FORM INSPEKSI

Nama Peralatan : Bulan :

Lokasi : Tahun :

KONDISI PERBAIKAN
Ada
No URAIAN Tidak Batas KETERANGAN
Tidak Oleh
Baik Ada Waktu
Baik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Diketahui oleh, Diperiksa Oleh ,

Dony Wirawan Dymas Yudhistira