Data Pelanggan :
Nama : ___________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
Identitas : ___________________________________________________
Nomor HP : ___________________________________________________
Dokumen pendukung :
FC.KTP identitas Pelanggan Copy L-11 / Kwitansi Pembayaran
FC.KTP Pemberi Kuasa Apabila Diwakilkan Surat Kuasa bermaterai Rp6000,-
Modem & STB Perangkat Telkom Dikembalikan
Mengetahui,
___________________________ ______________________________
Pada hari ini …………….………….. tanggal …..……….. bulan …………………………. tahun ……………… telah
dilakukan pelunasan semua tunggakan pelanggan dan pengembalian perangkat karena pelanggan
tidak ingin berlangganan lagi dengan data sbb :
___________________________ ______________________________
Mengetahui,
___________________________________
Pada hari ini …………………….. tanggal ………….. bulan ………………. tahun ……………… telah dilakukan serah
terima perangkat pelanggan, untuk digunakan sebagai salah satu syarat proses cabut layanan atas
permintaan pelanggan (CAPS) dengan data sbb :
___________________________ ______________________________
Mengetahui,
___________________________ ______________________________