KESEPAKATAN PERDAMAIN BERSAMA

PENCABUTAN LAPORAN KEPOLISIAN

Pada hari ini, ______, tanggal __ ___________ ___, di ________, yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama : ______________________
Tempat/Tanggal Lahir : ______________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
No. KTP : ______________________
Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut “PIHAK PERTAMA”

2 Nama : ______________________
Tempat/Tanggal Lahir : ______________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
No. KTP : ______________________
Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut “PIHAK KEDUA”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK. PARA PIHAK
terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bersarkan Laporan Polisi Nomor : LP………………………., tanggal ………………………. tentang terjadinya

tindak pidana penggelapan dan atau penipuan yang dilakukan oleh Pihak Ke I kepada Pihak Ke II pada bulan
……………………. di kantor …………………………….. jalan
…………………………………………………...
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas Pihak Ke I dan Pihak Ke II menyatakan dengan sebenarnya bahwa
permasalahan tersebut diselesaikan secara kekeluargaan / dengan jalan damai. Mengingat Pihak Ke I sudah
melunasi kerugian PIHAK KE II akibat penggelapan yang dilakukan PIHAK Ikepada Pihak Ke II.
3. Maka dalam hal ini Pihak Ke II sepakat mencabut atau membatalkan laporan yang dilakukan kepada Polres
……………………. serta Pihak Ke I dan Pihak Ke II sepakat akan saling menjaga toleransi dan saling
menghargai.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dan
tekanan dari pihak manapun dan surat pernyataan ini jdapt di pergunakan untuk sebagaimana
mestinya. dan dibuat dalam 2 (dua) rangkap bermeterai cukup. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-
masing memperoleh satu rangkap yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PARA PIHAK

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

MATERAI Rp. 6000

___________________ ____________________

SAKSI-SAKSI

SAKSI 1 SAKSI 2

___________________ ____________________
………………., .., April 2018
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
………………………..
Perihal : Permohonan Pencabutan di
Perkara penipuan dan atau penggelapan

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………
Tempat tanggal lahir : …………………………..
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : ………………………..

Sehubungan dengan Laporan Polisi Nomor : ……………………………………………

Polres …………………….., tanggal …………………. Tentang kasus penggelapan dan
penipuan.
Maka dengan ini saya menyatakan bahwa permasalahan yang dilaporkan tersebut agar
dapatnya kami selesaikan dengan jalan damai atau diselesaikan secara kekeluargaan.
Dan dengan ini saya mohon kepada Bapak Kapolres …………………untuk mengabulkan
permohonan pencabutan Laporan Perkara ini serta tidak mengusut perkara ini lebih
lanjut.
Demikian permohanan pencabutan Laporan Polisi ini saya buat dengan sebenarnya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang memohon
(Nama Terlapor)

……………………………..