Score Penilaian :

DAFTAR AUDIT PROGRAM Baik = > 7,5

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) Cukup = > 5,5
Kurang = < 5,5
NO. URAIAN YA TDK NA KETERANGAN
I PERNYATAAN KEBIJAKAN K3
1 Umumnya karyawan tahu dan memahami
kebijakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

PENILAIAN - PERNYATAAN KEBIJAKAN K3 Baik Cukup Kurang

SCORE

II ORGANISASI K3 YA TDK NA KETERANGAN

1 Safety officer atau safety leader ada ditempat kerja
dan melakukan tugasnya
2 Safety officer atau safety leader berwenang dan
dapat menghentikan yang tidak memenuhi syarat
safety.

PENILAIAN - ORGANISASI K3 Baik Cukup Kurang

SCORE

III PERATURAN DASAR K3 YA TDK NA KETERANGAN

1 Pekerja berperilaku memperhatikan dan memahami K3
2 Pekerja melaporkan keadaan berbahaya atau hal yang
berkaitan K3 kepada Safety Officer atau PM.
3 Pimpinan secara konsisten melakukan perbaikan dan
peningkatan K3

PENILAIAN - PERATURAN DASAR K3 Baik Cukup Kurang

SCORE

IV ALAT PELINDUNG DIRI (APD) YA TDK NA KETERANGAN

1 Para pekerja memakai APD yang sesuai pekerjaannya
2 APD pekerja terawat dengan baik

PENILAIAN - ALAT PELINDUNG DIRI (APD) Baik Cukup Kurang

SCORE

V PROGRAM PELATIHAN & ORIENTASI K3 YA TDK NA KETERANGAN

1 Umumnya pekerja pernah mengikuti pelatihan K3
2 Para pekerja telah diberi petunjuk cara dan praktek
kerja yang aman
3 Pekerja telah memahami dengan baik cara kerja yang
dijelaskan oleh safety officer

PENILAIAN - PROGRAM ORIENTASI K3 Baik Cukup Kurang

SCORE

VI SAFETY MEETING YA TDK NA KETERANGAN

1 Safety meeting sudah dilaksanakan berkala.
2 Hasil rapat K3 dicatat, dilaporkan ke P2K3 atau Dinas K3
serta didokumentasikan.
3 Topik pembicaraan safety meeting disampaikan bergiliran
4 Safety meeting dihadiri pihak -pihak terkait.
 Score Penilaian :
DAFTAR AUDIT PROGRAM Baik = > 7,5
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) Cukup = > 5,5
Kurang = < 5,5
NO. URAIAN YA TDK NA KETERANGAN
PENILAIAN - SAFETY MEETING Baik Cukup Kurang
SCORE

VII PROGRAM INSPEKSI K3 YA TDK NA KETERANGAN

1 Safety officer melakukan inspeksi dan menindak lanjuti
setelah pemeriksaan awal pekerjaan
2 Rekomendasi temuan-temuan dilaksanakan dengan baik
3 Hasil inspeksi dan tindak lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan ke P2K3 dan Dinas K3.

PENILAIAN - PROGRAM INSPEKSI K3 Baik Cukup Kurang

SCORE

VIII MANAJEMEN PERALATAN & MATERIAL YA TDK NA KETERANGAN

1 Pemeriksaan pada peralatan dan material yang dipakai
sudah dilakukan mengikuti jadwal
2 Hasil pemeriksaan laik pakai peralatan dan perbaikannya
seperti mesin las, crane dsb didokumentasikan
3 Peralatan kerja yang dioperasikan diinvestori dan semua
data didokumentasikan dengan baik

PENILAIAN - MANAJEMEN PEALATAN & MATERIAL Baik Cukup Kurang

SCORE

IX PELAPORAN& PENYELIDIKAN KECELAKAAN YA TDK NA KETERANGAN

1 Para pekerja kontraktor sudah tahu cara melaporkan
kecelakaan dan hampir celaka.
2 Kecelakaan dan hampir celaka dilaporkan ke P2K3
dan Dinas K3
3 Kontraktor melakukan investigasi kecelakaan dan
didokumentasikan dengan baik
4 Penyebab kecelakaan dipelajari dan ditindak lanjuti
dengan tindakan koreksi

PENILAIAN - PELAPORAN & PENYELIDIKAN KECELAKAAN Baik Cukup Kurang

SCORE

X PROSEDUR KERJA DAN TANGGAP DARURAT YA TDK NA KETERANGAN

1 Prosedur kerja yang baku tersedia dilapangan.
2 Pekerja mengerti & mengikuti prosedur kerja
3 Pekerja memahami prosedur tanggap darurat
4 Pekerja sudah tahu tempat berkumpul apabila terjadi
keadaan darurat
5 Ketika emergency drill pekerja mematuhi prosedur
tanggap darurat
6 Obat-obatan P3K tersedia di lapangan

PENILAIAN - PROSEDUR KERJA & TANGGAP DARURAT Baik Cukup Kurang

SCORE

XI KESEHATAN KERJA YA TDK NA KETERANGAN

1 Pekerja memelihara kebersihan tempat kerja.
2 Tim proyek memelihara kebersihan lingkungan kerja
dan tempat tinggal sementara.
 Score Penilaian :
DAFTAR AUDIT PROGRAM Baik = > 7,5
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) Cukup = > 5,5
Kurang = < 5,5
NO. URAIAN YA TDK NA KETERANGAN

PENILAIAN - KESEHATAN KERJA Baik Cukup Kurang

SCORE

XII PENGELOLAAN LINGKUNGAN YA TDK NA KETERANGAN

1 Pekerja memahami pengelolaan lingkungan.
2 Sampah dan oli dibuang ketempat yang disediakan.
3 Tempat menampung sisa oli / minyak dan sampah tersedia.

PENILAIAN - PENGELOLAAN LINGKUNGAN Baik Cukup Kurang

SCORE

XIII DATA DAN STATISTIK YA TDK NA KETERANGAN

1 Tersedia papan statistik.
2 Tim proyek membuat laporan statistik bulanan.
3 Data dan statistik didokumentasikan.

PENILAIAN - DATA DAN STATISTIK Baik Cukup Kurang

SCORE

Cilegon, 2005

Auditee, Auditor,

__________________ ____________________
 Score Penilaian :
DAFTAR INSPEKSI Baik = > 7,5
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) Cukup = > 5,5
Kurang = < 5,5
NO. URAIAN YA TDK NA KETERANGAN
I ALAT PELINDUNG DIRI (APD) Kesehatan Kerja
1 Safety helmet baik, dipakai dengan benar.
2 Safety shoe baik, cocok, dipakai dengan benar.
3 Earplug /earmuff baik, dipakai bila diperlukan.
4 Safety glass / face shield dipakai sesuai keperluan.
5 Sarung tangan dipakai sesuai keperluan.
6 Pakaian kerja sesuai pekerjaan
7 Masker tutup hidung tersedia dan baik.
8 Safety belt tersedia.
9 APD dirawat dengan baik.

PENILAIAN - ALAT PELINDUNG DIRI (APD) Baik Cukup Kurang

SCORE

II TEMPAT KERJA YA TDK NA KETERANGAN

1 Tempat kerja rapih, bersih. Lingkungan Kerja
2 Penempatan material baik.
3 Walk way / jalan setapak baik, bersih.
4 Route darurat baik & tanpa halangan.
5 Tanda “ Dilarang Merokok “ dipasang baik.
6 Ada tempat sampah.
7 Tidak ada bahaya kejatuhan barang.
8 Tidak ada sandungan & benda tajam dilantai.
9 Penerangan cukup baik.
10 Ventilasi baik.

PENILAIAN - TEMPAT KERJA Baik Cukup Kurang

SCORE

III PENCEGAHAN KEBAKARAN YA TDK NA KETERANGAN

1 Alat pemadam kebakaran api tersedia, cukup, baik. Pengendalian Kebakaran
2 Petugas tahu cara memakai alat pemadam api.
3 Penempatan bahan mudah terbakar jauh dari api.
4 Lokasi kerja bebas dari material mudah terbakar.
5 Mematuhi prosedur ijin kerja panas.

PENILAIAN - PENCEGAHAN KEBAKARAN Baik Cukup Kurang

SCORE

IV TANDA, ISYARAT DAN PENGHALANG YA TDK NA KETERANGAN

Wilayah berbahaya dipasang rambu, perimeter atau pembatas.
1 Keselamatan Kerja
Alat / tempat berbahaya diberi tanda peringatan atau larangan.
2

3 Menjalankan system Lock out dan Tag out.

PENILAIAN - TANDA, ISYARAT DAN PENGHALANG Baik Cukup Kurang

SCORE
 Score Penilaian :
DAFTAR INSPEKSI Baik = > 7,5
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) Cukup = > 5,5
Kurang = < 5,5
NO. URAIAN YA TDK NA KETERANGAN

V KOMUNIKASI BAHAN BERBAHAYA YA TDK NA KETERANGAN

1 Semua bahan kimia / tempatnya diberi label. Kesehatan Kerja
2 Cara menangani bahan kimia sesuai MSDS.

PENILAIAN - KOMUNIKASI BAHAN BERBAHAYA Baik Cukup Kurang

SCORE

VI PERALATAN TANGAN DAN LISTRIK YA TDK NA KETERANGAN

1 Peralatan yang dipakai baik. Keselamatan Kerja
2 Peralatan rusak tidak digunakan, harus diperbaiki.
3 Sistem grounding dipasang dengan baik.
4 Peralatan listrik dilengkapi saklar.
5 Perkakas disimpan ditempat peruntukan-nya.
6 Sambungan kabel listrik diisolasi dengan baik / benar.
7 Bagian mesin bergerak / berputar diberi pelindung.
Alat tangan khusus / listrik hanya dioperasikan oleh orang yang
8 ahli/ petugas.

PENILAIAN - PERALATAN TANGAN DAN LISTRIK Baik Cukup Kurang

SCORE

VII KESELAMATAN PEKERJAAN LISTRIK YA TDK NA KETERANGAN

1 Sambungan kabel jaringan listrik diisolasi dengan baik. Keselamatan Kerja
2 Pemasangan lampu luar listrik terlindung dengan baik.
3 Tanda peringatan bahaya listrik dipasang.
4 Topi pekerja listrik adalah topi standard listrik.
5 Kabel listrik terpasang tidak ada yang luka.
6 Prosedur lock out dan tag out diterapkan.

PENILAIAN - KESELAMATAN PEKERJAAN LISTRIK Baik Cukup Kurang

SCORE

VIII PEKERJAAN LAS, POTONG DAN GERINDA YA TDK NA KETERANGAN

1 Mesin las baik, bagian berputar diberi pelindung. Keselamatan Kerja
2 Kabel las, selang alat potong las tidak bocor / rusak.
3 Grounding mesin las dipasang.
Tukang las memakai baju berlengan panjang, apron dan sarung
4 tangan las.
Kaca mata las / potong las, pelindung muka, pelindung telinga
5 dipakai.
6 Lokasi las dilindungi dengan pembatas.
7 Alat pemadam api ringan tersedia cukup baik.
Cutting torque dinyalakan memakai korek api khusus las
8 (friction ligter).
9 Prosedur hot work permit diterapkan.
10 Mata gerinda cocok spesifikasinya.
11 Kondisi mesin dan mata gerinda baik.
 Score Penilaian :
DAFTAR INSPEKSI Baik = > 7,5
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) Cukup = > 5,5
Kurang = < 5,5
NO. URAIAN YA TDK NA KETERANGAN
PENILAIAN - PEKERJAAN LAS, POTONG DAN GERINDA Baik Cukup Kurang
SCORE

IX TABUNG GAS BERTEKANAN YA TDK NA KETERANGAN

1 Tabung gas, posisi tegak diikat kokoh. Keselamatan Kerja
2 Penempatan tabung gas dan oksigen terpisah.
3 Tabung diberi tanda / label isi yang jelas.
Tutup pelindung valve tabung dipasang, ketika transportasi /
4 tidak dipakai.

PENILAIAN - TABUNG GAS BERTEKANAN Baik Cukup Kurang

SCORE

X RUANG TERBATAS (CONFINED SPACE ) YA TDK NA KETERANGAN

1 Prosedur ijin masuk ruang terbatas diterapkan. Keselamatan Kerja
2 Pengukuran kualitas udara ruang terbatas dilakukan.
3 Sirkulasi udara sudah diperiksa / dipastikan baik..
4 Breathing apparatus baik dan digunakan.
Harness, lifeline dan hoisting apparatus tersedia, baik dan
5 dipakai.

PENILAIAN - RUANG TERBATAS / CONFINED SPACE Baik Cukup Kurang

SCORE

XI TANGGA YA TDK NA KETERANGAN

1 Tangga yang digunakan cocok / tepat guna. Keselamatan Kerja
2 Tangga yang dipakai baik.
3 Tangga dipasang yang benar dan aman.
4 Prosedur penggunaan tangga diterapkan.

PENILAIAN - TANGGA Baik Cukup Kurang

SCORE

XII PERANCAH ( SCAFFOLDING ) YA TDK NA KETERANGAN

1 Pemasangan mengikuti prosedur / petunjuk pabrik. Keselamatan Kerja
2 Tapakan & rail pengaman dipasang dengan benar.
3 Lantai pemasangan rata dan kuat.
4 Perancah diberi pengaman pagar penghalang.

PENILAIAN - PERANCAH / SCAFFOLDING Baik Cukup Kurang

SCORE

XIII CRANE DAN HOIST CRANE YA TDK NA KETERANGAN

Crane / Hoist Crane memiliki sertifikat laik pakai dengan
1 kapasitas tertentu dari yang berwenang. Keselamatan Kerja
2 Crane / hoist telah diperiksa dipastikan dalam kondisi baik.
Peralatan critical crane seperti rem boom dan jack berfungsi
3 dengan baik.
Muatan yang akan diangkat diperiksa tidak melebihi batas
4 kemampuan angkat crane.
 Score Penilaian :
DAFTAR INSPEKSI Baik = > 7,5
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) Cukup = > 5,5
Kurang = < 5,5
NO. URAIAN YA TDK NA KETERANGAN
Pemberi aba-aba / rigger hanya oleh satu orang , aba-abanya
5 terlihat jelas oleh operator.
6 Gerakan boom crane dan muatan tidak terhalang.
7 Daerah kerja crane dan muatan tidak terhalang.
Sling angkat, hook diperiksa tidak cacat / rusak dan memenuhi
8 kapasitas angkat.
9 Muatan yang diangkat dikendalikan dengan tag line.
Lokasi tempat duduknya crane datar, kokoh, padat dan tidak
10 amblas.
Tidak ada siapapun berada dibawah boom atau muatan yang
11 sedang diangkat.
Operatos crane bersertifikat, disetujui oleh pimpinan
12 kontraktor.

PENILAIAN - PERANCAH / SCAFFOLDING Baik Cukup Kurang

SCORE

XIV KENDARAAN, PENGANGKUTAN DAN PENGEMUDI YA TDK NA KETERANGAN

1 Kendaraan diperiksa kelaikannya. Keselamatan Kerja
2 Safety belt pengemudi dan penumpang baik.
3 Kendaraan lapangan tanah memakai ban extra grip.
4 Ban baik, tidak gundul, tebal ragi ban min. 3 mm.
5 Kemudi, rem, lampu, signal, wiper dll berfungsi baik.
6 Truk angkutan penumpang memenuhi persyaratan.
7 Penumpang tidak diangkut bersamaan dengan barang.
Truk tidak FWD tidak dioperasikan dijalan tanah ketika jalan
8 basah, licin, berlumpur.
Pengemudi kendaraan dipilih dan telah disetujui pimpinan
9 kontraktor.
Pengemudi tidak mengidap penyakit ayan, tidak peminum
10 alcohol dan obat terlarang.
Pengemudi kendaraan telah mengikuti kursus Defensive
11 Driving atau semacamnya.
Pengemudi harus mempunyai surat ijin mengemudi (
12 SIM ).

PENILAIAN - DATA DAN STATISTIK Baik Cukup Kurang

SCORE

Cilegon, 20….

Penanggung Jawab Area Inspector

_________________ __________________
 NILAI EVALUASI
AUDIT PROGRAM
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA ( K3 )
PT. KRAKATAU ENGINEERING

RELEVANSI
NO. URAIAN NILAI
( Lingkari NA bila tdk relevan )
1. Pernyataan Kebijakan A / NA
2. Organisasi K3 A / NA
3. Peraturan Dasar K3 A / NA
4. Alat Pelindung Diri (APD) A / NA
5. Program Pelatihan & Orientasi K3 A / NA
6. Program Rapat K3 A / NA
7. Program Inspeksi K3 A / NA
8. Manajemen Peralatan Dan Material A / NA
9. Pelaporan dan Penyelidikan Kecelakaan A / NA
10. Prosedur Kerja & Tanggap Darurat A / NA
11. Kesehatan Kerja A / NA
12. Pengelolaan Lingkungan A / NA
13. Data & Statistik A / NA
Jumlah Nilai Subyek
Jumlah Subyek Yang Relevan

Nilai Evaluasi = ( Jumlah Nilai Subyek : Jumlah Subyek Relevan ) x 10

Nilai Evaluasi Inspeksi K3 = ___________________

Cilegon, 2005
Auditor, Auditi,

_________________ ________________
 NILAI EVALUASI
INSPEKSI
PT. KRAKATAU ENGINEERING KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA ( K3 )
RELEVANSI
NO. URAIAN NILAI
( Lingkari NA bila tidak relevan )

1 Alat Pelindung Diri ( APD ) A / NA

2 Tempat kerja A / NA

3 Pencegahan Kebakaran A / NA

4 Tanda, isyarat & Penghalang A / NA

5 Komunikasi Bahan Berbahaya A / NA

6 Peralatan Listrik & Tangan A / NA

7 Keselamatan Kerja Listrik A / NA

8 Pekerjaan Las, Potong Las dan Gerinda A / NA

9 Tabung Gas Bertekanan A / NA

10 Ruang Terbatas A / NA

11 Tangga A / NA

12 Perancah A / NA

13 Kendaraan Angkutan dan Pengemudi A / NA

14 Crane dan Hoist A / NA

………..
JUMLAH NILAI SUBYEK
……….
JUMLAH SUBYEK YANG RELEVAN

Nilai Evaluasi = ( Jumlah Nilai Subyek : Jumlah Subyek Yang Relevan ) x 10

Nilai Evaluasi Inspeksi K3 = ……………………

Cilegon, 20….

Inspector Penanggung Jawab Area

_________________ ________________
 PT. EPIC MINERAL SEJAHTERA

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI K3

UNIT KERJA / PROYEK : ……………………………………………… TANGGAL INSPEKSI : ………………………………… .

LOKASI : ………………………………………………

NO. MATERI INSPEKSI BAIK TIDAK N/A KETERANGAN

I Keselamatan Kerja
1. Instalasi Listrik, al : kabel, ground, connection
2. Tabung gas bertekanan, al: penempatan, proteksi, pengurungan
3. Bahan mudah terbakar, al : penempatan, ventilasi, perlengkapan bekerja
4. Rambu K3, al : sesuai,jelas, terlihat, tidak terhalang
5. Tangga & alat memanjat, al: kondisi, penempatan, siap pakai
6. Scaffolding, al : pemasangan, pengamanan, kuat
7. Alat berat , al : kondisi, penempatan, siap pakai
8. Alat angkat dan handling, al : kondisi, penempatan, siap pakai
9. Peralatan las, potong, gerinda, al : kondisi, penempatan, siap pakai
10. Peralatan (hand tools), al : kondisi, penempatan, siap pakai
11. Permukaan jalan & tempat kerja : kondisi, pengamanan
12. Jalan & Gang, al : kelayakan, penandaan
13. Penempatan & penumpukan barang, al : lokasi, penempatan, stabil, proteksi
14. Tag out & Lock Out, al : kesesuaian, penggunaan, kondisi kartu
II Pencegahan & Pengendalian Kebakaran / Keadaan Darurat
1. Fire Detector & Alarm System, al : Inslalasi, kesesuaian, pengujian
2. Sprinkler System, al : kelayakan, pemeliharaan
3. APAR, al : kesesuaian, penempatan, tanda & petunjuk, pemeriksaan
4. Instalasi pemadam kebakaran, al : penandaan, kemudahan, akses, pemeriksaan
5. Evakuasi, al : peta pelarian, tempat berkumpul, pelatihan & uji coba
6. Peralatan P3K, al : obat P3K, tandu, masker, dll
III Kesehatan Kerja
1. B3, al : label, penempatan, MSDS, penanggulangan kebocoran
2. Ventilasi, al : dari adanya gas, uap, asap, fume, debu
 3. Kebisingan, al : pengukuran & pengendalian
4. Radiasi, al : pengukuran & pengendalian
5. Tekanan panas, al : pengukuran & pengendalian
6. Penerangan, al : kecukupan & pengendalian
7. Ergonomi, al : posisi kerja
8. Alat Pelindung Diri (APD), al : kesesuaiam, penggunaan
IV. Lingkungan Kerja
1. Tempat kerja / Lokasi kerja, al : penataan, kebersihan, kenyamanan, keamanan
2. Penanganan tumpahan minyak, gemuk dan oli, al: kesesuaian, pengendalian
3. Gudang penyimpanan material dan peralatan, al : penataan, penempatan, label
4. Tempat sampah, al : penempatan, kelengkapan, siap pakai
5. Fasilitas, MCK al : siap pakai, kebersihan, kelengkapan

TIM INSPEKSI :
Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ………………………………… …………………………… ……………………………
2 ………………………………… …………………………… ……………………………
3 ………………………………… …………………………… ……………………………
4 ………………………………… …………………………… ……………………………
 PT. KRAKATAU ENGINEERING

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI K3

UNIT KERJA / PROYEK : ……………………………………………… TANGGAL INSPEKSI : ………………………………… .

LOKASI : ………………………………………………

NO. MATERI INSPEKSI BAIK TIDAK N/A KETERANGAN

I Keselamatan Kerja
1. Instalasi Listrik, al : kabel, ground, connection

2. Tabung gas bertekanan, al: penempatan, proteksi, pengurungan

3. Bahan mudah terbakar, al : penempatan, ventilasi, perlengkapan bekerja

4. Rambu K3, al : sesuai,jelas, terlihat, tidak terhalang

5. Tangga & alat memanjat, al: kondisi, penempatan, siap pakai

6. Scaffolding, al : pemasangan, pengamanan, kuat

7. Alat berat , al : kondisi, penempatan, siap pakai

8. Alat angkat dan handling, al : kondisi, penempatan, siap pakai

9. Peralatan las, potong, gerinda, al : kondisi, penempatan, siap pakai

10. Peralatan (hand tools), al : kondisi, penempatan, siap pakai

11. Permukaan jalan & tempat kerja : kondisi, pengamanan

12. Jalan & Gang, al : kelayakan, penandaan

13. Penempatan & penumpukan barang, al : lokasi, penempatan, stabil, proteksi

14. Tag out & Lock Out, al : kesesuaian, penggunaan, kondisi kartu

II Pencegahan & Pengendalian Kebakaran / Keadaan Darurat

1. Fire Detector & Alarm System, al : Inslalasi, kesesuaian, pengujian

2. Sprinkler System, al : kelayakan, pemeliharaan

 NO. MATERI INSPEKSI BAIK TIDAK N/A KETERANGAN

3. APAR, al : kesesuaian, penempatan, tanda & petunjuk, pemeriksaan

4. Instalasi pemadam kebakaran, al : penandaan, kemudahan, akses, pemeriksaan

5. Evakuasi, al : peta pelarian, tempat berkumpul, pelatihan & uji coba

6. Peralatan P3K, al : obat P3K, tandu, masker, dll

III Kesehatan Kerja

1. B3, al : label, penempatan, MSDS, penanggulangan kebocoran

2. Ventilasi, al : dari adanya gas, uap, asap, fume, debu

3. Kebisingan, al : pengukuran & pengendalian

4. Radiasi, al : pengukuran & pengendalian

5. Tekanan panas, al : pengukuran & pengendalian

6. Penerangan, al : kecukupan & pengendalian

7. Ergonomi, al : posisi kerja

8. Alat Pelindung Diri (APD), al : kesesuaiam, penggunaan

IV. Lingkungan Kerja

1. Tempat kerja / Lokasi kerja, al : penataan, kebersihan, kenyamanan, keamanan

2. Penanganan tumpahan minyak, gemuk dan oli, al: kesesuaian, pengendalian

3. Gudang penyimpanan material dan peralatan, al : penataan, penempatan, label

4. Tempat sampah, al : penempatan, kelengkapan, siap pakai

5. Fasilitas, MCK al : siap pakai, kebersihan, kelengkapan

TIM INSPEKSI :
Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ………………………………… …………………………… ……………………………

2 ………………………………… …………………………… ……………………………

3 ………………………………… …………………………… ……………………………

4 ………………………………… …………………………… ……………………………

 PT. KRAKATAU ENGINEERING

STATUS PENYELESAIAN TINDAK LANJUT HASIL INSPEKSI K3

PROYEK : ……………………………………………… TANGGAL EVALUASI : ………………………………………………….

LOKASI : ………………………………………………

NO. AREA URAIAN TEMUAN TINDAK LANJUT PNGG. JAWAB URAIAN PENYELESAIAN

TIM INSPEKSI :
Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ………………………………………………………. ………………………………….. ……………………………………..
2 ………………………………………………………. ………………………………….. ……………………………………..
3 ………………………………………………………. ………………………………….. ……………………………………..
4 ………………………………………………………. ………………………………….. ……………………………………..
 PT. KRAKATAU ENGINEERING

HASIL INSPEKSI K3

PROYEK : ……………………………………………… TANGGAL INSPEKSI : ………………………………………………

LOKASI : ………………………………………………

NO. AREA URAIAN TEMUAN TINDAK LANJUT TARGET PENANGGUNGJAWAB PARAF

TIM INSPEKSI :
Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………..
2 ………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………..
3 ………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………..
4 ………………………………………………………. ………………………………………. ……………………………………..