1. NAMA PERUSAHAAN
2. JENIS USAHA
3. PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
4. ALAMAT
STATUS KEGIATAN AUDIT TINJUAN AWAL
5. AUDIT EKSTERNAL AUDIT INTERNAL PRA AUDIT
(beri tanda √ pada pilihan) (INITIAL REVIEW)
TINGKAT AUDIT
6. AWAL (64 KRITERIA) TRANSISI (122 KRITERIA) 166 (KRITERIA)
(beri tanda √ pada pilihan)
7. AUDITEE
No. TEMUAN
KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA
No. Kriteria VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK SESUAIAN MA mi
1 2 3 5 6 7 8
1 PEMBANGUNAN DAN
PEMELIHARAAN
KOMITMEN
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Tardapat Kebijakan K3 1. Prosedur penyusunan/penetapan dan tinjauan
yang tertulis, bertanggal ulang kebijakan K3
dan secara jelas
menyatakan tujuan dan Perusahaan membuat kebijakan K3 secara tertulis,
sasaran K3 serta bertanggal, isinya mencakup tujuan dan sasaran K3
komitmen perusahaan serta pernyataan tertulis komitmen perusahaan
terhadap peningkatan K3 mengenai pelaksanaan K3 di tempat kerjanya
Kebijakan :
Tertulis
Tertanggal
Tujuan K3
Sasaran K3
Pernyataan komitmen
Tanda tangan pimpinan
2 1.1.2 Kebijakan disusun oleh Bukti konsultasi dg TK
pengusaha dan/atau Ref. 1.1.1
pengurus setelah melalui
proses konsultasi dengan Proses konsultasi bisa dalam bentuk rapat yang
wakil tenaga kerja membahas perumusan isi kebijakan dimana peserta
rapat dapat berasal dari anggota P2K3 (wakil tenaga
kerja)/wakil departemen dan atau serikat pekerja.
Proses konsultasi komunikasi dapat dilihat pada
notulensi rapat pembahasan kebijakan ini.
Papan pengumuman
Brosur/liftlet
Poster
Spanduk/standing banner
Jaringan computer
Ceramah/briefing (klasikal/non klasikal)
Coffee morning
4 1.1.4 Kebijakan khusus dibuat Kebijakan K3 khusus dibuat sesuai kondisi tingkat
untuk masalah K3 yang resiko perusahaan atau terkait dengan lintas
bersifat khusus departemen (tidak wajib harus ada), contoh
kebijakan mengenai penggunaan bahan peledak,
radiasi, alcohol & drug, dll.
5 1.1.5 Kebijakan K3 dan Review kebijakan
kebijakan khusus lainnya Prosedur peninjauan ulang kebijakan K3. Ref. 1.1.1
ditinjau ulang secara
berkala untuk menjamin Ada mekanisme untuk meninjau ulang isi kebijakan
bahwa kebijakan tsb. secara berkala misal melalui rapat management
mencerminkan perubahan review meeting tahunan, rapat P2K3 atau rapat
yang terjadi dalam lainnya.
perusahaan dan dalam Bila ada perubahan nama perusahaan, manajemen,
peraturan perundang- visi, dll. maka kebijakan juga harus direvisi.
undangan Jadwal waktu tinjauan ulang sebaiknya dicantumkan
dalam dokumen kebijakan.
9 1.2.4 Pengusaha atau pengurus Dapat dilihat dalam Visi, Misi dan Program K3 yang
bertanggung jawab ditetapkan oleh pengusaha atau pengurus
secara penuh untuk perusahaan serta dukungan SDM dan anggaran
menjamin pelaksanaan
SMK3 Visi
Misi
Program
Alokasi anggaran
Jadwal rapat TM
Pelaksanaan/agenda rapat
Notulen rapat dan
Daftar hadir
14 1.3.2 Hasil tinjauan dimasukkan Perencanaan manajemen dan hasil TM
dalam perencanaan
tindakan manajemen Lihat pada notulensi rapat tinjauam manajemen
bentuk tindakan perbaikan atau corrective action yang
akan dilakukan apakah masuk didalam program kerja
tahun berikutnya.
Jumlah POKJA
Kapan diumumkan
Jenis media pengumuman
Wawancara pengecekan kepada TK
2 PEMBUATAN DAN
PEMDOKUMENTASIAN
RENCANA K3
2.1 Rencana Strategi K3
27 2.1.1 Terdapat prosedur 2. Prosedur Risk Mgt (HIRARC)
terdokumentasi untuk
identifikasi potensi Terdapat rencana atau program kegiatan untuk
bahaya, penilaian, dan mengendalikan risiko yang diidentifikasi.
pengedalian risiko K3 Bentuk dokumen dapat berupa program/rencana
K3 atau manajemen program.
Untuk penerapannya dapat dilihat dari
pemantauan/monitoring program kerja yang
berkaitan dengan pengendalian risiko tsb.
Cheklist HIRARC
o Checklist Hazard Identification
o Checklist Hazard Evaluation
o Checklist Hazard Control
Laporan hasil MONEV
Program kegiatan pengendalian risiko
28 2.1.2 Identifikasi potensi Petugas HIRARC yang kompeten
bahaya, penilaian, dan
pengendalian risiko K3 Ada petugas/personil/tim yang melakukan
sebagai rencana strategi manajemen risiko di tempat kerja.
K3 dilakukan oleh petugas Kompetensi dilihat dari :
yang berkompeten trainingnya (sertifikat pelatihan baik
internal/eksternal) dan
pengalamanan kerjanya dan hasil kerjanya yaitu
dokumen risk management yang ada sesuai
dengan tata cara yang telah ditetapkan melalui
prosedur atau acuan terkait.
perusahaan
Sertifikat pelatihan manajemen risiko
Dokumen hasil manajemen risiko (dokumen level
4)
29 2.1.3 Rencanaan strategi K3 Menetapkan rencana strategi K3
sekurang-kurangnya
berdasarkan tinjauan Terdapat rencana atau program kegiatan untuk
awal, identifikasi bahaya, mengendalikan risiko yang diidentifikasi dan
penilaian, pengendalian perhatikan detail rencana tsb.:
risiko, dan peraturan apakah berkaitan dengan dokumen tinjauan awal,
serta informasi K3 lain identifikasi bahaya yang dilakukan,
baik dari dalam maupun pengendalian risiko berdasarkan penilaian yang
luar perusahaan telah dilakukan sesuai peraturan serta
informasi K3 baik dari dalam maupun dari luar
perusahaan.
Dokumen:
Tinjauan awal
Hazid
Hazev
Risk control
IReg
Informasi K3 (data K3)
30 2.1.4 Rencana strategi K3 yang Prioritas pengendalian risiko dengan
telah ditetapkan menetapkan tujuan dan sasaran yang dapat
digunakan untuk diukur
mengendalikan risiko K3 Menyediakan sumber daya
dengan menetapkan
tujuan dan sasaran yang Dilihat pada detail dari rencana/ program K3 yang
dapat diukur dan menjadi mencakup:
prioritas serta Tujuan & sasaran,
menyediakan sumber Siapa pelaksananya,
daya Jangka waktu pelaksanaan,
Sumber daya (termasuk fasilitas)
serta prioritasnya (dilihat dari hasil penilaian
manajemen risiko)
Tujuan K3
Sasaran K3 yang terukur
Pelaksananya (SPT)
Waktu pelaksanaannya
Sumber daya (sarana & fasilitas)
Prioritas berdasarkan dokumen HIRARC
31 2.1.5 Rencana kerja dan Program kerja umum & khusus
rencana khusus yang Idem 2.1.4 diatas
berkaitan dengan produk,
proses, proyek atau Item ini mengacu kriteria 2.1.4 dan rencana khusus
tempat kerja tertentu ini lebih dikaitkan dengan pekerjaan modifikasi/
telah dibuat dengan perancangan design.
menetapkan tujuan dan Contoh: Manajemen program yang berkaitan
sasaran yang dapat dengan hasil pengendalian risiko dimana ruang
diukur, menetapkan lingkupnya terpisah dari program kerja yang telah
waktu pencapai an dan tersusun. Biasanya bersifat proyek dengan
menyediakan sumber perencanaan jangka panjang
daya
32 2.1.6 Rencana K3 diselaraskan Sistem Manajemen Terpadu (SMT)
dengan rencana sistem
manajemen perusahaan Rencana atau program kegiatan untuk
mengendalikan risiko yang diidentifikasi yang
tertuang dalam dokumen berupa program/rencana
K3 yang diharmonikan secara integral dengan
program manajemen perusahaan.
Dokumen SMK3
Dokumen :
Manual SMK3
Prosedur K3
Instruksi Kerja (IK)
Formulir/checklist terkait prosedur dan IK
Catatan/rekaman pelaksanaan prosedur dan IK
(dokumen level 4)
Personil yang berwenang dan bertanggung
jawab dalam pelaksanaan K3
34 2.2.2 Terdapat manual khusus Manual Khusus
yang berkaitan dengan Ref. 2.2.1
produk, proses, atau Dokumen dalam bentuk manual khusus/SOP/IK
tempat kerja tertentu (misal manual untuk pengelolaan bahan kimia,
limbah, ergonomi, penanganan bahan peledak,
perencanaan design/modifikasi, dll)
35 2.2.3 Manual SMK3 mudah Manual mudah didapat
didapat oleh semua
personil dalam Manual disimpan pada lokasi yang mudah diakses
perusahaan sesuai oleh personil perusahaan.
kebutuhan Untuk membuktikannya dapat dilihat dari lembar
distribusi manual.
modifikasi perancangan.
digunakan pada saat risiko pada aktifitas pemasokan barang dan jasa
memasok barang dan jasa serta muatan tentang kegiatan tsb. tercakup dalam
dalam suatu kontrak kontrak.
Pemeriksaan prosedur dengan melalui formulir
cheklist yang disediakan untuk itu.
suatu proses kerja setiap tahapan proses kerja. Kompetensi petugas ini
dapat dilihat dari sertifikat atau catatan pelatihan
manajemen risiko, job desc atau wewenangnya atau
dari track record pengalaa serta catatan manajemen
risiko sesuai dengan tata cara perhitungan yang telah
ditetapkan.
Pemeliharaan/penyimpanan APD
Penggunaan APD
Spesifikasi dan petunjuk pabrik pembuat atau
standar teknis yang digunakan. Ref:
Permanakertrans No.PER.18/MEN/VII/2011- APD
Inst. Menaker No.Inst.02/M/BW/1984 –
Pengesahan APD
SE Dirjen BINAWAS No. SE. 05/BW/1997 –
Pendaftaran APD
71 6.1.7 APD yang digunakan APD layak pakai
dipastikan telah
dinyatakan layak pakai Kesesuaian APD dengan standar/peraturan
sesuai dengan standar perundangan yang berlaku dapat dilihat pada
dan/atau peraturan yang spesifikasi teknisnya yang berasal dari pihak supplier
berlaku yang tercantum dalam informasi brosur maupun
sertifikat uji kelayakan dari pihak yang berwenang
yang terlampir (setifikasi produk).
Uji kelayakan dapat mengacu kepada beberapa
standar yang berlaku secara universal misal SNI, BS,
ISO, dll.
poliklinik,
alat bantu kerja seperti tangga, lantai ruang,
transportasi, dll.
Layanan yaitu:
penyediaan air minum bersih,
layanan makan,
layanan kesehatan, dll.
83 6.4.4 Rambu-rambu K3 harus Pemasangan rambu-rambu K3
dipasang sesuai dengan
standar dan pedoman Rambu K3 (safety sign, warning sign, poster, rambu
teknis APD, rambu APAR, rambu parkir, dll) dan anda pintu
darurat dipasang sesuai standar berdasarkan
pedoman teknis yang berlaku, mempunyai sinyal
penerangan minimal 10 lux dan berwarna hijau serta
tulisan putih dan mempunyai tanda bertuliskan
“keluar” atau “exit” di atasnya dan menghadap ke
koridor.
Rambu K3:
o safety sign,
o warning sign,
o poster,
o rambu APD,
o rambu APAR,
o rambu parkir, dll.
Ada pintu darurat dipasang sesuai standar
berdasarkan pedoman teknis yang berlaku,
Sinyal penerangan minimal 10 lux dan
berwarna hijau serta tulisan putih dan
mempunyai tanda bertuliskan “keluar” atau
“exit” di atasnya
menghadap ke koridor.
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan
dan Perubahan Sarana
Produksi
84 6.5.1 Penjadwalan pemeriksa Penjadwalan pemeriksaan, verifikasi dan
an dan pemeliharaan pemeliharaan sarana produksi serta peralatan
sarana produksi serta mencakup alat-alat pengaman
peralatan mencakup
verifikasi alat-alat Perusahaan mempunyai dokumen berupa jadwal
pengaman dan persyarat pemeliharaan sarana produksi yang dipergunakan di
an yang ditetap kan oleh tempat kerja mencakup safety device atau alat-alat
peraturan, standar dan pengaman. Verifikasi alat pengaman dapat dilihat
pedoman teknis yang dari cheklist pemeriksaan masing-masing saran
relevan produksi.
Ref.
Kepmenaker No.Kep.187/MEN/1999
Permenakertrans No. Per.15/VII/2008
100 6.7.5 Instruksi/prosedur Rambu-rambu tanggap darurat
keadaan darurat dan
disediakan,
diperiksa,
diuji dan
dipelihara secara berkala
o sesuai dengan peraturan perundang-undangan,
standar dan pedoman teknis yang relevan
catatan inspeksi/ pengujian
sertifikat hasil pengujian dan
laporan maintenance nya beserta penjadwalannya
Cheklist pemeriksaan/inspeksi
Masukan dari tenaga kerja yang melakukan
tugas di tempat yang diperiksa diakomodir
dalam checklist
Rekaman/catatan hasil inspeksi apakah terdapat
masukan dari petugas yang melakukan tugas di
tempat yang diperiksa.
109 7.1.4 Daftar periksa (check list) Daftar periksa (check list)
tempat kerja telah
disusun untuk digunakan Dokumen berupa cheklist inspeksi tempat kerja
pada saat inspeksi sesuai dengan kondisi tempat kerjanya.
pelayanan kesehatan
kerja sesuai dengan Detail pelayanan kesehatan yang diberikan mengacu
peraturan perundang- pada Per. Menaker No.Per.03/MEN /1982
undangan
Pelayanan kesehatan tenaga kerja:
dilakukan sendiri (poliklinik perusahaan)
jasa pihak ke III
122 7.4.5 Catatan menganai Catatan menganai pemantauan kesehatan tenaga
pemantauan kesehatan kerja
tenaga kerja dibuat sesuai
dengan peraturan Diwajibkan untuk memberikan pelaporan setiap
perundang-undangan aktifitas pemeriksaan kesehatan tenaga kerja (rekap
medis) yang mengacu pada Per.Menaker No.Per.02
/MEN/1980
berwenang
127 8.3.3 Laporan pemeriksaan dan Lihat dan cek pada dokumen laporan kecelakaan
pengkajian berisi tentang selama ini, apakah sudah tertera saran dan jadwal
sebab dan akibat serta perbaikannya.
rkomendasi/saran dan
jadwal waktu pelaksanaan
usaha perbaikan
128 8.3.4 Penanggung jawab untuk Lihat pada dokumen laporan kecelakaan siapa
melaksanakan tindakan penanggung jawab tindakan perbaikan tersebut.
perbaikan atas laporan Apakah ybs sudah diberi informasi mengenai
pemeriksaan dan tanggung jawab tsb.
pengkajian telah
ditetapkan
129 8.3.5 Tindakan perbaikan Verifikasi dilakukan dengan melihat proses saat
diinformasikan kepada penyelidikan dilakukan, apakah melibatkan tenaga
tenaga kerja yang bekerja kerja saat mengumpulkan informasi atau saat
di tempat terjadinya mendiskusikan tindakan perbaikan yang akan
kecelakaan dilakukan? Cross chek dengan pekerja yang terkait
atau sertakan tanda tangan pekerja.
130 8.3.6 Pelaksanaan tindakan Perusahaan melakukan verifikasi terhadap tindakan
perbaikan dipantau, perbaikan yang diusulkan dalam laporan kecelakaan.
didokumentasikan dan Bentuknya dapat berupa status laporan (closed) atau
atau diinformasikan ke paraf pada tindakan perbaikan yang selesei.
seluruh tenaga kerja
8.4 Penanganan Masalah
131 8.4.1 Terdapat prosedur untuk 20. Prosedur Penanganan Masalah
menangani masalah K3
yang timbul dan sesuai Ada prosedur penyampaian masalah-masalah K3 di
dengan peraturan tempat kerja. masalah ini dapat berupa hal-hal
perundang-undangan seperti: lingkungan kerja yang kurang aman, cara
yang berlaku kerja, kesehatan dalam bekerja atau keluhan-
keluhan lainnya.
9 PENGELOLAAN MATERIAL
DAN PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara
Manual dan Mekanis
132 9.1.1 Terdapat prosedur untuk 21. Prosedur Penanganan secara manual dan
identifikasi potensi mekanis
bahaya dan menilai risiko
yang berhubungan Prosedur yang dimaksud yaitu prosedur manajemen
dengan penanganan risiko seperti pada 2.1.1 dan 6.1.1 tetapi kriteria ini
secara manual dan lebih fokus pada kegiatan penanganan bahan secara
mekanis manual dan mekanis. Bukti penerapannya lihat hasil
laporan risk assesment pada kegiatan tsb.
141 9.3.3 Terdapat sistem untuk Pemberian label pada bahan kimia berbahaya
mengidentifikasi dan
pemberian label pada Ada pelabelan pada wadah bahan kimia, yang
bahan kimia berbahaya penting label ini maksudnya diketahui oleh para
user/pengguna bahan kimia. Bukti penerapan di
lapangan yaitu semua wadah bahan kimia
mempunyai label yang berisi nama zat, sifat
bahaya/rambu bahaya dan tindakan bila keadaan
darurat.
142 9.3.4 Rambu peringatan Rambu peringatan bahaya
bahaya terpampang
sesuai dengan Rambu peringatan ini menjelaskan bahaya dari
persyaratan peraturan bahan kimia yang ada di tempat kerja, misalnya
perundang-undangan rambu sifat bahan tsb seperti flammable, explosive,
dan/atau standard yang poison, dll.
relevan
143 9.3.5 Penanganan BKB Sama dengan penjelasan 9.3.1 dan lebih
dilakukan oleh petugas ditekankan pada cara penyimpanan agar
yang kompeten dan disesuaikan dengan sifat reaktif bahan, misalnya
berwenang bahan yang oksidator tidak ditempatkan
berdekatan dengan yang flammable, dll. Dan juga
bahan yang dipindahkan harus dengan cara yang
aman, seperti loading-unloading bensin dimana
harus dilengkapi dengan sistem grounding,
dilengkapi dengan APAR yang sesuai, tanda
dilarang nerokok, dll.
10 PENGUMPULAN DAN
PENGGUNAAN DATA
10.1 Catatan K3
144 10.1.1 Pengusaha atau pengurus 25. Prosedur Pengumpulan dan Penggunaan Data
telah
mendokumentasikan dan Perusahaan telah menetapkan prosedur yang
menerapkan prosedur mengatur pengelolaan terhadap catatan-catatan K3
pelaksanaan identifikasi, tsb. Bukti rekaman yaitu prosedur pengendalian
pengumpulan, catatan dimana aplikasinya adalah terdapat
pengarsipan, masterlist catatan K3 yang minimal mancakup masa
pemeliharaan, simpan dan lokasi penyimpanan. Definisi catatan K3
penyimpanan dan ini berupa formulir K3 yang sudah terisi, misal form
penggantian catatan K3 kecelakaan, form inspeksi/audit, dll.
145 10.1.2 Peraturan perundang- Tercakup prosedur pengendalian dokumen yaitu
undangan, standar dan mengenai pegendalian dokumen eksternal, dimana
pedoman teknis yang aplikasinya adanya daftar undang-undang,
relevan dipelihara pada peraturan, standar dan pedoman teknis yang
tempat yang mudah relevan dimana selalu di update, untuk
didapat mengetahuinya dapat dilihat dari tanggal penerbitan
dan juga pada daftar tsb dicantumkan lokasi
penyimpanannya.
146 10.1.3 Terdapat prosedur yang Bukti penerapannya dapat dilihat pada prosedur
menentukan persyaratan pengendalian catatan apakah terdapat klausul yang
untuk menjaga mempersyaratkan kerahasiaan catatan, seperti
kerahasiaan catatan bagaimana prosedur mengaksesnya, menyimpan
dan memusnahkannya. Contoh catatan yang bersifat
rahasia yaitu medical chek up.
147 10.1.4 Catatan kompensasi Contoh catatan peninjauan ulang dan pemeriksaan
kecelakaan kerja dan misalnya: notulen management review, notulen
catatan rahabilitasi rapat P2K3, hasil audit, medical record, dll. dengan
kesehatan tenaga kerja mengacu pada daftar masa simpan catatan K3 yang
dipelihara tersusun
10.2 Data dan Laporan K3
148 10.2.1 Data K3 yang terbaru Data K3 perusahaan dapat berupa: data kecelakaan
dikumpulkan dan minimal FR dan SR, medical cost, laporan penyakit
dianalisa akibat kerja, data % hasil inspeksi, data pencapaian
kinerja program K3, data pemantauan lingkungan
kerja (misal kebisingan, NAB, dll) yang mana semua
AUDITEE AUDITOR
NO.
NAMA TANDA TANGAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.