H

F-XC A N GE

H
F-XC A N GE

c u-tr a c k

N
y
bu
to
k
lic

Contoh Surat Penjaminan Penangguhan Penahan

Kepada Yth.
(isi nama pejabat instansi yang menahan)
di T e m p a t
Perihal: Surat Jaminan Penangguhan/Pengalihan Penahanan
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama
No. KTP
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:

Bertindak selaku (isi kedudukan dan hubungan dengan orang yang ditahan), dengan ini
menyatakan bersedia sebagai penjamin dalam permohonan penangguhan/pengalihan
penahanan untuk dan atas nama :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Bahwa saya telah membaca dan mengerti ketentuan pasal 31 KUHAP. Maka selaku
penjamin saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;
SAYA SEPENUHNYA MENJAMIN (isi kedudukan dan hubungan dengan orang yang
ditahan) SAYA (Isi nama orang yang ditahan)
Yang menjadi tersangka dalam tindak pidana (isi dengan tindak pidana yang
disangkakan), yang saat ini berada dalam status penahanan oleh (isi instansi yang
menahan), dengan ini saya menjamin bahwa (isi nama orang yang ditahan) tidak akan
melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Tidak akan melarikan diri.
b. Tidak merusak atau menghilangkan barang bukti.
c. Tidak mengulangi tindak pidana.
d. Tidak mempersulit jalannya penuntutan atau pemeriksaan di sidang pengadilan,
serta sanggup dan bersedia untuk menghadiri pemeriksaan di Pengadilan Negeri
Jakarta Timur.
Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sehat dan
tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.
(isi nama kota, tanggal, bulan, tahun)
Yang Menyatakan Penjaminan

(isi nama orang yang menjamin)

.d o

.c

.d o

lic

to

bu

O
W
!

PD

O
W
!

PD

c u-tr a c k

.c