PERMOHONAN KEANGGOTAAN

PERSATUAN ISLAM (PERSIS)

‫بـسـم اهلل الـرحـمـن الـرحـيـم‬

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :............................................................. Pas Photo
Bin :............................................................. 2x 3 cm
Tempat, Tanggal lahir :............................................................. tempel
disini
Pekerjaan :.............................................................
Alamat Lengkap :................................................RT /
:.Desa./Kel*............................................Kec..........................
:.Kota/Kab*.............................................
Provinsi...............................................
Kode Pos : ………………… Telp……………….
E-mail : ………………… HP……………….
PENDIDIKAN 3 JENJANG TERAKHIR PERNAH AKTIF MEMASUKI ORGANISASI
................................................Thn............ 1................................................ ….Thn.......-…….
................................................Thn............ 2................................................ ….Thn.......-…….
................................................Thn............ 3................................................ ….Thn.......-…….
4................................................ ….Thn.......-…….
Keahlian Khusus 5................................................ ….Thn.......-…….
.................................................................... 6................................................ ….Thn.......-…….
Setelah memperhatikan jalannya roda jam'iyyah dan menerima penerangan dari para muballigh/ Anggota /
Pimpinan Persatuan Islam maupun Media milik Jam'iyyah, serta memahami Qanun Asasi dan Qanun
Dakhili, saya berniat dengan sepenuh hati untuk ikut serta beramal, menegakkan Kalimah Allah SWT.
dengan memasuki Jam’iyyah Persatuan Islam, tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari siapapun juga Saya
mengangkat Bai’at dengan nama Allah SWT. akan setia, tunduk dan ta’at kepada tuntunan Jam’iyyah
tersebut selama berlandaskan Al-Qur an dan As-Sunnah.
Bersama permohonan keanggotaan ini saya sertakan :
a. Fotocopy KTP : 1 (satu ) lembar
b. Pas Photo terakhir : 4 (empat) buah ukuran 2 x 3 cm
c. Uang Pangkal : Rp.10.000,- (Sepuluh ribu rupiah)
d. Uang Iuran Anggota : Rp.15.000,- (Lima Belas ribu rupiah)
e. Nafaqah Qanun Asasi & Q. Dakhili : Rp.15.000,- (Lima Belas ribu rupiah)
f. Infaq Muktamar 2020 : Rp.10.000,- (Sepuluh ribu rupiah)
g. Infaq/Shadaqah lainnya : Rp. ( rupiah)
Jumlah : Rp. ( rupiah)

________________, _____________20__
Pemohon

(____________________)
CATATAN PIMPINAN CABANG: CATATAN PIMPINAN PUSAT:
Setuju/Tidak Setuju *) diterima men- Telah diterima / ditolak *) menjadi
jadi anggota Persis di Cabang Persis: Keterangan :
a. Permohonan dibuat Anggota Biasa / Anggota tersiar
_____________________ Tanggal: __________________
rangkap 3 (tiga)
tanggal: _______________ dikirim ke PP Persis
dengan kesaksian : untuk diregistrasi, NIAT PP : ____________
kemudian akan
dikembalikan ke PC, PIMPINAN PUSAT
1. (_______________) PD, dan Arsip PP. PERSATUAN ISLAM
NIAT b. Permohonan yang tidak Bidang Jam’iyyah
memenuhi syarat akan
ditolak/dikembalikan ke
Sekretaris,
2. (_______________) PC untuk dilengkapi.
NIAT c. Bagi yang belum ada
Pimpinan Cabang: Cabang, permohonan-
nya melalui Cabang,
PD, PW terdekat atau Erdian
langsung ke PP Persis
(____________________) NIAT:01.13.31644.150
NIAT:
*) Coret yang tidak perlu
- Formulir diisi lengkap