SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________
NIK : ________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
No Telp : ________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya siap mengikuti aturan dan tatatertib yang di buat oleh panitia dengan
penuh kesadaran dan tanggungjawab.
2. Bahwa saya siap melengkapi data yang di butuhkan pihak panitia
3. Bahwa saya siap mengikuti kegiatan Pelatihan sesuai dengan jadwal yang sudah di
tentukan oleh panitia sampai selesai.
4. Dan apabila dalam pelaksanannya saya melakukan pelanggaran terhadap pernyataan
tersebut saya bersedia diberhentikan dari pelatihan dan tidak dapat mengikuti kegiatan
pelatihan selanjutnya yang akan diselenggarakan oleh Bidang Jasa Konstruksi Dinas
Pekerjaan Umum Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

Demikain surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

……………………….., …….. November 2022

Saya yang membuat pernyataan

Materai Rp. 10.000

_________________________