LAPORAN KECELAKAAN & INSIDEN/NEAR MISS

Hari/Tanggal : Nama Korban :

Lokasi : Umur :
Jam kejadian : Lama bekerja :
Pelapor : Alat yang terlibat :
Nama Pelaku Proses/aktifitas :

Kerugian/Cedera : Materi sejumlah :

Tidak masuk kerja :

INVESTIGASI
Kronologi Kejadian:
(jelaskan bagaimana kecelakaan/insiden terjadi ; gunakan sketsa atau keterangan lain jika diperlukan)

(gunakan lampiran/lembaran lain jika form ini tidak memadai)

Unsafe Unsafe
Mengapa kecelakaan/insiden tersebut terjadi? (sebab langsung) action condition

Personal Job
Mengapa kecelakaan/insiden tersebut terjadi? (sebab dasar) factor factor

Saran / Rekomendasi SUPERVISOR

(untuk mencegah tidak terulangnya kecelakaan/insiden ini)

Saran / Rekomendasi SMR

Saran / Rekomendasi DIREKTUR OPERASIONAL

Disiapkan oleh: Diketahui oleh: Diverifikasi oleh: Disetujui oleh

(Tim investigasi) Fleet Ops Mgr / General Manager (SMR) (DIREKTUR OPERASIOAL)
No. Form: FR-8.3-1-A Revisi: 0 Tgl. Terbit: 02/01/08
No. Form: FR-8.3-1-A Revisi: 0 Tgl. Terbit: 02/01/08