KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA No :

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN

PUSDIKLAT ANGGARAN DAN PERBENDAHARAAN

FORMULIR PEMINJAMAN BARANG MILIK NEGARA

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Bidang/Bagian : ……………………………………………………………………………………………………….
Peruntukan : ……………………………………………………………………………………………………….
Keterangan/
Checklist No Jumlah
Nama Barang Merek/Tipe Kondisi
(√) Barang (Unit)
Barang
Laptop
LCD / Infocus
Tablet PC
Pointer
Voice Recorder
Kamera
Kabel Roll

Waktu Peminjaman : Hari ____________ Tanggal ______________________ Paraf Pengembalian

BMN
Waktu Pengembalian : Hari ____________ Tanggal ______________________

Pemohon, Atasan Pemohon, Kasubbag RTPA, PIC BMN,

NIP NIP NIP NIP

Informasi Penting
Segera Back Up data pada BMN yang dipinjam. Laptop, komputer, dan recorder wajib dikembalikan dalam kondisi
kosong. Proses maintenance yang kami lakukan akan berdampak hilangnya seluruh data dalam BMN yang
dipinjam.
Lembar ke-1 : PIC Barang Milik Negara
Lembar Ke-2 : Pemohon
Demi penyempurnaan kualitas pelayanan peminjaman Barang Milik Negara, mohon sampaikan penilaian Anda
terhadap layanan kami.

SANGAT TIDAK PUAS / TIDAK PUAS / POOR CUKUP PUAS / FAIR PUAS / SATISFIED SANGAT PUAS /
DISSAPOINTED EXCELLENT