PENJANA.DOA.PB.

02/2020

BORANG PERMOHONAN PROJEK PERTANIAN BANDAR

KATEGORI INDIVIDU

NEGERI : _______________________________ PARLIMEN : ________________________________

DAERAH : _______________________________ DUN : ________________________________

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. NAMA PEMOHON : _____________________________________________________

2. NO. KAD PENGENALAN : _____________________________________________________

3. ALAMAT RUMAH : _____________________________________________________

_____________________________________________________

4. NO. TELEFON : _____________________________________________________

5. PENDAPATAN ISI RUMAH (RM/BULAN) : ______________________________________________

B. PERAKUAN PEMOHON

PERAKUAN PEMOHON:

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi di atas adalah benar dan saya membuat satu (1)
permohonan sahaja. Segala bantuan yang diluluskan akan saya gunakan dengan sepenuhnya untuk
menjayakan projek ini. Saya juga akan mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan oleh Jabatan Pertanian.
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, Jabatan Pertanian berhak
membatalkan permohonan ini.

Tandatangan : ___________________________ Tarikh : __________________________

C. KELULUSAN PROJEK (UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)

1. Tarikh Permohonan Diterima :

2. Kelulusan : DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN*
Ulasan:

Tandatangan:
(Pengarah Pertanian Negeri / Pengarah Bahagian Pertanian Bandar)
Nama :
Tarikh :
Cop :