F/CBG/021 - 08

PENAMBAHAN DAN PERUBAHAN DATA PELANGGAN

Diisi oleh Outlet PILIH : BARU / PERUBAHAN

NAMA OUTLET / TYPE OUTLET : ………………………………………………………………………………………………......

(Nama Komersial / Apotik / RS / Toko)
NAMA SESUAI NPWP : ………………………………………………………………………………………………......

ALAMAT KIRIM BARANG : ………………………………………………………………………………………………......

(Gedung, Lantai, Blok, Jalan, Nomor)
………………………………………………………………………………………………......
KELURAHAN : ................................................................................................
KECAMATAN : ................................................................................................
KOTA : ................................................................................................

NOMOR NPWP :

TELEPON / FAXIMILE : …………………………………………………/…………………………………………........

PEMILIK : ………………………………………………………………………………………………......

APOTEKER* / PENGURUS : ………………………………………………………………………………………………......

NAMA PETUGAS PEMBELIAN : ………………………………………………………………………………………………......

NAMA PETUGAS PENERIMA BARANG/ TTK : ………………………………………………………………………………………………......

(TTK = Tenaga Teknis Kefarmasian)
NAMA PETUGAS PEMBAYARAN : ………………………………………………………………………………………………......

NOMOR SURAT IZIN OUTLET Berlaku s/d .....................................

: ……………………………………………………………………

NOMOR SURAT IZIN PENANGGUNG JAWAB : …………………………………………………………… Berlaku s/d .....................................

NOMOR SURAT IZIN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN : …………………………………………………………… Berlaku s/d .....................................
Dengan ditandatanganinya lembar ini, kami menyatakan :
>> bahwa semua yang tercantum diatas adalah yang sebenarnya;
>> telah membaca, mengerti, setuju dan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku di PT. MPI.
Contoh Stempel Contoh Tandatangan & Paraf ……………, ...……………. 20….
Resmi Outlet Apoteker* Pembelian Penerima Barang/TTK

Nama & Tandatangan Pemilik

Diisi oleh Cabang

Masa
Checklist Copy Dokumen Outlet Ada Tidak
Berlaku Diajukan, Diperiksa oleh,
Surat Izin Outlet (SIA / PBF / RS / Toko / dll)
NPWP
Surat Izin Penanggungjawab*
Surat Pesanan Resmi Outlet
Form Tukar Faktur Resmi Outlet …………… …………………… ……………………….
Kartu Identitas Pemilik Salesman
…………. ….Sales
Sales Spv.
Spv. Sales
APJSpv.
Kartu Identitas Apoteker* Salesman
Estimasi Pembelian per Bulan : Rp.
Kartu Identitas Bagian Pembelian Estimasi Pembayaran per Bulan : Rp.
* Khusus Pelayanan farmasi
Kode Area : ……………… Dibukukan oleh, Disahkan oleh, Disetujui oleh,
Group : ………………
Kode Outlet : ………………
Kode Collector : ………………
Kode Salesman : ……………… ………………………. ………………………. ……………………….
Dibukukan Tanggal : ……………… EDP BFO / Finance Spv. Kepala Cabang
 F/CBG/021 - 03
SYARAT DAN KETENTUAN PELAYANAN
1 Outlet Baru
a. Outlet baru merupakan outlet yang belum pernah dilayani oleh PT. MPI setempat / terdekat
b. Pelayanan terhadap outlet baru harus COD (Cash on Delivery) untuk 3 (tiga) transaksi pertama dan berlaku
"One Bill System" (sistem satu faktur) dengan plafon maksimal Rp. 500.000,- untuk 3 (tiga) bulan pertama
c. Dikecualikan dari pelayanan COD tersebut adalah outlet yang sudah dilayani oleh distributor lain (ada copy
faktur credit dari distributor lain)

2 Pemesanan Barang
a. Pemesanan barang dari pihak outlet dapat melalui salesman ataupun via telepon dengan petugas Telepon
Order Service (TOS) cabang
b. Setiap pesanan wajib dilengkapi dengan Surat Pesanan (SP) dari outlet yang telah ditandatangani oleh
pemilik / bagian pembelian (dan apoteker jika outlet merupakan pelayanan farmasi)
c. PT. MPI berhak menolak pesanan dari outlet tanpa harus menyebutkan alasan penolakan.

3 Pengiriman Barang
a. Pengiriman barang hanya dapat dilayani ke alamat sesuai dengan yang tertera di faktur
b. Pengiriman barang akan dilakukan oleh pengantar barang / petugas yang ditunjuk oleh Kepala Cabang
c. Outlet wajib memeriksa barang yang dikirim dengan spesifikasi dan jumlah yang tertera dalam faktur
dihadapan petugas pengirim barang. Setelah barang dinyatakan sesuai dan diterima dengan baik, outlet
harus membubuhkan tandatangan penerima dan stempel outlet pada faktur asli. PT. MPI tidak
bertanggung jawab atas kerugian / resiko keuangan dan administrasi sebagai akibat penyimpangan /
ketidaksesuaian yang terjadi.
d. Segala kerugian sebagai akibat kerusakan barang setelah ditandatanganinya faktur asli menjadi tanggung
jawab outlet sepenuhnya, tidak terkecuali akibat force majuere atau kesalahan dalam penyimpanan.

4 Retur Barang
a Retur hanya dapat dilakukan dengan menggunakan form retur yang telah disediakan PT. MPI, yang
dilengkapi stempel stempel dan tandatangan pihak outlet serta copy faktur atas pembelian barang terkait.
b. Barang retur hanya dapat diserahkan kepada pengantar barang / collector / petugas yang ditunjuk resmi
oleh PT. MPI

5 Potongan / Discount
a. Segala bentuk potongan / discount tambahan dari pihak outlet atas pembayaran sesuai faktur tertagih
tidak dapat diterima, kecuali dengan konfirmasi dan bukti tertulis kesepakatan yang menyertakan PT. MPI

6 Pembayaran
a. Pembayaran hanya dapat dilakukan kepada collector atau petugas yang ditunjuk secara resmi (tertulis)
dari PT. MPI
b. Pembayaran hanya dapat dilakukan dengan menggunakan faktur asli atau tanda bukti tukar faktur
(contrabon) yang terstempel dan tandatangan outlet.
c. Pembayaran atas faktur jatuh tempo harus dilakukan dengan tunai ataupun cheque / giro yang jatuh tempo
pada tanggal jatuh temponya faktur.
d. Pembayaran dengan cheque / giro wajib ditulis "PT. Millennium Pharmacon International" pada bagian
penerima serta mencantumkan nama outlet dan nomor faktur yang dibayar pada bagian belakang cheque /
giro dimaksud.
e. Pembayaran dengan cheque / giro baru dianggap efektif dan mengurangi saldo piutang PT. MPI apabila
dana dari Cheque / giro terkait telah efektif di R/K bank PT. MPI
f. Apabila pada saat jatuh tempo pembayaran, pihak outlet tidak dapat melakukan pembayaran, maka PT.
MPI berhak untuk :
> Meminta pembayaran atas semua faktur, baik yang sudah jatuh tempo maupun belum
> melakukan penarikan kembali barang-barang yang telah dikirimkan PT. MPI dan dalam keadaan baik.

7 Penyerahan / Peminjaman Uang / Barang

a. Segala bentuk penyerahan / peminjaman barang dari outlet kepada karyawan PT. MPI ataupun pihak
principal adalah diluar tanggung jawab PT. MPI, kecuali untuk retur sebagaimana diatur pada poin 4 diatas.
b. Segala bentuk penyerahan / peminjaman uang dari outlet kepada karyawan PT. MPI ataupun pihak
principal adalah diluar tanggung jawab PT. MPI, kecuali untuk pembayaran sebagaimana diatur pada poin
6 diatas.