan
7 Kebijakan K3L jelas untuk menuntun ke tujuan, sasaran dan program K3L perusahaan
8 Kebijakan K3L telah dikomunikasikan dan diketahui oleh semua karyawan (baik karyawan lama/baru)
9 Kebijakan K3L telah dikomunikasikan kepada pengunjung dan pihak lain yang mungkin terpapar dampak K3L
perusahaan.
10 Kebijakan K3L tersedia untuk publik
11 Kebijakan direview secara berkala berdasarkan perubahan kondisi, skala/dampak K3L dari kegiatan, produk dan jasa.

SUB TOTAL 0 0 0

4.3 PERENCANAAN
ASPEK SHE (Safety Health Environment) Opr,
4.3.1 Maintenanc
e, GA

1 Memiliki prosedur untuk identifikasi aspek K3L (HIRA & IDL) dari kegiatan bisnis termasuk aktivitas, produk
dan jasa.
2 Identifikasi aspek telah mempertimbangkan kemungkinan terjadinya aspek sbb : 2.1
Aspek dalam keadaan normal, abnormal,dan emergency, start up - shut down
2.2 Hazard kegiatan rutin dan non rutin

2.3 Identifikasi aspek dampak K3L memperhatikan setiap input dan output dari semua aktivitas, produk dan
jasa pada saat ini dan saat sebelumnya yang relevan
3 Data aspek dampak K3L (HIRA & IDL) up date
4 Proses penentuan aspek dampak K3L telah mempertimbangkan aspek legal dan ketentuan lain
5 Perusahaan telah menentukan evaluasi dan prioritas pengendalian terhadap aspek K3L yang beresiko &
berdampak penting, termasuk juga terhadap dampak kesehatan.

SUB TOTAL 0 0 0

4.3.2 PERATURAN PERUNDANGAN DAN PERSYARATAN LAIN (SHE) HSE,

Legal
1 Memiliki prosedur untuk mengidentifikasi secara sistematis semua ketentuan peraturan perundangan yang
berlaku pada aspek K3L dari aktivitas, produk dan jasa perusahaan yang mengatur hal-hal sbb :

1.1. Akses untuk mendapatkan info berkaitan dengan peraturan perundangan dan ketentuan lain

1.2. Mengkomunikasikan ke Pihak-pihak yang berkepentingan ( internal dan eksternal perusahaan)

2 Perusahaan telah menentukan daftar peraturan perundangan dan ketentuan lain (K3L) yang berlaku bagi
perusahaan yang ditandatangani oleh Manajemen YBS
SUB TOTAL 0 0 0

4.3.3 TUJUAN, SASARAN dan PROGRAM MR

1 Tujuan, sasaran dan program K3L telah disusun pada tiap fungsi dan level yang terkait dalam organisasi

2 Objektif dan target dapat diukur pada saat dilaksanakan

3 Objektif dan target bersifat konsisten terhadap kebijakan K3L dan merupakan refleksi dari komitmen terhadap
pemenuhan peraturan
4 Dalam menetapkan objektif K3L, organisasi telah mempertimbangkan hasil identifikasi aspek yang telah
dilakukan
 FORM KRITERIA PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN SHE

Perusahaan :

NILAI
NO KRITERIA Dept
1 0.5 0

5 Perusahaan telah menetapkan program pengelolaan K3L untuk mencapai setiap tujuan dan sasaran yang
ditetapkan (dilengkapi dengan cost and benefit analysis)
6 Program K3L memiliki kerangka waktu yang jelas, apa yang akan dicapai, bagaimana dan siapa yang
melakukannya.
7 Program K3L telah direview (revisi bila perlu) bila terjadi pengembangan baru atau perubahan (aktivitas,
produk dan jasa)
SUB TOTAL 0 0 0

4.4 PENERAPAN DAN OPERASI

4.4.1 SUMBER DAYA, ATURAN, TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG HRD, MR
1 Top manajemen telah menunjuk Director in Charge (DIC) atau Wakil Manajemen Bidang K3L
2 Perusahaan telah memiliki aturan, tanggungjawab dan wewenang yang terdefinisi untuk menjamin dipenuhinya
tuntutan Sistem Manajemen K3L, diterapkan dan dipelihara sesuai standar dan untuk pelaporan kinerja sistem
pengelolaan K3L pada top manajemen
3 Aturan, tanggungjawab dan wewenang dari setiap level dan fungsi untuk menerapkan elemen-elemen dari
sistem pengelolaan K3L sudah didefinisikan, didokumentasikan, dan dikomunikasikan kepada tiap personel

4 Wakil manajemen K3L melaporkan kinerja sistem pengelolaan K3L pada top manajemen. Laporan ini
digunakan oleh top manajemen untuk mereview sistem pengelolaan K3L dan sebagai dasar untuk
perbaikannya
5 Manajemen sudah mengidentifikasi sumber daya untuk menerapkan dan mengontrol sistem pengelolaan K3L

6 Pengelolaan K3L bersifat fungsional (built in di dalam setiap unit kerja), contoh : setiap fungsi atau unit kerja
melakukan pengelolaan K3L diarea-nya.

SUB TOTAL 0 0 0

4.4.2 KEMAMPUAN, PELATIHAN DAN KESADARAN HRD,HSE,

OPERASIO
NAL

1 Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur pengembangan SDM bidang K3L

2 Perusahaan memiliki dan menerapkan program orientasi/induksi K3L bagi :
2.1. Karyawan
- Karyawan baru (tetap/kontrak)
- Karyawan yang di rotasi atau mutasi
2.2 . Non Karyawan
- Outsourcing
- PKL / Magang
3 Perusahaan telah mengidentifikasi dan menetapkan standar kompetensi kerja untuk karyawan yang bekerja di
area / proses berdampak penting K3L, yang telah disetujui oleh Dept. Head YBS
4 Perusahaan telah melaksanakan rencana pelatihan bagi setiap karyawan sesuai dengan standard kompetensi
kerja bidang K3L
5 Perusahaan telah mereview kesesuaian antara standar kompetensi kerja dengan hasil implementasi rencana
pelatihan karyawan, secara periodik

6 Pelatihan yang telah dilakukan telah didokumentasikan dan dievaluasi efektivitas pelatihan dan manfaatnya
bagi peserta.
7 Perusahaan memiliki dan menerapkan program peningkatan awareness bagi karyawan lama secara regular
dan konsisten, yang mencakup
7.1 Kebijakan K3L

7.2 Aspek lingkungan dan Hazard beserta pengendaliannya, baik yang aktual maupun potensial (yang terkait
secara langsung dengan pekerjaan)

7.3 Sistem manajemen K3L (yang terkait secara langsung dengan pekerjaan, contoh: konsekuensi dari
prosedur / IK terkait)
 FORM KRITERIA PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN SHE

Perusahaan :

NILAI
NO KRITERIA Dept
1 0.5 0

7.4 Sepuluh (10) penyakit terbesar di perusahaan

8 Perusahaan memiliki dan menerapkan program peningkatan awareness bagi visitor/vendor/supplier secara
regular dan konsisten, yang mencakup

a. Kebijakan K3L (yang terkait secara langsung dengan pekerjaan)

b. Dampak penting K3L, baik yang aktual maupun potensial (yang terkait secara langsung dengan pekerjaan)

c. Sistem manajemen K3L(yang terkait secara langsung dengan pekerjaan, contoh: konsekuensi dari prosedur
terkait termasuk emergency terhadap aspek K3L
9 Perusahaan memiliki dan menerapkan mekanisme rotasi dan mutasi dengan mempertimbangkan aspek
penting K3L

10 Terdapat mekanisme pemberian reward dan punishment bagi karyawan atas kontribusinya terhadap upaya
pencapaian kinerja pengelolaan K3L

SUB TOTAL 0 0 0

4.4.3.1.KOMUNIKASI All Dept

1 Memiliki prosedur untuk komunikasi internal antara berbagai fungsi dan level dalam organisasi

2 Memiliki prosedur untuk menerima, mendokumentasi, dan menanggapi komunikasi dari pihak luar yang relevan
dengan sistem pengelolaan K3L
3 Perusahaan telah menetapkan jenis - jenis informasi (termasuk media penyampaiannya) dan secara regular
menyampaikan informasi-informasi tersebut kepada seluruh karyawan contoh informasi : papan pengumuman,
poster, spanduk, buletin, email,portal, film, dll.
4 Perusahaani telah mempertimbangkan beberapa kemungkinan komunikasi eksternal dalam hal aspek penting
K3L (contoh : surat, temu wicara )
5 Semua prosedur direview dan diadaptasi bila terjadi perubahan keadaan atau persepsi

SUB TOTAL 0 0 0

4.4.3.2.PARTISIPASI & KONSULTASI All Dept

1 Memiliki prosedur yang up date untuk partisipasi & konsultasi antara berbagai fungsi dan level dalam organisasi

2 Karyawan terlibat dalam pembuatan HIRA/IADL dan investigasi kecelakaan

3 Organisasi telah mempertimbangkan konsultasi dari pihak eksternal dalam hal aspek penting K3L (adanya
informasi berkaitan dengan hazard yang berasal dari pihak luar misal kontaraktor)
4 Adanya partisipasi dari kontraktor/supplier/customer dalam hal pemenuhan terhadap ketentuan yang telah
disepakati (hasil dari konsultasi), jika ada.
SUB TOTAL 0 0 0

4.4.4 DOKUMENTASI All Dept

1 Elemen utama sistem pengelolaan K3L sudah diidentifikasi, dijelaskan dan didokumentasi (Kebijakan,
manual, tujuan dan sasaran)
2 Perusahaan telah menyediakan prosedur-prosedur K3L yang diperlukan sesuai dengan aspek K3L-nya

3 Interaksi antara elemen-elemen utama sistem pengelolaan K3L sudah dijelaskan

SUB TOTAL 0 0 0

4.4.5 PENGENDALIAN DOKUMEN MR, DC

1 Memiliki dan menerapkan prosedur untuk mengontrol seluruh dokumen yang dituntut oleh standar K3L
misalnya : (SMK3, OHSAS 18001, ISO 14001) yang berisi sbb :
1.1 Bahwa setiap dokumen akan direview secara periodik dan direvisi bila perlu, serta disetujui oleh orang yang
berwenang

1.2 Bahwa dokumen yang berlaku (revisi terakhir) tersedia disemua bagian terkait

2 Dokumen update dan obsolute harus "clear". Dokumen yang digunakan saat ini update dan yang tidak
digunakan lagi (obsolete) sudah dipindahkan dari semua bagian yang terkait (tidak digunakan lagi) dan atau
hanya digunakan untuk ilmu pengetahuan/hukum
3 Semua dokumen harus :
3.1 Mudah dibaca (dokumen tidak rusak)
 FORM KRITERIA PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN SHE

Perusahaan :

NILAI
NO KRITERIA Dept
1 0.5 0

3.1 Dilengkapi tanggal dan nomer revisi

3.3 Mudah/dapat diidentifikasi
3.4 Disimpan/dipelihara dengan baik
3.5 Disimpan selama periode yang disebutkan didokumen
SUB TOTAL 0 0 0

4.4.6 PENGENDALIAN OPERASI OPR, MTC

1 Tersedia daftar induk sop/intruksi kerja / Work Instruction dari semua aktivitas
2 Ada sop/instruksi kerja / Work Instruction dalam pengendalian operasional sesuai dengan HIRA/IADL
3 Kriteria operasi sudah ditetapkan pada prosedur-prosedur ini (contoh : proses yang menghasilkan emisi udara
boleh berlangsung, selama ambang batasnya tidak terlampaui)

4 Kontrak pemasokan barang dan jasa telah memperhatikan faktor K3L (mis. Tidak mencemari, material handling
yang aman) termasuk mempunyai MSDS (material safety data K3Let) untuk bahan-bahan kimia
5 Perusahaan memiliki mekanisme penilaian kinerja K3L supplier/kontraktor dan mekanisme penindaklanjutan
hasil penilaian tersebut.
6 Perusahaan telah melakukan penilaian kinerja K3L supplier/kontraktor serta tindak lanjut dari penilaian tersebut

SUB TOTAL 0 0 0

4.4.7 KESIAPSIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT HSE

1 Memiliki prosedur potensi terhadap situasi darurat (Prosedur TKTD/ERT)
2 Prosedur berisikan identifikasi, pencegahan, penanggulangan dampak, investigasi dan pemulihan keadaan
darurat
3 Ada identifikasi keadaan darurat terdokumentasi termasuk juga sarana yang dibutuhkan
4 Tersedia area evakuasi beserta rambunya
5 Ada team kesiapsiagaan dan tanggap darurat yang dilengkapi dengan job desc serta harus up date
6 Team keadaan darurat kompeten sesuai dengan jobdesc-nya
7 Sarana pencegahan dan penanggulangan keadaan darurat memadai (sesuai standar/regulasi) dan di inspeksi
secara berkala
8 Menguji coba prosedur keadaan darurat secara berkala dan mengevaluasi hasil dari simulasi tsb
9 Prosedur direview dan jika perlu direvisi setelah melakukan simulasi dan atau setelah terjadinya keadaan
darurat
SUB TOTAL 0 0 0

4.5 PENGECEKAN DAN TINDAKAN PERBAIKAN

4.5.1 PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN GA, HSE
1 Memiliki prosedur untuk memonitor secara reguler karakteristik kunci dari operasi dan aktivitas yang dapat
memberikan dampak penting K3L

2 Perusahaan memiliki daftar monitor karakteristik kunci dan periode pemantauan yang dikendalikan
3 Perusahaan melakukan monitoring dan pemantauan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
4 Perusahaan melakukan evaluasi hasil monitoring, dimana hasil evaluasi didokumentasikan dan dilaporkan di
manajemen
5 Perusahaan telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan pengukuran yang tidak sesuai dengan standar/target.

6 Peralatan pemantauan dan pengukuran dikalibrasi oleh instansi yang berwenang dan hasil mampu telusur ke
satuan standar internasional. Catatan hasil kalibrasi harus dipelihara.
SUB TOTAL 0 0 0

4.5.2 EVALUASI PENAATAN DAN PEMENUHAN Opr, MTC,

HSE
1 Mempunyai prosedur evaluasi penaatan dan daftar evaluasi penaatan, pemenuhan terhadap peraturan dan
persyaratan lain yang berlaku bagi perusahaana
2 Perusahaan konsisten untuk mengevaluasi penaatan dan pemenuhan terhadap peraturan serta ketentuan lain
K3L yang berlaku bagi perusahaan
 FORM KRITERIA PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN SHE

Perusahaan :

NILAI
NO KRITERIA Dept
1 0.5 0

3 Setiap penyimpangan terhadap evaluasi penaatan dan pemenuhan K3L dilakukan rencana dan tindakan
perbaikannya
4 Perusahaan memelihara catatan hasil evaluasi penaatan dan peraturan serta persyaratan lain
SUB TOTAL 0 0 0

4.5.3.1.INVESTIGASI INCIDENT & ACCIDENT OPR

1 Perusahaan memiliki dan menerapkan prosedur untuk mengatur pelaporan dan penyelidikan insiden K3L, yang
meliputi identifikasi root cause dari insiden K3L tersebut.(mencakup :man, machine, method, dan environment)

2 Semua insiden K3L diinvestigasi oleh supervisor (atasan langsung) dan dilaporkan pada Director in Charge
atau minimal wakil manajemen K3L dengan rekomendasi dari K3L Komite/P2K3L

3 semua kejadian (insiden) baik yang kecelakaan ringan sampai berat di catat dan simpan sebagai dokumen
untuk selanjutnya dilakukan tindak-lanjutnya
4 Laporan insiden K3L (seperti tumpahan bahan kimia, kecelakaan kerja, kebakaran, keracunan
makanan,emergency lainya) dicatat dan dianalisis serta dilaporkan ke Komite K3L Triputra dan Instansi terkait
dan dianalisis biaya yang timbul dari seluruh insiden K3L sebagai umpan balik bagi perencanaan program K3L.

SUB TOTAL 0 0 0

4.5.3.2.KETIDAK SESUAIAN, TINDAK PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN Audit

1 Memilki prosedur perbaikan dan pencegahan dibidang K3L
2 Setiap penyimpangan dibuatkan koreksi dan pencegahan dalam menjalankan pengelolaan K3L misal adanya
abnormality (adanya tumpahan dll) termasuk juga tidak tercapainya program K3L

3 Tindakan koreksi dan pencegahan di review untuk memastikan penyimpangan telah diselesaikan dengan baik

4 Mengimplementasikan dan mencatat setiap perubahan prosedur operasi akibat dari tindakan perbaikan dan
pencegahan

SUB TOTAL 0 0 0

4.5.4 PENGENDALIAN CATATAN DC

1 Memiliki prosedur unstuck mengendalikan/mengontrol seluruh catatan di bidang K3L
2 Semua catatan harus :
2.1 Mudah dibaca (dokumen tidak rusak)
2.2 Dilengkapi tanggal
2.3 Mudah/dapat diidentifikasi
2.4 Disimpan/dipelihara dengan baik
2.5 Disimpan selama periode yang disebutkan didokumen
SUB TOTAL 0 0 0

4.5.5 INTERNAL AUDIT Audit

1 Perusahaan memiliki prosedur Audit dibidang K3L.
2 Perusahaan memiliki program Audit K3L (berisi periode audit, lingkup/area audit, team auditor) yang disetujui
oleh Top Management / Wakil Manajemen K3L
3 Audit dilakukan oleh personil yang berkompeten dan independen.

4 Hasil audit K3L dilaporkan dan direview oleh Top Management.

5 Perusahaan memastikan adanya penindaklanjutan dari hasil audit K3L
SUB TOTAL 0 0 0

4.6 TINJAUAN MANAJEMEN MR

1 Mempunyai prosedur tinjauan manajemen di bidang K3L
2 Top manajemen sudah menentukan interval untuk mereview sistem pengelolaan K3L
3 Top manajemen sudah mereview sistem pengelolaan K3L untuk menjamin kecukupan dan efektivitasnya
 FORM KRITERIA PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN SHE

Perusahaan :

NILAI
NO KRITERIA Dept
1 0.5 0

4 Tinjauan manajemen mencakup : kebijakan, hasil internal audit, evaluasi penaatan peraturan, komunikasi,
external, hasil monitoring, pencapaian objective target program, follow up hasil manajemen sebelumnya,
tindakan pencegahan dan perbaikan

5 Perusahaan telah menindaklanjuti hasil tinjauan manajemen dan memastikan efektivitas tindak lanjutnya.
SUB TOTAL 0 0 0

KETERANGAN Nilai :
1 : Apabila ada bukti dan lengkap
0.5 : Apabila dokumen ada tapi belum lengkap
0 : Apabila tidak ada dokumen/ bukti
KETERANGAN

0
KETERANGAN

0
KETERANGAN

0
KETERANGAN

0
KETERANGAN

0
KETERANGAN

0
 FORM KRITERIA PENERAPAN PENGELOLAAN K3L
Kriteria program Nilai max Klausul Nilai % Nilai audit

4.2 KEBIJAKAN K3L 11 Ps 4.2 0% 0

4.3.1 ASPEK K3L 7 Ps 4.3.1 0% 0

4.3.2 PERATURAN PERUNDANGAN DAN PERSYARATAN LAIN 3 Ps 4.3.2 0% 0

PEMENUHAN PER KLAUSUL

4.3.3 TUJUAN, SASARAN dan PROGRAM 7 Ps 4.3.3 0% 0

4.4.1 SUMBER DAYA, ATURAN, TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG 6 Ps 4.4.1 0% 0

4.4.2 KEMAMPUAN, PELATIHAN DAN KESADARAN 19 Ps 4.4.2 0% 0

Ps 4.2
4.4.3.1. KOMUNIKASI 5 Ps 4.4.3.1 0% 0 Ps 4.6 Ps 4.3.1
Ps 4.5.5 1 Ps 4.3.2
4.4.3.2. PARTISIPASI & KONSULTASI 4 Ps 4.4.3.2. 0% 0
0.8
Ps 4.5.4 Ps 4.3.3
4.4.4 DOKUMENTASI 3 Ps 4.4.4 0% 0 0.6
0.4
4.4.5 PENGENDALIAN DOKUMEN 8 Ps 4.4.5 0% 0 Ps 4.5.3.2. Ps 4.4.1
0.2

4.4.6 PENGENDALIAN OPERASI 6 Ps 4.4.6 0% 0 0

Ps 4.5.3.1. Ps 4.4.2

4.4.7 KESIAPSIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT 9 Ps 4.4.7 0% 0

Ps 4.5.2 Ps 4.4.3.1
4.5.1 PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN 6 Ps 4.5.1 0% 0
Ps 4.5.1 Ps 4.4.3.2.
4.5.2 EVALUASI PEMENUHAN 5 Ps 4.5.2 0% 0
Ps 4.4.7 Ps 4.4.4
4.5.3.1. INVESTIGASI INCIDENT & ACCIDENT 4 Ps 4.5.3.1. 0% 0 Ps 4.4.6 Ps 4.4.5

4.5.3.2. KETIDAKSESUAIAN , TINDAK PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN 4 Ps 4.5.3.2. 0% 0

4.5.4 PENGENDALIAN CATATAN 6 Ps 4.5.4 0% 0

4.5.5. INTERNAL AUDIT 5 Ps 4.5.5 0% 0

4.6 TINJAUAN MANAJEMEN 5 Ps 4.6 0% 0

Catatan :
- Hasil Initial Review tanggal :
- Form Kriteria Audit menggunakan parameter-parameter : Ya ( Y )=1; Kurang ( K ) = 0.5; Tidak ( T ) = 0

Jakarta,……….

Approved Prepared
 FORM KRITERIA PENERAPAN PENGELOLAAN K3L
Kriteria program Nilai max Klausul Nilai % Nilai audit

4.2 KEBIJAKAN K3L 11 Klausul 4.2 0% 0

Klausul 4.2
4.3 Perencanaan 23 Klausul 4.3 0% 0 100%
80%
60%
Klausul 4.6 40%
20%
Klausul 4.3
0%

4.4 PENERAPAN 60 Klausul 4.4 0% 0 Klausul 4.5 Klausul 4.4

4.5 EVALUASI 30 Klausul 4.5 0% 0

4.6 TINJAUAN MANAJEMEN 5 Klausul 4.6 0% 0

TOTAL NILAI TRIPUTRA SHE MANAGEMENT SYSTEM 129 0% 0

Catatan :
- Hasil Initial Review tanggal :
- Form Kriteria Audit menggunakan parameter-parameter : Ya ( Y )=1; Kurang ( K ) = 0.5; Tidak ( T ) = 0

Approved Prepared