PENJANA.DOA.PB.

02/2020

BORANG PERMOHONAN PROJEK PERTANIAN BANDAR

KATEGORI INDIVIDU

KELANTAN
NEGERI : _______________________________ KETEREH
PARLIMEN : ________________________________
KOTA BHARU
DAERAH : _______________________________ DUN KOK LANAS
: ________________________________

A. MAKLUMAT PEMOHON
MUHAMAD ARNIZAM BIN MOHD ASRI
1. NAMA PEMOHON : _____________________________________________________

2. NO. KAD PENGENALAN 93012-03-5237

: _____________________________________________________

3. ALAMAT RUMAH KAMPPUNG SETEK,KOK LANAS,

: _____________________________________________________
16450 KOTA BHARU, KELANTAN
_____________________________________________________

4. NO. TELEFON : 016-7858385

_____________________________________________________

5. PENDAPATAN ISI RUMAH (RM/BULAN) RM 1380

: ______________________________________________

B. PERAKUAN PEMOHON

PERAKUAN PEMOHON:

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi di atas adalah benar dan saya membuat satu (1)
permohonan sahaja. Segala bantuan yang diluluskan akan saya gunakan dengan sepenuhnya untuk
menjayakan projek ini. Saya juga akan mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan oleh Jabatan Pertanian.
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, Jabatan Pertanian berhak
membatalkan permohonan ini.

Tandatangan : ___________________________ Tarikh : __________________________

C. KELULUSAN PROJEK (UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)

1. Tarikh Permohonan Diterima :

2. Kelulusan : DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN*
Ulasan:

Tandatangan:
(Pengarah Pertanian Negeri / Pengarah Bahagian Pertanian Bandar)
Nama :
Tarikh :
Cop :