SURAT PERNYATAAN JUAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

-Nama : _____________________________
-Umur : _____________Tahun
- Nomor KTP : _____________________________
- Pekerjaan : _____________________________
- Alamat : _____________________________

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa sebidang atau sebagian tanah Petok D Nomor ______Persil_______Kelas__________
Luas + M2 yang terletak di Desa ,Kecamatan
Kabupaten Malang atas nama ______________________ pada tahun, telah saya
jual seluas + M2 kepada :

-Nama : _____________________________
-Umur : _____________Tahun
- Nomor KTP : _____________________________
- Pekerjaan : _____________________________
- Alamat : _____________________________

Dengan batas – batas :

- Utara : - Selatan :
- Timur : - Barat :

2. Sejak tanah tersebut saya jual tidak dalam keadaan sengketa baik batas maupun kepemilikannya.

3. Sejak tanah tersebut saya jual pada tahun kepada

maka segala hak dan kewaajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi tanggung jawabnya.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saksi – saksi : Malang, 2022

1. ……………………… 1. …………………………. Yang Membuat pernyataan
Meterai Rp.10000

2. ……………………… 2. …………………………..

____________________
Mengetahui dan Membenarkan
Surat Pernyataan tersebut diatas
Kepala Desa …………..

_____________________