Mataram,……………………….……….

Kepada
Nomor : ………………………… Yth. Bapak Walikota Mataram
Lamp. : 1 (satu) gabung Cq. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Perihal : Permohonan Keterangan Penataan Ruang Kota Mataram
Rencana Kota untuk PKKPR di
Tanpa Penilaian Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
No. KTP : ___________________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________________
No. Telp / HP : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) sebagaimana diatur
dalam Peraturan Daerah Kota Mataram Nomor 4 Tahun 2014 tentang Bangunan Gedung dan Peraturan Daerah
Kota Mataram Nomor 5 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 12 Tahun 2011 Tentang
Rencana Tata Ruang Wilayah Kota Mataram Tahun 2011-2031 untuk PKKPR Tanpa Penilaian, dengan data-
data sebagai berikut :

NIB : ____________________________________________________________
KBLI : ____________________________________________________________
Kegiatan Pemanfaatan
Ruang : ____________________________________________________________

Lokasi Tanah : Jalan : ______________________________________________

Lingkungan : ______________________________________________
Kelurahan : ______________________________________________
Kecamatan : ______________________________________________
Nama Pemilik Lahan : ____________________________________________________________
Status Tanah : __________________________ Sertipikat Nomor : __________________
Luas Tanah : ____________________________________________________________

Sebagai bahan kelengkapan, berikut kami lampirkan kelengkapan surat permohonan sebagai berikut :
1. Fotokopi NIB beserta kelengkapannya (PMP UMK/SPPL/UKL-UPL)
2. Fotokopi Sertipikat Tanah yang dimohonkan.
3. Fotokopi tanda bukti diri (KTP/Identitas lainnya yang sah menurut hukum)
4. Surat Kuasa Mengurus SKRK*.
5. Gambar Sket Situasi yang jelas dari Tanah yang dimohonkan untuk memudahkan Survei.
6. Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) asli untuk perencanaan ulang (replanning) SKRK*
7. Dan persyaratan lainnya yang dianggap perlu **.

Adapun data sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Keterangan Rencana Kota ini adalah Benar dan
Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Bersamaan dengan ini kami menyatakan bahwa tanah yang kami mohonkan tidak ada permasalahan dan tidak
dalam sengketa kepemilikan dengan pihak manapun, baik sengketa terhadap subyek pemegang hak,
maupun obyek hak, tanda-tanda batas atau tanaman/bangunan yang ada diatas tanah tersebut.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Materai
10.000

……………………………………...

- *) apabila diperlukan
- **) kelengkapan lain yang disyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku
- berkas dijilid rangkap 2 (dua), menggunakan map kuning