V PT.

Gema Graha Sarana

PT. Laminatech Kreasi Sarana Form No:P04-SHE-L01/rev=5

FORM IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO & PENGENDALIANNYA

Hazard Identification, Risk Assesment & Determining Control

Divisi :
Tanggal :

PIHAK
KEGIATAN/PRODUK/JASA RISIKO SAAT INI STATUS PENGURANGAN RISIKO
TERPAPAR PENGENDALIAN
NO BAHAYA KONSEKUENSI PERATURAN/STANDAR PENGENDALIAN SAAT INI
YANG MENJADI SUMBER BERIKUTNYA Tanggal
P, S, T S(O) H S(A) E K TR O/C S(O) H S(A) E K T.R.
BAHAYA Realisasi
1 Pemakaian komputer Elektrical Kesetrum, konsleting, P UU No.1 thn 1970 :
kebakaran Keselamatan Kerja Eli :

PerMen ESDM No 36 tahun

Sub :
2014 tentang Persyaratan
PUIL 2011 RE :
Permenaker No 12 tahun Adm : Mematikan power jika 2 1 2 1 B LOW
2015 tentang K3 Listrik di tidak digunakan,
Tempat Kerja Menggunakan kabel & steker
yang standar SNI, penataan
terhadap kabel

APD :

Ergonomi Pegal pada tangan, P UU No.1 thn 1970 :

leher, tulang Keselamatan Kerja Eli :
belakang
Permen Perburuhan No. 07
Sub :
tahun 1964 tentang Syarat
Kesehatan, Kebersihan
serta Penerangan Dalam RE :
Tempat Kerja
Adm : Mouse yang ergonomi,
disain penempatan yg 1 2 1 1 B LOW
ergonomi, Melakukan strecing/
olah raga ringan setiap 1 jam
sekali selama 5 menit, posisi
duduk tidak statis,
menyesuaikan ketinggian
bangku

APD :

Radiasi Mata lelah, Mata P UU No.36 tahun 2009

kering, penurunan tentang Kesehatan Eli :
penglihatan, pusing

UU No.1 thn 1970 :

Sub :
Keselamatan Kerja

RE :
1 2 1 1 B LOW
Adm : Pengaturan
pencahayaan pada display
monitor, atur jarak dengan
mata minimal 50 cm , lakukan
istirahat mata sejenak

APD :

2 Penggunaan lift
Terjepit, Kelebihan Shock, Luka memar, Permenaker No.32 tahun Eli :
muatan, lift merosot, fatality 2015 tentang Perubahan Sub :
lift jatuh atas Permenaker No.03 RE :
tahun 1999 tentang syarat- Adm : maksimal kapasitas 7
syarat K3 Lift untuk orang, pengecekan rutin lift,
pengangkutan orang dan Perawatan lift setiap bulan 4 1 2 1 A LOW
barang APD :

UU No.1 thn 1970 :

Keselamatan Kerja
 PIHAK
KEGIATAN/PRODUK/JASA RISIKO SAAT INI STATUS PENGURANGAN RISIKO
TERPAPAR PENGENDALIAN
NO BAHAYA KONSEKUENSI PERATURAN/STANDAR PENGENDALIAN SAAT INI
YANG MENJADI SUMBER BERIKUTNYA Tanggal
P, S, T S(O) H S(A) E K TR O/C S(O) H S(A) E K T.R.
BAHAYA Realisasi
3 Perjalanan ke dan dari proyek, Tertabrak luka berat, luka P UU No. 22 tahun 2009
pabrik, gudang, showroom dengan ringan, fatality tentang lalu lintas dan
kendaraan angkutan jalan Eli :

PP No. 55 tahun 2012

Sub :
tentang Kendaraan

RE :
Adm : mentaati peraturan
4 1 1 1 B MEDIUM C 2 1 1 1 B LOW
lalulintas
Adm : Pemeriksaan kendaraan
sebelum digunakan, sepeda
motor menyalahkan lampu,
memiliki SIM dan STNK

APD : Gunakan sabuk

pengaman/ helm SNI
Debu dan asap Gangguan P UU No.36 tahun 2009
pernafasan, batuk, tentang Kesehatan
kelilipan, iritasi pada Eli :
mata,

Sub :

1 2 1 1 B LOW
RE :

Adm : Kaca kendaraan selalu

dalam tertutup
APD : kendaraan motor
gunakan masker, kaca helm
selalu dalam tertutup
Jalanan berlubang/ Terjatuh, terpeleset, P
licin luka ringan, patah Eli :
tulang, fatality

Sub :

RE : ADM : Memastikan dalam

4 1 1 1 B MEDIUM C 2 1 1 1 B LOW
berkendara tidak mengantuk
Adm : Pemeriksaan kendaraan
sebelum digunakan, sepeda
motor menyalahkan lampu,
memiliki SIM dan STNK

APD :

Ban pecah Terjatuh P UU No. 22 tahun 2009

menimbulkan luka tentang lalu lintas dan
ringan, patah tulang, angkutan jalan Eli :
fatality

Sub :

RE : Adm : Pemeriksaan kondisi

4 1 1 1 B MEDIUM C 2 1 1 1 B LOW
ban sebelum berkendara
Adm : Ban tidak boleh dalam
keadaan tipis, melakukan
pengecekan tekanan angin
sebelum berangkat

APD :

4 Monitoring lapangan Debu Terhirup, sakit paru- P UU No.36 tahun 2009

paru, batuk, gatal- tentang Kesehatan
gatal, iritasi mata Eli : Houskeeping

Permen Perburuhan No. 07

Sub :
tahun 1964 tentang Syarat
Kesehatan, Kebersihan 1 2 1 1 B LOW
serta Penerangan Dalam RE :
Tempat Kerja
Adm :

UU No.1 thn 1970 :

APD : Penggunaan masker
Keselamatan Kerja
 PIHAK
KEGIATAN/PRODUK/JASA RISIKO SAAT INI STATUS PENGURANGAN RISIKO
TERPAPAR PENGENDALIAN
NO BAHAYA KONSEKUENSI PERATURAN/STANDAR PENGENDALIAN SAAT INI
YANG MENJADI SUMBER BERIKUTNYA Tanggal
P, S, T S(O) H S(A) E K TR O/C S(O) H S(A) E K T.R.
BAHAYA Realisasi
Tertimpa benda dari luka memar, luka P UU No.1 thn 1970 :
Eli :
atas sobek Keselamatan Kerja
Permenaker No 1 tahun
Sub :
1980 tentang K3 Kontruksi

RE : 2 1 1 1 B LOW

Adm : Safety induction,

berjalan pada akses jalan
APD : Penggunaan masker,
sepatu safety, helm
Tertusuk benda Luka tusuk, tersayat P UU No.1 thn 1970 :
Eli :
tajam dan runcing Keselamatan Kerja
Permenaker No 1 tahun
Sub :
1980 tentang K3 Kontruksi

RE :
2 1 1 1 B LOW
Adm : Safety induction,
berjalan pada akses jalan
APD : Penggunaan masker,
sepatu safety, helm,
menggunakan baju dan celana
panjang
5 Foto Copy Radiasi Kerusakan pada P UU No.36 tahun 2009
Eli :
Terpapar debu mata tentang Kesehatan
serbuk tinta mesin Pernapasan UU No.1 thn 1970 :
fotocopy Sub :
Keselamatan Kerja

RE :
1 2 1 1 B LOW
Adm : Penutup mesin selalu
dalam keadaan tertutup ketika
sedang digunakan

APD : Gunakan masker pada

saat operator mengisi ulang
tinta mesin fotocopy
Elektrical Kesetrum, konsleting, P UU No.1 thn 1970 :
kebakaran Keselamatan Kerja Eli :

PerMen ESDM No 36 tahun

Sub :
2014 tentang Persyaratan
PUIL 2011 RE :
2 1 1 1 B LOW
Permenaker No 12 tahun Adm : Mematikan power jika
2015 tentang K3 Listrik di tidak digunakan,
Tempat Kerja Menggunakan kabel & steker
yang standar, penataan
terhadap kabel
APD :
6 Pekerjaan Administrasi Penerangan area Kelelahan mata P Permen Perburuhan No. 07
kerja tahun 1964 tentang Syarat Eli :
Kesehatan, Kebersihan
serta Penerangan Dalam Sub :
Tempat Kerja
RE :
1 2 1 1 B LOW
UU No.1 thn 1970 : Adm : Relaksasi mata setiap
Keselamatan Kerja 30 menit, Pengukuran rutin 1
tahun sekali

APD :

P UU No.1 thn 1970 :

Eli :
Dokumen dan Arsip Keselamatan Kerja
- Bagian tajam
Sub :
dokumen

RE : 2 1 1 1 B LOW
- Terjepit laci
luka gores, memar
Adm : menjalankan 5R,
- Kejatuhan file file/dokumen tersimpan rapih

APD :
 PIHAK
KEGIATAN/PRODUK/JASA RISIKO SAAT INI STATUS PENGURANGAN RISIKO
TERPAPAR PENGENDALIAN
NO BAHAYA KONSEKUENSI PERATURAN/STANDAR PENGENDALIAN SAAT INI
YANG MENJADI SUMBER BERIKUTNYA Tanggal
P, S, T S(O) H S(A) E K TR O/C S(O) H S(A) E K T.R.
BAHAYA Realisasi
Sisi odner yang Luka gores P UU No.1 thn 1970 : Eli : Menghilangkan sisi yang
tidak rata/tajam Keselamatan Kerja tidak rata

Sub :

RE : Memberikan sisi odner

2 1 1 1 B LOW
proteksi
Adm : menjalankan 5R,
file/dokumen tersimpan rapih

APD :

Underpresure, Stress kerja P UU No.1 thn 1970 :

beban kerja yang Keselamatan Kerja Eli :
tinggi

Sub :

RE : 2 2 1 1 B LOW

Adm : Pengaturan suhu

ruangan yang nyaman,
pengaturan meja kerja

APD :

Lingkungan kerja batuk, bersin2, P Permen Perburuhan No. 07

kotor dan bau gangguan tahun 1964 tentang Syarat Eli :
pernafasan Kesehatan, Kebersihan
serta Penerangan Dalam
Tempat Kerja Sub :
1 2 1 1 B LOW
RE :

UU No.1 thn 1970 : Adm : Pembersihan lantai,

Keselamatan Kerja meja kerja, karpet setiap hari

APD :

7 Lingkungan kerja suhu di Dehidrasi Kurang konsentrasi, Permenaker no 13 tahun

ruangan cepat lelah, heat 2011 Eli :
stress

Sub :

RE :
1 2 1 1 B LOW
Adm : Maintenance AC

APD : Menggunakan pakaian

yang sesuai dengan kondisi
lingkungan kerja (tidak
menggunakan jaket saat cuaca
panas)
8 Keadaan emergency Kebakaran Karyawan panik, P,S,T UU No.1 tahun 1970,
jatuh saat evakuasi, Eli :
sesak nafas, luka
bakar, fatality,
properti demage Sub :

RE : exhouse fan pada tangga 4 4 4 2 A LOW

darurat
Adm : Prosedur penanganan
darurat, emergency drill

APD :

Gempa bumi Karyawan panik, P,S,T UU No.1 tahun 1970,

jatuh saat evakuasi, Eli :
luka memar, fatality,
properti demage
Sub :

RE : 4 4 4 2 A LOW
 Gempa bumi Karyawan panik, P,S,T UU No.1 tahun 1970,
jatuh saat evakuasi,
luka memar, fatality,
properti demage
PIHAK
KEGIATAN/PRODUK/JASA RISIKO SAAT INI STATUS PENGURANGAN RISIKO
TERPAPAR PENGENDALIAN
NO BAHAYA KONSEKUENSI PERATURAN/STANDAR PENGENDALIAN SAAT INI
YANG MENJADI SUMBER BERIKUTNYA Tanggal
P, S, T 4
S(O) 4
H 4
S(A) 2
E A
K LOW
TR O/C S(O) H S(A) E K T.R.
BAHAYA Realisasi

Adm : Prosedur penanganan

darurat, emergency drill

APD :

Huru hara Karyawan panik, P,S,T

Eli : Tutup pintu pagar utama
jatuh saat evakuasi,
luka memar, fatality,
Sub :
properti demage
RE :
4 4 4 1 A LOW
Adm : Prosedur penanganan
darurat, emergency drill

APD :
 PIHAK
KEGIATAN/PRODUK/JASA RISIKO SAAT INI STATUS PENGURANGAN RISIKO
TERPAPAR PENGENDALIAN
NO BAHAYA KONSEKUENSI PERATURAN/STANDAR PENGENDALIAN SAAT INI
YANG MENJADI SUMBER BERIKUTNYA Tanggal
P, S, T S(O) H S(A) E K TR O/C S(O) H S(A) E K T.R.
BAHAYA Realisasi
Ancaman bom karyawan panik, jatuh P,S,T
Eli :
saat evakuasi, luka-
luka, fatality, properti
demage Sub :

RE :
4 4 4 2 A LOW

Adm : Prosedur penanganan

darurat, emergency drill

APD :

Banjir Tersetrum, properti P,S,T UU No.1 tahun 1970, Eli : Matikan listrik di panel
demage utama, naikkan pralatan
elektronik ketempat tinggi

Sub :

RE : 2 2 2 2 A LOW

Adm : Prosedur penanganan

darurat, emergency drill

APD :

Sakit Pingsan P,S,T

Eli :

Sub :

RE :
2 4 1 1 A LOW

Adm : IKA penangan orang

pingsan

APD :

Padam listrik Karyawan panik, P,S,T

tidak bisa melakukan
aktivitas/ bekerja,
kurang oksigen Eli :
karena sumber power
mati

Sub :
2 3 1 1 A LOW
RE : Pemasangan emergency
door release di dekat pintu tiap
lantai
Adm : Prosedur penanganan
darurat, emergency drill

APD :

9 Toilet Terpeleset Luka memar, patah P,S,T UU No.1 tahun 1970,

Eli :
tulang

Sub :

RE :
2 1 1 1 B LOW
Adm :
Pembersihan/pengeringan
rutin oleh cleaninig service

APD :

10 Ceceran air di koridor Terpeleset Luka memar, patah P,S,T UU No.1 tahun 1970,
Eli :
tulang

Sub :

RE :
2 1 1 1 B LOW
10 Ceceran air di koridor Terpeleset Luka memar, patah P,S,T UU No.1 tahun 1970,
tulang
PIHAK
KEGIATAN/PRODUK/JASA RISIKO SAAT INI STATUS PENGURANGAN RISIKO
TERPAPAR PENGENDALIAN
NO BAHAYA KONSEKUENSI PERATURAN/STANDAR PENGENDALIAN SAAT INI
YANG MENJADI SUMBER BERIKUTNYA Tanggal
P, S, T S(O) H S(A) E K TR O/C S(O) H S(A) E K T.R.
BAHAYA Realisasi
2 1 1 1 B LOW
Adm : pemberian sign "Awas
licin".
Pembersihan/pengeringan
rutin oleh cleaninig service

APD :
 PIHAK
KEGIATAN/PRODUK/JASA RISIKO SAAT INI STATUS PENGURANGAN RISIKO
TERPAPAR PENGENDALIAN
NO BAHAYA KONSEKUENSI PERATURAN/STANDAR PENGENDALIAN SAAT INI
YANG MENJADI SUMBER BERIKUTNYA Tanggal
P, S, T S(O) H S(A) E K TR O/C S(O) H S(A) E K T.R.
BAHAYA Realisasi
11 Ibadah Terpeleset Luka memar, patah P,S,T
Eli :
tulang

Sub :

RE :
2 1 1 1 B LOW
Adm :
Pembersihan/pengeringan
rutin oleh cleaninig service,
pemberian sign "awas lincin"

APD :

12 Penggunaan tangga dan Terpeleset, Luka memar, patah P,S,T UU No.1 tahun 1970,
Eli :
menggunakan HP ditangga tersandung, terjatuh tulang

Sub :

RE :

Adm : Penerangan yang cukup 2 1 1 1 B LOW

minimal 100 lux, terdapat
lampu emergency,
pemasangan rambu "dilarang
menggunakan HP saat nai dan
turun tangga"

APD :

Keterangan :
S(O) : Safety (Orang) Waktu Tindakan Perbaikan
H : Health Low : tidak ada batas waktu
S(A) : Safety (Asset) Medium : dilakukan dalam jangka waktu 1-6 bulan
E : Environment High : dilakukan dalam jangka waktu 1-2 minggu dan Disusun oleh, Disetujui oleh,
K : Kemungkinan ada tindakan perbaikan lainnya selama masa perbaikan
T. R : Tingkat Risiko Extreme : stop work, sesegera mungkin
P : Pekerja
S : Subkon
T : Tamu
O : Open
C : Close
Tanggal Efektif : 1 April 2014
 Form No : P04-SHE-L03/rev=5

MATRIKS HIRADC

Tabel Konsekuensi

Level Konsekuensi Safety (Orang) Health Safety (Asset) Environment

- First Aid - Dampak kesehatan - Kerusakan kecil - Polusi minor dilokasi
tidak signifikan setempat
Minor (1) - Tidak ada hilang hari - Ketidaknyamanan - Kerugian < 1.000.000,-
kerja

- Luka yang memerlukan - Dampak kesehatan - Kerusakan alat yang - Polusi minor ke
perawatan medis lebih memerlukan perawatan membutuhkan beberapa lokasi
lanjut medis lebih lanjut perbaikan sementara
- Ada pembatasan - Ada pembatasan - Terjadi down time ≤ 2
Moderate (2) pekerjaan pekerjaan hari
- Hilang hari kerja ≤ 5 - Hilang hari kerja ≤ 5 - Mengakibatkan
hari hari kerugian 1 juta sampai
<500 juta
- Mengakibatkan - Mengakibatkan - Kerusakan alat - Polusi major ke luar
kecacatan (hilangnya kecacatan seperti tuli membutuhkan lokasi kerja
bagian dari anggota permanen penggantian alat/spare
tubuh dan/atau part yang baru
berkurangnya fungsi
dari suatu anggota - Mengakibatkan kanker - Terjadi down time > 2 - Keluhan dari
Major (3) tubuh) hari masyarakat sekitar
- Keracunan
- Mengakibatkan
- Hilang hari kerja > 5 - Hilang hari kerja > 5 kerugian 500juta
hari kerja hari kerja sampai < 1M

- Tidak berfungsinya - Penyakit mematikan - Mengakibatkan - Polusi yang

anggota tubuh secara kerugian ≥ 1M mengakibatkan
keseluruhan sehingga - Mengakibatkan bencana
tidak bisa melakukan kematian
Fatality (4) pekerjaan rutinnya

- Mengakibatkan - Keluhan oleh

kematian masyarakat,
pemerintah dan LSM

Tabel Kemungkinan

Level Frekuensi Kejadian Sistem Pengendalian

A Tidak pernah ada kejadian di tempat kerja ataupun Prosedur ada, Pengendalian ada, Mencakup
di perusahaan sejenis atau lainnya
B Pernah terjadi dalam waktu > 2 tahun
C Pernah terjadi dalam waktu 1 - 2 tahun
D Pernah terjadi dalam waktu 6 bulan - 1 tahun
E Pernah terjadi dalam waktu < 6 bulan
kontrol yang dibutuhkan dan konsisten
Prosedur ada, Pengendalian ada, Mencakup
kontrol yang dibutuhkan tetapi tidak konsisten
Prosedur tidak ada, Pengendalian ada, Mencakup
kontrol yang dibutuhkan tetapi tidak konsisten
Prosedur tidak ada, Pengendalian ada, tetapi
tidak mencakup kontrol yang dibutuhkan/rusak/
tidak konsisten
Tidak ada Prosedur, Tidak ada pengendalian,
Tidak ada control

Tabel Risiko

Kemungkinan Konsekuensi
1 2 3 4
A Low Low Low Low
B Low Low Medium Medium
C Low Medium High High
D Low Medium High Extreme
E Medium High Extreme Extreme

Tabel Ketentuan

TINGKAT RISIKO KETERANGAN

Tingkat risiko yang masih dapat diterima dengan beberapa pengendalian sederhana yang masih bisa
Low
dilakukan
1. Membutuhkan prosedur untuk pengawasan dan atau prosedur kerja.
2. Pekerjaan bisa dilakukan dengan pengawasan dari supervisor area serta implementasi prosedur
Medium yang ada.
3. Tingkat risiko yang perlu dilakukan pengendalian dan tindakan perbaikan dilakukan dalam jangka
waktu 1 s/d 6 Bulan

1. Membutuhkan prosedur untuk pengawasan dan atau prosedur kerja.

2. Harus ditetapkan manajemen yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pekerjaan tersebut
3. Pekerjaan bisa dilakukan atas persetujuan dari manajemen perusahaan minimal dari SHE manager.
High
4. Tingkat risiko yang tidak dapat ditoleransi maka harus dilakukan pengendalian dan tindakan
perbaikan dalam jangka waktu 1 s/d 2 Minggu dengan catatan ada tindakan pengendalian lain yang
dilakukan selama masa perbaikan.

1. Tingkat risiko yang tidak dapat ditoleransi maka perkerjaan harus dihentikan sampai dilakukan
Extreme tindakan perbaikan
2. Harus ditetapkan senior manajemen yang bertanggung jawab.

Tanggal Efektif : 1 April 2014