Nama

: ___________________________

No. K/P

: ___________________________

Alamat

: ___________________________
___________________________
___________________________
___________________________

Tarikh

: ___________________________

Setiausaha,
Koperasi Serbaguna Iman Malaysia Berhad
No.69B, Jalan SG 3/10,
Pusat Bandar Sri Gombak 68100
Batu Caves, Selangor.
Tuan/Puan
PER : PERMOHONAN BERHENTI MENJADI ANGGOTA KOPERASI SERBAGUNA
IMAN MALAYSIA BERHAD
Merujuk kepada perkara di atas,
Saya, (Nama)________________, Nombor Kad Pengenalan_______________ dengan ini
memohon
untuk berhenti menjadi anggota Koperasi Serbaguna Iman Malaysia Berhad.
Oleh hal demikian, adalah diharap permohonan ini diluluskan oleh pihak tuan.
Bersama-sama ini disertakan maklumat yang diperlukan :Nama Bank : ___________________________
Nombor Akaun

Sekian, terima kasih.

Yang benar,
________________________
Nama :

: ___________________________

No Tel :