SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Pernyataan dan jaminan dibuat dan ditandatangani oleh saya :

Nama : ________________________________________________________
No. KTP : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________

atau kuasanya (bila dikuasakan), yaitu :

Nama : ________________________________________________________
No. KTP : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________

Sehubungan rencana didirikan tower BTS beserta peralatan telekomunikasi milik PT Gihon
Telekomunikasi Indonesia ( PT GTI ) pada lahan yang terletak di Jl.
_______________________________ RT ___ RW ___, Kel _____________________, Kec
__________________, Kotamadya _____________________, Propinsi _________________
yang dikenal dengan Site ID _____/______________________, setelah tercapainya
kesepakatan harga sewa lahan antara saya dan PT Gihon Telekomunikasi Indonesia, selaku
pemilik pembangunan BTS, sebagaimana dituangkan dalam Berita Acara Negosiasi (BAN)
tanggal _______________, kami pemilik lahan atau kuasanya memberikan pernyataan dan
jaminan :

1. Bahwa demi kelancaran, percepatan pembangunan tower BTS maka saya bersedia
menerima pembayaran awal lahan sesuai dengan kesepakatan senilai Rp ........................
(................................................................. rupiah) dengan demikian saya mengijinkan
PT Gihon Telekomunikasi Indonesia untuk memulai pelaksanaan pembangunan tower BTS
pada lokasi dimaksud;

2. Bahwa saya adalah pemilik sah dari dan satu-satunya pihak yang berhak atas tanah di mana
lahan tersebut terletak dan telah mendapatkan seluruh perijinan dan persetujuan yang
berhubungan dengan lahan. Pemilik Lahan turut membantu dan bekerja sama dengan PT.
Gihon Telekomunikasi Indonesia dalam hal memperoleh dan/atau menyelesaikan
permasalahan ijin warga sekitar lahan serta akan memenuhi seluruh dokumen-dokumen
yang diperlukan untuk proses sewa menyewa;

3. Apabila seluruh pernyataan dan jaminan dimaksud pada angka 1 dan 2 diatas ternyata tidak
benar dan atau terdapat pernyataan keberatan dari warga sekitar lahan sehingga batalnya
sewa – menyewa, maka saya bersedia untuk mengembalikan seketika seluruh uang yang
dibayar oleh PT. GTI selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat pembatalan
sewa menyewa lahan dimaksud;

4. Bahwa apabila terjadi ketidak sepakatan pelaksanaan surat pernyataan dan jaminan ini
maka kedua belah pihak sepakat untuk melakukan musyawarah untuk mencapai mufakat.
Musyawarah dimaksud tidak mencapai kata sepakat setelah dilakukan selama 30 hari, kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan sengketa melalui Kantor Panitera Pengadilan
Negeri setempat mengacu peraturan-peraturan dan ketentuan serta prosedur pada
Pengadilan Negeri tersebut.

Demikian surat pernyataan dan jaminan ini saya buat dengan itikad baik untuk
kelancaran pembangunan tower BTS. Dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 2014
Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000,-

______________________

Saksi I Saksi II
____________________ _____________________