BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN KE PUSAT PEMULIHAN DALAM KOMUNITI (PDK)

NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR.

Gambar
Berukuran
Pasport

1.

2.

BUTIRAN PDK YANG DI POHON:

1.1

Nama PDK

: _____________________________________________________

1.2

Bandar

: _____________________________________________________

1.3

Daerah

: _____________________________________________________

BUTIRAN PERIBADI.
2.1

Nama

: _____________________________________________________

2.2

Kad Pengenalan / No. Mykid : _________________________________________

2.3

No. Sijil Kelahiran

2.4

No. Pendaftaran OKU : _______________________________________________

2.5

Jenis Kecacatan

2.6

Tarikh Lahir

: _________________ 2.7

Umur : _______________________

2.8

Tempat Lahir : _________________ 2.9

Etnik : _______________________

2.10

Agama

2.12

Bilangan Dalam Keluarga : Anak ke _____________________________________

2.13

Bilangan Adik- Beradik Yang OKU

2.14

Alamat tempat Tinggal

: _______________________________________________

: _______________________________________________

: _________________ 2.11 Bilangan AdikBeradik : _____ orang

: _____________________ orang ( jika ada )

: _________________________________________
_________________________________________

2.15

Jarak PDK Dari Rumah

: _________________________________________

2.16

Adakah OKU Boleh Datang Sendiri ke PDK ? : YA / TIDAK

2.17

Jika Tidak, Dihantar Oleh Keluarga Menggunakan : _______________ (nyatakan)

3.

BUTIRAN IBUBAPA / PENJAGA

3.1

Nama Bapa / Penjaga : _______________________________________________

3.2

No. Kad Pengenalan : _______________________________________________

3.3

Tarikh Lahir

: ___________________ 3.4 Umur : ______________________

3.5

Pekerjaan

: _____________________________________________________

3.6

Pendapatan Sebulan : ______________________________________________

3.7

Nama Majikan

3.8

Jenis Ketidakupayaan ( jika ada )

3.9

No. Telefon Rumah

: _______________________________________________

4.0

No. Telefon Bimbit

: _______________________________________________

3.1

Nama Ibu / Penjaga

: _______________________________________________

3.2

No. Kad Pengenalan : _______________________________________________

3.3

Tarikh Lahir

: ___________________ 3.4 Umur : ______________________

3.5

Pekerjaan

: _____________________________________________________

3.6

Pendapatan Sebulan : ______________________________________________

3.7

Nama Majikan

3.8

Jenis Ketidakupayaan ( jika ada )

3.9

No. Telefon Bimbit

: _______________________________________________
: ___________________________________

: _______________________________________________
: ___________________________________

: _______________________________________________

4.

TAHAP KEUPAYAAN PELATIH

4.1

Jenis Kecacatan

: _______________________________________________

4.2

Adakah Perlu Menggunakan Alat Bantuan Khas

: YA / TIDAK

Jika YA, ( nyatakan ) ________________________________________________

4.3

Jenis Penyakit ( jika ada )

: _________________________________________

4.4

Nama Ubatan ( jika ada )

: _________________________________________

4.5

Alahan / pemakanan ( jika ada )

4.6

Sikap di dalam keluarga

: ___________________________________

: _______________________________ ( nyatakan)

( Pendiam / suka bergaul / menyendiri / agresif / melawan / lain-lain )

5.

BUTIRAN TAMBAHAN

5.1

Adakah Pelatih Pernah Bersekolah ? YA / TIDAK

( Jika Ya )

5.2

(i)

Nama Sekolah : _______________________________________________

(ii)

Tempoh : __________________ hingga ___________________________

(iii)

Sebab Keluar : _______________________________________________

Adakah Pelatih Pernah Mengikuti Mana-Mana Program Pemulihan ? YA / YIDAK

( Jika Ya )
(i)

Nama Institutsi Pemulihan

: __________________________________

(ii)

Tempoh : __________________ hingga ___________________________

(iii)

Sebab Keluar : _______________________________________________

6.

PENGESAHAN
Maklumat tersebut di atas adalah benar

7.

Tandatangan Ibubapa / Penjaga

: ___________________________________

Nama

: ___________________________________

No. Kad Pengenalan

: ___________________________________

Tarikh

: ___________________________________

UNTUK KEGUNAAN PDK

Penerimaan.
Tarikh Terima

Tandatangan Penerima

Nama Penerima

Jawatan