No.

Kode Dok :
KBU/FO/HCD/20/043
PT KOBE BOGA UTAMA Tingkatan Dok : IV
Status Revisi : 04
Human Capital Tanggal Berlaku : 5 Desember 2020
Department CLEARANCE SHEET OFFICE & AREA Halaman : 1 dari 2
Nama Karyawan : ________________________ Jabatan : ______________________________
NIK : ________________________ Penempatan : ______________________________
Department : ________________________ Tanggal Masuk : ______________________________
Pada Hari ini , Tanggal Resign : ______________________________
Tanggal : ________________________
Telah diserahterimakan barang inventaris/file/pekerjaan sebagai berikut :
Human Capital Department
A. Barang yang harus dikembalikan
1. Seragam Keterangan : *Rusak/Baik

2. ID Card Keterangan : *Rusak/Baik

3. Kartu Asuransi Keterangan : *Rusak/Baik

4. Mobil Operasional
Nomor Polisi : ___________________________________________________________
Tahun Mobil : ___________________________________________________________
Kunci Mobil : ___________________________________________________________
Kondisi : ___________________________________________________________

5. Retensi Training
Nama Training : ___________________________________________________________
Periode Retensi : ___________________________________________________________
Jumlah biaya training : ___________________________________________________________
yang ditanggung

Karyawan, Penerima (HC Dept ),

(………………….) (…………....……….)

IT Department
6. Barang Elektronik
Laptop Keterangan Kondisi :
Email : _______________ @kobe.co.id Ganti User Off
Lainnya : _______________

Karyawan, Penerima (IT Dept ), "User Pengganti"

(………………….) (…………....……….) (…………....……….)

 No. Kode Dok :
KBU/FO/HCD/20/043
PT KOBE BOGA UTAMA Tingkatan Dok : IV
Status Revisi : 04
Human Capital Tanggal Berlaku : 5 Desember 2020
Department CLEARANCE SHEET OFFICE & AREA Halaman : 1 dari 2
Checker - Accounting Departement
9. Checker Keterangan : ______________________________________________
Accounting Keterangan : ______________________________________________
Internal Audit Keterangan : ______________________________________________

Karyawan, Penerima (Checker - Accounting Dept ),

(………………….) (…………............) (................……….)

Finance Department
9. Finance AR Keterangan : ______________________________________________
Finance Klaim Distributor Keterangan : ______________________________________________
General Finance Keterangan : ______________________________________________

Karyawan, Penerima (Finance Dept ),

(………………….) (…………............) (................……….)

Dept Terkait/atasan langsung/atasan tidak langsung

10 Serah terima
1. Petty Cash : ____________________________ 5.
2. Gantungan AR : ____________________________ 6.
3. Gantungan OR : ____________________________ 7.
4. 8.

Demikian Clearance Sheet yang saya buat, data diatas saya isi sesuai dengan data sebenar-benarnya.
Tangerang, ………………..

Karyawan, Penerima
Atasan langsung Atasan tidak langsung

(………………….) (…………....……….) (…………....……….) (…………....……….)

Menyetujui, Mengetahui,

(………………….) (………………….)
Dept / Div. Head Human Capital Dept.