..

-
W P1. HOATYK $

KOMITMEN MANAJEMEN
 Pff. HOIif K
REV. 03/K3LUX/2016

KEBIJAKAN K3LL •
PT. HOATYK merupakan salah satu perusahaan yang bergerak di bidang
kontraktor dan leveransir dan mitra kerja dari PT. Pertamina (Persero) ,
memiliki tugas dan tanggung jawab melaksanakan kegiatan perbaikan
SARFAS di wilayah Maluku - Papua.

Dalam mengupayakan hasil yang objektif untuk kepuasan semua Pihak dan
menyediakan Fasilitas kerja yang aman, bersih dan sehat bagi Pekerja. Kami
akan terus menerus meningkatkan kinerja K3LL melalui pengelolaan yang
sistematis,dengan cara :
1. Mengidentifikasi bahaya dan menilai resiko akibat kegiatan bisnis
perusahaan dan melakukan pemantauan terhadap aspek lingkungan dalam
rangka mengendalikan dampak yang terjadi akibat kegiatan operasional
perusahaan.
2. Mematuhi Peraturan Perundangan Keselamatan, Keselamatan dan Lindung
Lingkungan (K3LL) yang berlaku serta persyaratan lainnya yang ditetapkan
dalam perusahaan.
3. Secara berkelanjutan melakukan peningkatan terhadap Sistem Manajemen
Keselamatan.Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan (SMK3LL).
4. Mencegah kecelakaan atau penyakit akibat kerja dengan menyediakan
tempat kerja yang aman dan sehat.
5. Menerapkan budaya K3LL di perusahaan.
6. Secara periodik ditinjau untuk memastikan kebijakan ini masih relevan
terhadap skala dan resiko organisasi.

Penerapan kebijakan ini menjadi kewajiban semua pihak yang bekerja dan
yang berhubungan langsung dengan PT. Pertamina (Persero) sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab masing-masing pihak .

DITETAPKAN : AMBON
PADA TANGGAL : 3 Oktober 2016

CSMS (CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM) 2016

 PT. FI O A T Y K
Address BTN Wayame Blok 11/14 RT.008/05 Ambon,Indonesia
Phone -+62 (0911) 322557
E-mail pthoatyk@gmail.com
Contractor Suppher Labour Supply

DAFTAR HADIR
SOSIALISASI KEBIJAKAN K3LL (PT. HOATYK)

N Nama Jabatan Lokasi Tanda Tangan

o
1Monika Maureen A Saimima Teknik Kantor PT.HOATYK Jayapura

Kantor PT.HOATYK Jayapura

_/_
2 Elisa Manuhutu Teknik
/
3 Errysdianto Abraham. S Teknik Kantor PT.HOATYK Jayapura

a
'
4 Ni'mah Administrasi Kantor PT.HOATYK Jayapura

Jayapura, S Oktober 2016

I
Roland Sahusilawane
HSSE PT.HOATYK

. r'-
 FT. HOAJYK •
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI SOSIALISASI KEBIJAKAN KJLL

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Monika Maureen A Saimima

Jabatan : Telmik
Unit kerja : Jayapura

Telah mengikuti Sosialisasi Kebijakan K3LL yang telah diadakan oleh PT.HOATYK pada
5 Oktober 2016 dan telah mampu memahami dan menerapkan aturan-aturan dan ketetapan
yang telah diberikan pada Sosialisasi Kebijakan K3LL.

Demikian pemyataan inj djbuat untuk dapat djpergunakan sebagaimana mestinya.

Karyawan

. r--,.

CSMS (CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM) 2016

 SURAT PERNYATAAN
•
TELAH MENGIKUTI SOSIALISASI KEBIJAKAN KJLL

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Elisa Manuhutu

Jabatan : Teknik
Unit ke1ja : Jayapura

Telah mengikuti Sosialisasi Kebijakan K3LL yang telah diadakan oleh PT.HOATYK pada
5 Oktober 2016 dan telah mampu memahamj dan menerapkan aturan-aturan dan
ketetapan yang telah diberikan. pada Sosialisasi Kebijakan K3LL.

Demikian pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai.mana mestinya.

Jayapura , 5 Oktober 2016

PT. HOATYK

Elisa Manubutu
Karyawan

CSMS (CONTRACTOR SAFETY MANAGF.MF.NT SYSTEM) 2016

 P1. HOA1YK $
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI SOSIALISASI KEBIJAKAN KJLL

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Errysdianto Abraham

Jabatan : Teknik
Unit ketja :Jayapura

Telah mengikuti Sosialisasi Kebijakan K3LL yang telah diadakan oleh PT.HOATYK pada
5 Oktober 2016 dan telah mampu memahami dan menerapkan aturan-aturan dan ketetapan
yang telah diberikan pada Sosialisasi Kebijakan K3LL.

Demikian pernyataan ini dibuat tmtuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Jayapura, 5 Oktober 2016

PT. HOATYK

,,.-- ;,

,;;:--·;;- 6AEF160521522 ::·

E.J.ianto Abraham
00 Karyawan
- "'"

CSMS (CONTRACTOR SAFIITV MANAGEMENT SYSTEM) 2016

 Pl. HOATYK •
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI SOSIALISASI KEBIJAKAN KJLL

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Nirnah
Jabatan : Administrasi
Unit kerja : Jayapura

Telah mengikuti Sosialisasi Kebijakan K3LL yang te]al1diadakan oleh PT.HOATYK pada
5 Oktober 2016 dan telah mampu memahami dan menerapkan aturan-aturan dan ketetapan
yang telah diberikan pada Sosialisasi Kebijakan K3LL.

Demikian pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesti.nya .

Jayapura, 5 Oktober 20 16
PT. HOATYK

Karyawan

CSMS (CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM) 2016

 RfV 01/n11 /\/11/x,14 KEBIJAKAN K3LL

PT.HOATY K merupakan salah satu perusahaan yang bergerak di bidang kontraktor dan
leveranst r dan mitra kerja dari PT. Pertamlna (Persero), memillki tugas dan tanggung
jawab melaksanakan kegiatan perbaikan SAR FAS di wilayah Maluku - Papua.

Dalam mPngupayakan hasil yang objektif untuk kepuasan semua Pihak dan
menyediakan Fasilitas kerja yang aman, bersih dan sehat bagiPekerja. Kami akan terus
menerus menmgkatkan kinerja K3LL melalui pengelolaan yang sistemat1s, dengan
cara · 1. Men utamakan Keselamatan,kesehatan kerja bagi pekerJa dengan
mengutamakan
aspek alat Pelindung diri.
2. Mampu telusur tentang potenst bahaya yang di timbulkan oleh kegratan kerJa
guna mengurang1 resiko sekec1I mungkin sehingga terhindar dari insiden.
3. Merna .uhi peraturan dan persyaratan la1nnya yang berkaitan dengan Keselamatan
Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan serta mengaplikasikan ke semua aspek
kegiatan
4. Menmgkatkan kesadaran dan kompetensi para pekerja agar dapat melaksanakan
set,ap peker1aan dengan balk dan benar.
S. Selalu 'Tlengutamakan dan menjaga hubungan baik serta saling komunikasi antar
pekerja dan juga pihak Owner/User.

Penerapan keb,jakan ini menjad, kewajiban semua pihak yang beker1a dan
yang berhubungan langsung dengan PT. Pertamina (Persero) sesuai denga n
tugas dan tanggung 1awab masing-masing pihak.

DITETAPKAN :AMBON
PADA TANGGAL : 10 Juli 2014
KETERANGAN PERUBAHAN KEBIJAKAN K3LL REVISI 03

REVISI KETERNGAN
Rev 03 tanggal 3 Oktober Perubahan tanggal kebijakan K3LL Rev. 02

2016 Perubahan Kebijakan Penambahan jumlah dan menjelaskan lebih

rincikebijakan K3LL
K3LL
Penambahan Poin 1(satu) yaitu resiko
akibat kegiatan bisnis.
Penambahan Pain K3LL
 STRUKTUR ORGANISASI K3LL
•
KETUA
ROLAND SAHUSILAWANE

[ SEKRETAR IS

J
-
ERLAN TAURAN

ANGGOTA
1. SUGENG PRIYONO
2. JANDRIE BORORING
3. DJEMIE P UNEPUTTY
4. DWIGHT C. PAPILAYA

3 Oktober 2016

CSMS (CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSH.M) 2016

[I] Pf. Jll0 1YK
• KOMITMEN K3LL
Kami berkomitmen untuk :
1. Mengikuti peraturan hukum dan prosedur standar K3LL
2. Menjamin Keselamatan dan Kesehatan Kerja semua Pekerja di tempat
Rerja .
3. Mendorong para pekerja untuk berperan serta dalam kegiatan
pengelolaan K3LL
4. Melaksanakan standar Manajemen K3LL sebagai kewajiban kepatuhan
yang bertlubungan dengan persyaratan peraturan dan mengenali
kebutuhan untuk melindungi orang, hak milik dan lingkungan.
5. Meningkatkan sistem pengelolaan K3LL dan melakukan rencana
"peningkatan yang berkelanjutan".

Untuk mencapainya kamiakan :

1. Menyebarluaskan secara internal kebijakan pengelolaan K3LL dan
memberikan pelatihan pengelalaan K3LL kepada semua pekerja untuk
meningkatkan kesadaran dari keterampilan teknis guna menjamin
pelaksanaan tugas mereka masing-masing.
2. Menyediakan tempat kerja yang aman bagi pekerja, termasuk
per1engkapan dan fasilitas yang handal serta perl ndungan perorangan
yang sama dengan atau melebihiketentuan standar pemerintah
3. Melaksanakan perbaikan rencana tanggap darurat secara tepat waktu
menyediakan perlengkapan peralatan tanggap darurat dan mengatur
pelaksanaan pelatihan keadaan darurat secara berkala untuk
mengurangi cedera dan pencemaran pada saat kecelakaan
7. Mewajibkan masing-masing karyawan PT. HOATYK untuk sungguh
sungguh mematuhi praktek-praktek keselamatan kerja dan pengukuran
perlindungan lingkungan didalam memenuhi tugas dan tanggung jawab .
8. Membina hubungan baik dengan lembaga-lembaga pemerintah, lembaga
masyarakat setempat dan umum, serta bekerja sama secara erat
dengan mereka pada pengelolaan K3LL sehingga menciptakan citra
lingkungan yang positif kepada masyarakat di sekitar.
9. Menjaga kebersihan lokasi kerja untuk menciptakan suatu lingkungan
yang baik bagi kesehatan dan keselamatan kerja karyawan perusahaan.

Menghasllkan pekerjaan yang bersih dan perlindungan terhadap lingkungan

adalah sasaran yang utama.

CSMS (CONTRACTOR SAFKIY MANAGEMENT SYSTEM) Z016

 11. EJOv\TYK
Uraian Tugas Pokok ( Job Description )
•
KETUA
1. Menetapkan program kerja K3LL dan memimpin lmplementasinya.
2. Memimpin rapat kerja
3. Melakukan inspeksi bersama staf ke lokasi kerja dan mencatat hasilnya.
4. Melaporkan hasilinspeksi ke sekretaris untuk di bahas pada rapat kerja.
5. setiap hasilrapat dan tindaklanjutnya dilaporkan ke
PT.Pertamina (Persero)

SEKRETARIS:
1. Melaksanakan semua kegiatan administrasi yang menyangkut K3LL.
2. Selalu Aktif memberikan Masukkan tentang rencana program Kerja
kepada ketua.
3. Membuat, menetapkan rencana pertemuan rapat dan menyiapkan
segala kebutuhan rapat
4. Mencatat dan medokumentasikan semua hasilrapat kerja.
5. Menuangkan semua hasil rapat kedalam form bulanan dan
menyampaikannya ke ketua dan anggota.

ANGGOTA
1. Selaluaktif dalam mengikuti setiap pertemuan/rapat.
2. Aktif dalam penanganan aspek K3LL
3. Menjadikan teladan kepada pekerja lapangan dan aktif
memberikan motivasi tentang pentingnya budaya kerja K3LL.
4. Mampu mengidentifikasi segala resiko bahaya kerja dan melaporkan
ke atasan setempat
5. Membudayakan kepedulian terhadap K3LL dan Mutu.
6. Menindaklanjuti hasil rapat dan melaporkan ke sekretaris.

CSMS (CONTRACTOR SAFHV MANAGF.Mf.NT SYSTEM) 201<,

 Pl. HOAJYK •
·
JOB DESKRIPSI PERSONIL ORGANISASI K3LL

1. MANAGER K3LL
Melaksanakan Visi dan Misi Perusahaan.
Merancang dan mengembangkan Program Kerja Tahunan .
Mengawasi dan mengkoordinasikan semua fungsi untuk mencapai tujuan .
Melaporkan dan mempresentasikan kepada dewan direksi mengenai hal-hal
yang berkaitan dengan .
Bertindak sebagai penghubung antara pihak ketiga dan perusahaan
berkaitan dengan aspek K3LL.
Bertindak sebagai juru bicara Perusahaan dalam bidang K3LL.
Mengatur dan mengawasi personil ORGANISASI K3LL.
Meninjau kinerja ORGANISASI K3LL.

2. KEPALA BAGIAN OPERASIONAL

Mengkoordinasikan seluruh pelaksanaan program .
Merancang dan mengembangkan program-program K3LL bersama bagian
bagian lain dan memberikan bantuan dalam melaksanakan program
program tersebut .
Melakukan investigasi jika terjadi kecelakaan kerja dan segera melaporkan
kepada Koodinator dalam waktu tidak boleh lebih dari 2x24 jam . Untuk
laporan secara langsung diperkenankan melalui sarana telekomuniaksi
sehingga kejadian dapat segera ditangani dan dapat melakukan identifikasi
secara bersama-sama.
Menyusun laporan dan mendok.umentasikan hasil inspeksi, audit, kecelakan
kerja yang terjadi, hasil identifikasi kecelakaan kerja,kerugian akibat
kecetakaan kerja, kondisi kersehatan lingkungan, pengelolaan limbah dan
pelaksanaan training.
Melakukan pemeriksaan pada area-area yang berpotensi terhadap
terjadinya resiko kerja.
Melaksanakan fungsiAdministrasif Bagian K3LL.
Mengkoordinir kegiatan pengumpulan data K3LL.
Dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh Staf K3LL.

l'SMS (CONTRI\CTOR Sl\l-li l'Y MI\NI\GEMENT SYll"l'EM} 2016

 Pl. HOlYK •
3. KEPALA BAGIAN PENGAWASAN
Melakukan monitoring pelaksanaan sistem manajemen di segala aspek.
Mengawasi pelaksanaan prosedur pada ORGANISASI-ORGANISASI lain.
Melakukan identifikasi potensi terjadinya resiko dan kemudian membuat
laporan hasilanalisanya.
Melakukan identifikasi kebutuhan akan sarana dan prasarana perlindungan
diri, pengobatan (perlengkapan kotak P3K) dan lain sebagainya.
Melakukan inspeksi mengenai kelayakan dan keamanan peralatan, cara
pengoperasian mesin yang benar dan aman dan sarana serta prasarana
perlindungan diri yang sesuai dengan kebutuhan.
Mengatur pelaksanaan training dan bertanggung jawab terhadap
pelaksanan nya.
Mengawasi aktivitas pembuangan limbah baik dari sisi jenis limbah yang
dibuang pada proses pembuangannya .
Membuat prosedur dan instruksi kerja semua peralatan yang dipergunakan
oleh perusahaan.

4. KEPALA BAGIAN SUPPORTING

Melengkapi, mengkoordinir dan menganalisa seluruh data K3LL.
Mempersiapkan laporan K3LL
Menyiapkan komunikasi dan informasi K3LL.
Mengelola Peralatan K3LL
.
""
Mengkoordinir kampanye K3LL.
Mengatur dan memelihara semua dokumen dan catatan yang terkait dengan
K3LL.
Memasang petunjuk-petunjuk atau rambu-rambu keselamatan terhadap
suatu daerah atau mesin.
Menyediakan bantuan selama proses tender.

CSMS (CONTR:\CTOR SAFET\ 1\1:\NAGfMliNl' SYSTtM) 2016

 ) )
PROGRAM KOMUNIKASI HSE

Nama Pekerjaan Pekerjaan Talud Belakng Tanki Avtur Kap. 10.000 KlTBBM Wayame
Lama Pekerjaan
120 hari kalender
Lokasi Pekerjaan
Kategori Resiko
TBBM Wayame
M(Menengah) H I
(')

Q
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN (120 HARi !CALENDER) II

Komunlkasi HSE PIC

Manajer HSE 10 11 12 1 TBA r3;n o :§J>: -
No Q) ""

.
I II Ill IV I II Ill IV I II Ill IV I II Ill IV ::::;: Cl) Cl)

1 Penyediaan Kampanye HSE (mengenai keselamatan kerja)

.. :
c!, o
.. ..

2 Penyediaan Safety Sign Manajer HSE

o rv Z
g :E

l>
3 Safety Induction Safety Man ;:,. ...., OJ

Safety meeting, Minutes of meeting Manajer HSE

4 0!!?.: 01 O0J .
0 -l :,,;- -

Safety Man
3
5 Safety Talk

7
Pelaporan HSE Eksternal Kepada Pertamina

Audit External Oleh

Manajer HSE

HSE Pertamina TBA

fll i C)
0,

g
8 Pertamina Evaluasi HSE Manajer HSE .=>
5"
0.
Direktur,Manager 0
=>
9 HSE Management Visit
Proyek Cl)
C J>
a : ;·
10 Kampanye HS E (mengenailingkungan) Manajer HSE

i::
 PROSEDUR
•
INSPEKSI MANAJEMEN
I. TUJUAN K3LL

Untuk memastikan teridentifikasinya potensi bahaya yang dapat timbul dari

kondisi tempat kerja dan lingkungan kerja, peralatan dan bahan serta tindakan
karyawan termasuk mempersiapkan kebutuhan akibat adanya bahaya tersebut.

11. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup prosedur ini termasuk :
1. Kegiatan lnspeksi K3LL, terdiri dari inspeksi lingkungan kerja, metode kerja,
peralatan P3K dan peralatan pemadam kebakaran.
2. Kegiatan pemantauan lingkungan K3LL mencakup perencanaan, persiapan,
pelaksanaan dan pelaporan serta tindak lanjut terhadap pemantauan lingkungan.

Ill. ACUAN
1. Undang-undang No. 1tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
2. Undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang No. 32 tahun 2009 tentang Pemeliharaan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.
4. Persyaratan SMK3 PP No. 50/2012 , Sub Elemen 1.1 Kepemimpinan dan
Komitmen

IV. DEFINISI
1. Sumber bahaya adalah semua yang memiliki potensi untuk meningkatkan
kemungkinan kehilangan bagi manusia, lingkungan dan barang perusahaan .
2. lnspeksi adalah memeriksa secara kasat mata seluruh peralatan dan lingkungan
guna memastikan dalam kondisi yang baik sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
3. Lingkungan kerja adalah ruangan atau lahan, baik yang tertutup maupun terbuka
dan lingkugan sekitarnya dimana para karyawan bekerja.
4. Parameter kesehatan dari lingkungan kerja adalah kriteria yang digunakan dalam
menjelaskan status kesehatan lingkungan kerja.
5. Faktor fisik dari faktor-faktor kesehatan lingkungan yang berhubungan
dengan bahaya fisik, seperti : kebisingan, penerangan, panas, vibrasi dan
lain-lain.
C:SMS (CON fR,\C ron SMETY Mi\Ni\GEMl:N"f svsn:M) 2016
6. Faktor kimis adalah faktor-faktor kesehatan lingkungan yang berhubungan
dengan bahaya kimiawi seperti bahan kimia berbahaya, bahan yang mudah
•
meledak dan lain-lain.
7. Faktor biologi adalah faktor-faktor kesehatan lingkungan yang berhubungan
dengan bahaya biologi seperti binatang,tumbuhan. jamur . bakteri dan lain-lain.
8. Faktor psikologi adalah faktor-faktor kesehatan lingkungan yang berhubungan
dengan bahaya psikologi seperti ergonomi dan lain-lain.

V. PROSEOUR
• lnspeksi Manajemen K3LL
1. Direktur bersama Manager K3LL mengatur jadwal kegiatan lnspeksi K3LL yang
akan dilaksanakan dan menyampaikan jadwal tersebut ke setiap Bagian.
2. lnspeksi dilaksanakan setiap tiga bulan pada semua Bagian dengan melakukan
observasi terhadap kondisi lingkungan kerja, peralatan dan aktivitas pekerja
sekaligus memeriksa adanya ketidaksesuaian dengan standar yang berlaku
pada checklist inspeksi.
3. lnspeksi juga dilaksanakan berdasarkan saran dari pekerja yang bertugas di
lokasi inspeksi.
4. Jika ditemukan ketidaksesuaian di area kerja maka harus diatat temuan
tersebut di Formulir Laporan lnspeksi dan didokumentasikan berupa
gambar/foto .
5. Tim lnspeksi selanjutnya melaporkan hasilkegiatan pada rapat K3LL.
6. Manajer K3LL mencatat temuan di Formulir Permintaan Tindakan Koreksi dan
Pencegahan dan bertanggung jawab untuk memantau kegiatan perbaikan yang
telah disarankan oleh rapat K3LL.
7. Hasil inspeksi diarsipkan oleh Bagian Operasional K3LL.

• Pemantauan Lingkungan K3LL

1. Manajer K3LL melakukan identifikasi parameter K3LL yang perlu dipantau
sesuai dengan peraturan yang berlaku, menetapkan lokasi pengukuran dan
pihak yang melaksanakannya.
2. ldentifikasi tersebut didokumentasikan menggunakan Formulir Rencana
Pemantauan dan Pengukuran K3Ll.
CSMS (CONTIUC: ron SAFI:: rv MANAGF.MliNT SYSTEM) 2016
3.
P . H0 1VK •
Diirektur memantau nilai parameter kualitas K3LL hasil pengukuran dengan nilai
ambang batas yang berlaku. Bila nilai parameter yang berada di atas nilai
ambang batas maka perlu dilakukan tindakan atau menari penyebabnya
bersama bagian terkait.
4. Pelaksanaan kegiatan pemantauan dan pengukuran dilakukan oleh pihak
internal maupun eksternal yang terakreditasi.
5. Persiapan
a. Memilih peralatan disesuaikan dengan parameter yang akan diukur.
b. Memutuskan parameter dari sampel pain.
c. Memeriksa validitas alat ukur yang akan digunakan.
d. Menyiapkan peralatan pendukung yang dibutuhkan.
6. Pelaksanaan
a. Parameter pengukuran lingkungan kerja sesuai standar dan pada
sampel Poin yang ditetapkan.
b. Hasil pengukuran dicatat pada formulir yang ada.
c. Analisa hasil pengukuran dan penilaian bahaya untuk kepentingan
lebih Lanjut.
7. Pelaporan dan Tindak Lanjut
a. Pelaporan berdasarkan pemeriksaan hasildata pengukuran yang
juga sebagai Rekomendasi kegiatan pengawasan.
b. Jika dibutuhkan kegiatan pengawasan, maka dilakukan berdasarkan
pada prosedur tindakan koreksi dan pencegahan.
c. Data laporan pengukuran lingkungan diarsipkan oleh Bagian SOM
dan Operasional.

( SMS (CON l'R\(. l'()R SAH. r\ MANAGf.MI.N f S\'SHM) 2016

VI. DOKUMEN
Pi. HOTYK •
1. Check List lnspeksi
2. Formulir Rencana Pengukuran Lingkungan K3LL
3. Formulir Laporan Hasil Pengukuran Lingkungan K3LL

Ditulis oleh : Disetujui oleh :

Tanggal : 03 Oktober 2016

CSMS (CON rRt\CI on S.\HiT\ MANAGF.Ml:NT SYSTl:M) 2016
 ) )
FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI MANAJEMEN K3LL

Ta ngga l
Bagia n

HASIL
. TINDAKAN ATAS TEMUA N
STANDAR
ASPEK CHECK LIST DUE DATE
KEGIATAN OKTIDA KNONC UTAMAAREANOPENCEGAHAN

'
...
'

'
'
'·
' .
•,

'

lnspeksi Oleh :

1. tand a ta ngan ....................................

2. tanda ta ngan ....................................

 ) )

PETUNJUK PENGISIAN :

ASPEK : ini diisi dengan aspek apa yang dilihat pada bagian yang dilakukan inspeksi manajemen K3LL,seperti :aspek pencegahan kebakaran,aspek
kesehatan mata (untuk penggunaan komputer),aspek kesehatan ruang kerja, aspek pencahayaan, aspek kebisingan dll. Oisesuaikan dengan apa
yang perlu dilihat pada bagian tersebut,ini diisi oleh Manager K3LL sebelum melakukan inspeksi ke bidang terkait.
KEGIATAN STANDAR : ini diisi dengan kegiatan apa yang ada untuk menindak lanjuti aspek tersebut, misalnya : untuk aspek pencegahan kebakaran ada
kegiatan pemasangan apar,ada kegiatan penataan kabel listrik.
CHECK LIST : ini diisidengan kondisi apa yang dilihat pada saat inspeksi dilakukan, misalnya : terdapat ta bung apar yang tidak ditempatkan dengan
semestinya, tabung apar yang tidak pernah diperiksa, kabel yang tidak sesuai dengan beban arus listrik,kabel listrik yang
mengelupas,dll.
NC UTAMA : ini diisidengan tindakan apa yang dilakukan untuk melakukan koteksi atas temuan tersebut,misalnya :memasang apar pada
tempatnya, melakukan penataan ulang kabel.
AREA : ini diisi dengan diarea mana saja tindakan tersebut akan dilakukan.
PENCEGAHAN : ini diisi dengan tindakan apa yang dilakukan untuk mencegah agar kejadian tersebut tidak terulang kembali,seperti : meningkatkan kepedulian
karyawan bidang terkait terhadap K 3LL,rnernasang slogan himbauan,dll.
 ) )
FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI MANAJEMEN K3LL

Tangga
: .. f.....;l.o1. .
l Bagian
: .O .. -

HASIL
TINDAKAN ATAS TEMUAN
STANOAR KEG CHECK LIST DUE DATE
ASPEK
IATA N OK TIDAK NO NC UTAMA AREA NO PENCEGAHAN
- lM- './
\4lO. AV i>§\ '"" ,
.,.
e..to<I

'oo.'( 0
·" 'o AV-\
t>\1"1 °W'l
./ l. -
u.. ,Q.t
'
._.-,1; \
-
·
et-"1:1 ....
'Y i' .
tu. .,
-
l e
V-; .t v --re - r,-€Y"OI'>\ \:nt, Ott.t{-,.,._
\ '
t:
, o ,. .,.. o '3 2- . "vn$h Q t I
\&, .

i .

lnspeksi Oleh :

1. P,o\W,\...... ):\'*-S:\. \.\bf''? tanda ta nga n .

.

2. tanda ta ngan ....................................

 P . H0 1YK
LEMBARAN TINDAK LANJUT HASIL INSPEKSI MANAJEMEN
PT. HOATYK
•
Hari/Tanggal : 11Oktober 2016

NO. Temuan Tlndak Lanjut Perbalkan Tanggal Selesal

l bn.....
9' <l .,..,.. \I '\b

,,
t\1'
' \'JJ eim<\1\lld"I \
.,.,.
\()(\ '& \\_\l--\
\\'
¥ °"

Mengetahui Diketahui,

CSMS (CONTRACTOR SAl'ETY MANAGt:MF.NTSYS-1 EM) 2016

 Pf.B0 1YK
LEMBARAN TINDAK LANJUT HASIL INSPEKSI MANAJEMEN
PT. HOATYK
•
Hari(Tanggal :...........................

NO. Temuan Tlndak LanJut Perbalkan Tanggal Selesal

Mengetahui Diketahui,

.............,..( ........................
HSSE PT.HOATYK

C:SMS (CONTR \(TOR SAFETY MANACf.Mf.NT SYSTEM) 2016

 ) )

ml PT. HOATYK
BTN Wayame Blok II/14 RT. 008/05 Ambon
Telp & Fax. (0911) 322557 email : pt.hoatyk@g mail.com
FORMULIR
RENCANA PENGUKURAN LINGKUNGAN Kl
C L· 02. 10. HSSE / PT.H

KOMPONEN YANG DIPANTAU LOKASI FREKUENSI PELAPORAN PERIODE

KETERANGAN
NO PEMANTAUAN PEMERIKSAAN PELAKSANA KEPADA PELAPORAN
. ASPEK K3 PARAMETER STANDAR
Kuat cahaya ruang Min 3300 WMM 3 bulan
3 bulan
1 pencahayaan
keria lux
Kuat cahaya kamar /\
Min 100 lux
mandi '
Kuat cahaya guclang Min 50 lux
oerbaikan oeduno
Kuat cahaya pekerjaan Min 200 lux Ditentukan lokasimana
2 suhu
Oerajat suhuruang
keria
Max 30'c . .
Nilai ambang batar
Max 85 dB
saJa yang sesuai
Kebisingan A
3 keblsinoandi ruanQan
4 Niaiambanga bata 4 m/dt2
Getaran .....taran
5 Gelombang radio frekuensl 30 - 100 kHz
Kekuatan medan listrik 614 V/m
Kekuatan medan
maanet 163 Nm
Radlasi ultra ungu 0,1 µW/cm2

-y:
 ) )

w PT. HOATYK
BTN Wayame Blok II/14 RT. 008/05 Ambon
Telp & Fax. (0911) 322557 email : pt.hoatyk@gmail.com
FORMULIR
RENCANA PENGUKURAN LINGKUNGAN K3
C L - 02. 10. HSSE / PT.H

KOMPONEN YANG DIPANTAU LOKASI PEMANTAUAN FREKUENSI PELAKSANA PELAPORAN PERIODE KETERANGAN
NO . ASPEK K3 PARAMETER PEMERIKSAAN KEPADA PELAPORAN
STANDAR
'(uQ\-(" . ·-
.
J..eo lctx llO:riror..,. .... \:,.,,&JI '3 \,,,..,...-
' l(IL .,..,-

'°'
ClPI\
\tw,.\-- r' -'--· - /V
\11+
:2. Cl". \u."1\..1 \r,,, ,,a.r-i \or>
CU\ V...."f 0
"""' ?lf c..

Disiapkan oleh,

HSSE
Tanggal Cl ' •
w PT. HOATYK
BTN Wayame Blok II/14 RT. 008/05 Ambon
Telp & Fax. (0911) 322557 email : pt.hoatyk@gmail.com

FORMULIR
LA P O R A N H A S I L P E N G U K U R A N LI N G K U N G A N K l
C L - 03. 10. HSSE / PT.H

NO LOKASI PARAM HASIL

PENGUKURAN ETER YANG STAN DAR REMA RK
PENGUKURAN
DIUKUR

Diisi sesuai dengan hasil pengukuran terhadap lingkungan

k3 dibandingkan dengan rencana pengukuran lingkungan
k3 (lihat form rencana pengukuran lingkungan k3)
w PT. HOATYK
BTN Wayame Blok II/14 RT. 008/05 Ambon
Telp & Fax. (0911) 322557 email : pt.hoatyk@gmail.com

FORMULIR
LA P O R A N H A S I L P E N G U K U R A N LI N G K U N G A N K 3
C L - 03. 10. HSSE / PT.H

NO LOKASI PARAM ETER STANOAR HASIL REMARK

PENGUKU YANG OIUKUR PENGUKURAN
\ to j_a> 1cc l1:.1..,c.
Swou. loo so '°C',
 ) )
LEMBAR INSPEKSI MANAJEME N
LOKASI KERJA
:..............................
.

No. Temuan Rekomendasi PI Prioritas Tlndak lanjut

C
t'
'-
·.
,.

'

·-

' ·-

' '
''
'

Keterangan:
Prloritas: 1(1-2 bulan); 2 (1-4 bulan);3 (1-3 bulan); 4 (1-3); 5(1-2 bulan); 6 (i!:4
bulan)
Ambon,
Direktur PT.HOATYK
 J )
LEMBARINSPEKSI MANAJEMEN
LOKASI KERJA : Kantor Jayapura

No. Temuan Rekomendasi PIC Prtoritas Tindak

t Lanju
,_ U}n
\ . ,,,;,.. u "r"".,.. <1QK:>to- \ ' o-.t.()(') f: A l;
...
I -.. "
W('Oca'f'I\Q,r\ uctut -·t"4lfl\'ol< -'rCIII<\'r.)v. .c;..1_,,. I')
"'l'IJ.....,
'1
' I
\ \.. "CAn '\er"tle.9:,flO
- \-().
I
r,r,;f'()
I
- . \I
'"

- " 0 \, r
ol, ot\ OlO I , 2.o.\"-
(Svobh O't:!l )

.
d
J "'- \ .
..... .... "" -- - ,-
e :.a..... .... .
- "
.\\SSf. 1-
. Wo \

·
/ .,\.,
OkMf,. OI
.,_ Cl

v ,c. - k-l. d.
.. -il
"
'f- I t
,,- '-\... , 2
b

Keterangan :
Prioritas :1(1-2 bulan);2 (1-4 bulan); 3 (1-3 bulan);4 (1-3); 5(1-2 bulan); 6 (4 bulan)
 KAMPANYE KEGIATAN K3LL

.·
 Prr. R OA 'F Y K
Address : BTN Wayame Blok 11/14 RT.008/05 Ambon,Indonesia
.
Phone : -+{)2 (0911) 322557
E-mail : pthoatyk@gmail.com
Contractor Supplier Labour Supply

NOTULEN RAPAT K3LL

Tempat

Hari/Tanggal Jam
Pimpinan Rapat

Rasil Petnl:>ahasan
.-
e, ""'°""'-' ""' t'21-i>l\ '\""' co."(!.<"' '\'>=• cot a.

J
- 'o.l\u't-. ,:,_

'-. "$,. , a." t,o C'("Olt\ '

?-.) t"\3 ( c;b.\- \JQ.St) \.&s, /wP

"";,) !)c t,\

c\ ) ?et--Qn,,.:(\ ·,li'(') tt \t
.- 1 \ "'" <::,p "' .

© ""' \.,,,,\a< dl>-n \i., \:..., \or i'ttS' -l<e i,, dt

\\Ol Y\f'\ Ot<\at(l f) (lj\ •

Disusun Diperiksa Mengetahui

Staf Operasional Manajer Direktur
K3LL K3LL

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal :
 Pf. II O A Y Y K
Address BTN Wayame Blok 11/14 RT. 008/05 Ambon,Indonesia
Phone -+62 (0911) 322557
E-mail pthoatyk@gmail.com
Contractor §uppher Lafuur §upply

DAFTAR HADIR RAPAT K3LL

Hari / Tanggal :Selasa, 28 Juni

2016 Wa ktu : Pkt. 14:00 -
Selesai

Tempat :Kantor Jayapura

Kegiatan : Rapat K3LL

No. Nama Ba,lan Pam Keteranaan

1. =£ liq . rt\lc.. r-
:- µ-, l h jloM r)-
;. MDll\t\=). . Te.w\c::

L/. \,la,JQ gi M o;p. I -

,-

Dibuat Oleh,
 · ¢'>.,
I•

FORM HSE MEETING

Project HSE Meeting Keslmpulan Status Execute

Date Selasa 12 Januari Close I
2016 Time Open I
Location : Jayapura Office

NO TOPIC/Pembahasan EXECUTE/Tindak Lanjut PENANGGUNG JAWAB TANGGAL PENYELESAIAN KETERANGAN

1Standar Operasional Procedur (SOP)
Menyalakan dan Mematlkan Generator
Kapasitas 5 Kva
a.Pada saat Menyalakan Generator Hal yang harus di
perhatikan dulu adalah checklist solar dan oil
b.Kemudian gunakan pelindung mata dan telinga,
agar dapat mencegah darlhai-hal yang dapat
membahayakan dlrl
c. memberlkan rambu-rambu keselamatan dan SOP
Penggunaan Gener ator

Oaftar Hadir Kunjungan Manajemen :

Oisiapkan oleh,
 DAFTAR HADIR HSE MEETING

NO

2
3
4
1

Sl..-A-
.rua.nj
NAMA

l(lf)O\
'q,ttA Y't\Ol\'M\\l\,.
COMPANY/PERUSA HAAN JOB TITLE

r- t.
ti\qnctr t\'1rij1:
Tu
1 +
3.....
/?

4 7::::........
TID.

i.... .............
.J?.
1'J:n.il': / 4.... ..C

5 <+\ \SE s L.........

6 6.....................
7 7......................
8
8.....................
9 9......................
10 10.....................
·11
11.................. ..
12 12.....................
13 13....................
14 14.....................
15 15....................
16 16.....................
17 17....................
18 18....................
19 19....................
20 20.....................
21 21.....................
22 22....................
23 23....................
·(' 24 24....................
25 25...................
26 26....................
27 27....................
28 28....................
29 29....................
30 30....................
31 31...................
32 32.....................
33 33...................
-.
 ) )
FORM HSE MEETING

Project
HSE Meeting Kesimpulan Status Execute
Date
8 Maret 2016 Close
Time
Locatio Open
Jayapura Office
n

NO TOPIC/Pembahasan EXECUTE/Tindak anjut PENANGGUNG JAWAB TANGGAL PENYELESAIAN KETERANGAN

1 Mengenai Bahaya Menggunakan Akses Tangga Darurat a. Pada Tiap Tangga Yang Di gunakan Harus Memilik
Pegangan/Hand Rill

b.Kemudian pada Lokasi berbahaya harus di beri HSE

Sign (rambu-rambutanda Keselamatan/Safety)

,.

Daftar Hadir Kunjungan Manajemen :

Disiapkan oleh,
 I DAFTAR HADIR HSE MEETING
11

NO NAMA COMPANY/PERUSAHAAN JOB TITLE TTD.

7 2····<.............
1 - A -5' ,.tb+ 1..... .....
2 M8oohvw M .. Ttt.ni ta- 3..
3 l<t\ - .
4
\J iclof" - \... . _,, S7
4......... .. ....
5
'20\ort.,\ ·········· .
6
6.....................
7
7......................
8
8.....................
9
9......................
10
10.....................
11
11....................
12
12..............
13 ...
14 13................
15 14................
....
16
15.............
17
16.............
18 ...
19 17............... .
20 18..............
21 .
22 19..............
23 20.....................

·.r- 24 21..............
25 22...........
.
26
23....................
27
24... ......
28 .
29 25................
30
26....................
31
27...............
32 28.................
33 .
 ) )

FORM HSE MEETING

Project
HSE Meeting Kesimpulan Status Execute
Date
12 Juli2016 CloseI
Time
Location OpenI
Jayapura Office

NOTOPIC/Pembahasa n EXECUTE/Tindak Lanjut PENANGGUNG JAWAB TANGGAL PENYELESAIAN KETE RANGAN

1Mengenai Bahaya LantalLicin Di kantor
Pada Daerah Lokasl lantai yang sedang di bersihkan agar
diberiTanda Keselamatan/Safety
Para Pegawai/staff agar berjalan selalu berhatl-hati dan fokus di
lokasipada Tanda-tanda Keselamatan saat
dilakukan pembersihanlantai

Daftar Hadlr Kunjungan Manajemen :

II DAFTAR HADIR HSE
MEETING

f
NO NAMA COMPANY/PERUSAHAAN JOB TITLE TTD.

1 en- .P- f""7t ....

l.... ...........
2 £Un. \--\erivM\i 2...... ............
McM -S ,,;-
3
3.... -
4

-
(
5 5...
\)
6 6.....................
7 7......................
8 8.....................
9 9......................
10 10.....................
11 11....................
12 12.....................
13 13....................
14 14. ............
15 15....................
16 16.....................
17 17....................
18 18....................
19 19....................
20 20.....................
21 21.....................
22 22....................
23 23....................
24 24....................
25 25...................
26 26....................
27 27....................
28 28....................
29 29....................
30 30....................
31 31...................
32 32....................
33 33...................
 PT. H O A Y Y K
Address BTN Wayame Blok 11/14 RT.008/05 Ambon,Indonesia
Phone -+62 (0911) 322557
E-mail pthoatyk@gmail.com
Conlractor supplier Labour Supp

DAFTAR HADIR
RAPAT MANAGEMENT (PT. HOATYK)

No Nama Jabatan Lokasl Tanda Tangan

1 Samuel Rio Komisaris Kantor PT.HOATYK Ambon

Latupeirissa

2 Monika Maureen A Saimima Finance Kantor PT.HOATYK Jayapura

3 Elisa Manuhutu Teknik Kantor PT.HOATYK Jayapura

4 Ni'mah Administrasi Kantor PT.HOATYK Jayapura

/""'.
 KAMPANYE K3LL

.MlftUIITIUII-MINAn
·Nl'IIIAIIAUT..IIJT, IMTERIAL YANG DICIUIWWI
IIAUIIWIIWI IAII
•MITIIWITEIINT IIICBJA AUii JAUII IIAIIHAL-IIAL
YANG ma&IIAYAIIAII
•NSTIIIAII AUT..wT HIWIAII SUDAN TtltPASAIICI DAIi MT
_...IIIIIGAII IAII IDISESUAIIAN DE*iAII.181SP£IIWAAll l
•TAIIYAIWI JIIIA ADA YANG TIIIAK D111£NGEm
•IEIDOA IEIEI.UIIIICEAJA

INGAT KELUARGA MENANTI DI RUM A . ..-

H -

I •