TABEL IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO

NAMA PERUSAHAAN :
PEKERJAAN :
LOKASI :
TANGGAL DIBUAT :

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

PERUNDANGAN ATAU PENGENDALIAN RISIKO PENGENDALIAN
NO. IDENTIFIKASI BAHAYA Risiko KEMUNGKINAN NILAI RISIKO TINGKAT TINGKAT KETERANGAN
URAIAN PEKERJAAN PERSYARATAN KEPARAHAN (A) AWAL KEMUNGKINAN (F) KEPARAHAN (A) NILAI RISIKO (FxA) RISIKO LANJUTAN
(F) (FxA) RISIKO AWAL (TR) RISIKO (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Pek. Rangka Kuda - Kuda Pekerja terjatuh dari ketinggian UU No. 1/1970 tentang Penerapan APK dan
1. Pekerja terluka Keselamatan Kerja 3 2 6 Sedang Penempatan Personil K3 2 1 2 Kecil
APD
Bahan terjatuh Bahan terlepas dari UU No. 2 Tahun 2017 Tentang Penerapan APK dan
Jasa Kontruksi 4 5 20 Besar Penempatan Personil K3 3 2 6 Sedang
ikatan APD
Tidak ada rambu-rambu Pekerja tertimpa UU No. 1/1970 tentang Pemasangan Rambu-
Keselamatan Kerja 1 1 1 Kecil Penempatan Personil K3 N/A N/A N/A N/A
material Rambu

Pek. Pas. lantia Keramik UU No. 1/1970 tentang Penempatan Personil K3 Pemasangan Rambu-
2. Tidak ada rambu-rambu Pekerja Terpeleset Keselamatan Kerja 1 1 1 Kecil N/A N/A N/A N/A
Rambu
Terkena Benda Tajam/Gerinda UU No. 1/1970 tentang Penempatan Personil K3 Penerapan APK dan
Pekerja terluka Keselamatan Kerja 3 2 6 Sedang 2 1 2 Kecil
APD
Terkena pecahan keramik UU No. 1/1970 tentang Penempatan Personil K3 Penerapan APK dan
Pekerja terluka Keselamatan Kerja 3 2 6 Sedang 2 1 2 Kecil
APD

Pek. Plesteran Dinding Pekerja terjatuh dari scaffolding UU No. 2 Tahun 2017 Tentang Penempatan Personil K3 Penerapan APK dan
3. /perancah Pekerja terluka Jasa Kontruksi 3 2 6 Sedang 2 1 2 Kecil
APD
UU No. 23/1992 Tentang Penempatan Personil K3 Penerapan APK dan
Terhirup/terkena debu semen Sesak Napas/Iritasi Kesehatan 4 2 8 Sedang N/A N/A N/A N/A
APD
UU No. 1/1970 tentang Penempatan Personil K3
Scaffolding/Perancah Patah Pekerja terluka Keselamatan Kerja 3 2 6 Sedang N/A N/A N/A N/A Penerapan APK

Pek. Pasangan Dinding bata merah Pekerja terjatuh dari scafolding UU No. 2 Tahun 2017 Tentang Penempatan Personil K3 Penerapan APK dan
4. /perancah Pekerja terluka Jasa Kontruksi 3 2 6 Sedang 2 1 2 Kecil
APD
UU No. 23/1992 Tentang Penempatan Personil K3 Penerapan APK dan
Terhirup/terkena debu semen dan bata Sesak Napas/Iritasi Kesehatan 4 2 8 Sedang N/A N/A N/A N/A
APD
UU No. 1/1970 tentang Penempatan Personil K3
Scaffolding/Perancah Patah Pekerja terluka Keselamatan Kerja 3 2 6 Sedang N/A N/A N/A N/A Penerapan APK
Tabel 2-4 Contoh Pengisian Format Sasaran Khusus dan Program Khusus

Sasaran Program
No. Pengendalian Awal Jadwal Bentuk Indikator Penanggung
Uraian Tolok ukur Uraian Kegiatan Sumber Daya
Pelaksanaan Monitoring Pencapaian Jawab

I Pek. Rangka Kuda -

a. Kuda
Pas. Rangka baja WF 300.150 Diberikan Rambu Sepatu Both Memeriksa & Gambar, spesifikasi dd/mm/yy Jadwal, Baut baut Petugas K3
dan barikade Rompi,Sarung memperkuat Pasangan teknik, alat, material check-list & terpasangan
standar Tangan, Helm APD Baut & naker sistem sesuai gambar
komunikasi dan spesifikasi
teknis

b. Pek. Pengelasan Diberikan Petunjuk Sepatu Both Menyambung Baja untuk Gambar, spesifikasi dd/mm/yy Jadwal, Baja tersambung Petugas K3
Pemasangan APD Rompi,Sarung pas. rangka kuda kuda teknik, alat, material check-list & sesuai gambar
Tangan, Tameng & naker sistem dan spesifikasi
wajah komunikasi teknis

II Pek. Pas. lantia Keramik

a. Penyiapan Lantai Kerja Diberikan Rambu Sepatu Both memeriksa spaci adukan Gambar, spesifikasi dd/mm/yy Jadwal, Lantai kerja Petugas K3
dan barikade Rompi,Sarung semen yang digunakan teknik, alat, material check-list & sudah terpasang
standar Tangan, Helm APD & naker sistem dengan baik dan
komunikasi rata
b. Pas. Keramik Diberikan Rambu Sepatu Both Pemasangan lantai Gambar, spesifikasi dd/mm/yy Jadwal, Permukaan Petugas K3
dan barikade Rompi,Sarung keramik rata teknik, alat, material check-list & keramik
standar Tangan, Helm APD & naker sistem terpasang dengan
komunikasi rata

III Pek. Plesteran Dinding

a. Penyiapan scaffolding / Perancah Diberikan Rambu Sepatu Both Memeriksa dudukan dan Gambar, spesifikasi dd/mm/yy Jadwal, Scafolding/ Petugas K3
dan barikade Rompi,Sarung perkuatan teknik, alat, material check-list & perancah sudah
standar Tangan, Helm APD, Scafolding/Perancah & naker sistem terpasang sesuai
Full Body Harnes komunikasi standar

b. Penyiapan adukan untuk Plesteran Diberikan Rambu Sepatu Both Adukan harus sesuai Gambar, spesifikasi dd/mm/yy Jadwal, Adukan Petugas K3
dan barikade Rompi,Sarung dengan standar yang teknik, alat, material check-list & tercampur
standar Tangan, Helm APD, disepakati & naker sistem dengan baik
Full Body Harnes komunikasi

c. Pek. Plesteran Diberikan Rambu Sepatu Both Adukan harus sesuai Gambar, spesifikasi dd/mm/yy Jadwal, Plesteran Petugas K3
dan barikade Rompi,Sarung dengan standar yang teknik, alat, material check-list & terpasang rata
standar Tangan, Helm APD, disepakati & naker sistem dan tidak
Full Body Harnes komunikasi cembung

IV Pek. Pasangan Dinding bata merah

a. Penyiapan scafolding / Perancah Diberikan Rambu Sepatu Both Memeriksa dudukan dan Gambar, spesifikasi dd/mm/yy Jadwal, Scafolding/ Petugas K3
dan barikade Rompi,Sarung perkuatan teknik, alat, material check-list & perancah sudah
standar Tangan, Helm APD, Scafolding/Perancah & naker sistem terpasang sesuai
Full Body Harnes komunikasi standar

b. Penyiapan adukan untuk Bata Diberikan Rambu Sepatu Both Adukan harus sesuai Gambar, spesifikasi dd/mm/yy Jadwal, Adukan Petugas K3
dan barikade Rompi,Sarung dengan standar yang teknik, alat, material check-list & tercampur
standar Tangan, Helm APD, disepakati & naker sistem dengan baik
Full Body Harnes komunikasi

c. Pemasangan Bata Diberikan Rambu Sepatu Both Adukan harus sesuai Gambar, spesifikasi dd/mm/yy Jadwal, Pas. Bata Petugas K3
dan barikade Rompi,Sarung dengan standar yang teknik, alat, material check-list & terpasang rata
standar Tangan, Helm APD, disepakati & naker sistem dan tidak
Full Body Harnes komunikasi cembung
Tabel 2-3a Contoh Pengisian Sasaran Umum dan Program Umum

No Sasaran Umum
A Kinerja Keselamatan Kerja
Severity Rate (SR) / Tingkat Keparahan = 0
SR = Jumlah hari hilang x 1.000.000
Jumlah jam orang kerja tercapai
(Perhitungan SR mengikuti peraturan terkait)

Penilaian Indikator Kunci Kinerja Keselamatan Konstruksi

(Construction Safety KPI) = 85/100

B Kinerja Kesehatan Kerja

Tidak ada Penyakit Akibat Kerja (PAK)
Meminimalkan pekerja yang sakit

C Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja

Tidak ada pencemaran lingkungan

D Kinerja Pengamanan
Tidak ada gangguan keamanan yang mengakibatkan
berhentinya pelaksanaan pekerjaan
 Program Umum
Komunikasi:
Induksi Keselamatan Konstruksi (construction safety induction
Pertemuan pagi hari (safety morning)
Pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting)
Rapat Keselamatan Konstruksi (construction safety meeting)

Pemeriksaan Kesehatan:
Pemeriksaan kesehatan (awal & berkala)

AMDAL / UKL-UPL

Petugas Keamanan
Koordinasi dengan pihak terkait