SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai eKTP) : ________________________________________
NIK (sesuai eKTP) : ________________________________________
Alamat (sesuai eKTP) : ________________________________________
________________________________________
No. Telpon/Hp : ________________________________________
(yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja)

Email : ________________________________________
(yang dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja)

Dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;
2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun
3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah)
4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:
a. Pejabat Negara
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K)
d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia
e. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Kepala Desa dan perangkat desa
g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN)
atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);

5. Saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako,
Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan

6. Saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan cara
daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id)
sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi penerima
Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan ini dibuat.

____________, ___________ 2021

[meterai Rp.6.000] _

________________________