SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________

Jabatan : ____________________________________

Lokasi Tugas : ____________________________________

No. Telepon : ____________________________________

Menyatakan bahwa Calon Keluarga Penerima Manfaat (KPM) Program Keluarga

Harapan (PKH) berikut :

Nomor Peserta PKH : ____________________________________

Nama : ____________________________________

Alamat : ____________________________________

Secara ekonomi dinyatakan mampu/sejahtera mandiri dan tidak berhak

mendapatkan bantuan sosial PKH, berdasarkan pengamatan data aset yang dimiliki.
Dibuktikan dengan lampiran foto rumah dan aset (mobil, truk, dll) terlampir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, semoga dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Karanganyar, ________ Mei 2020

Mengetahui :
Kepala Desa / Satgaski Pendamping Sosial PKH
_______________________, Kec. Karangpandan

( _________________________ ) ( _________________________ )