FORMULIR PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA

PERKUMPULAN PENGACARA MUDA INDONESIA (PERMADIN)

Nama Lengkap: _____________________________________________________

Gelar Depan: _____________________________________________________
Gelar Belakang: _____________________________________________________
Agama: Islam Kristen Khatolik
Budha Hindu
Nomor KTP: _____________________________________________________
Jenis Kelamin: L P

Tempat, Tanggal Lahir: ____________________________ / /

Warga Negara: WNI WNA

Handphone & WA: -

E-mail: ________________________________________________________
Alamat Rumah: ________________________________________________________
____________________Kota/Kab. ________________________
Provinsi _________________________ kode pos
Nama Organisasi Asal: _____________________________________________________
Jabatan di Organisasi Asal : __________________________________________________
Alamat Organisasi Asal: _____________________________________________________
___________________Kota/Kab. _________________________
Provinsi _________________________ kode pos
Alasan keluar dari organisasi asal : ____________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Alasan bergabung dengan PERMADIN: ________________________________________

Formulir Pendaftaran Menjadi Anggota

Perkumpulan Pengacara Muda Indonesia (PERMADIN)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

Dengan ini menyatakan permohonan mendaftarkan diri menjadi Anggota Perkumpulan

Pengcara Muda Indonesia (PERMADIN), dan untuk itu saya bersedia melaksanakan
ketentuan sebagai berikut :
1. Bersedia mengundurkan diri dari Organisasi terdahulu dibuktikan dengan adanya
Surat Pengunduran Diri dari Organisasi terdahulu (Terlampir);
2. Bersedia tunduk dan patuh terhadap AD/ART serta peraturan dari Perkumpulan
Pengacara Muda Indonesia (PERMADIN);
3. Bersedia untuk mengembalikan dan tidak akan mempergunakan Kartu Tanda
Advokat (KTA) yang telah dikeluarkan oleh Organisasi sebelumnya, dan apabila
terbukti masih mempergunakan KTA sebelumnya maka bersedia untuk mendapatkan
sanksi sesuai dengan ketentuan dari Organisasi;
4. Bersedia menjunjung tinggi Etika Profesi Advokat sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
5. Bersedia melaksanakan dan berperan aktif dalam setiap kegiatan dan/atau tugas
lain yang dibebankan oleh Organisasi sesuai TUPOKSI saya.
6. Bersedia menjaga kehormatan dan nama baik Organisasi serta menjaga rahasia
Organisasi;

Demikian formulir pendaftaran ini saya tandatangani untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas bantuan dan perkenannya diucapkan terima kasih.

............................., ......................... 20.....

Pendaftar,

(materai)

_____________________________

Formulir Pendaftaran Menjadi Anggota

Perkumpulan Pengacara Muda Indonesia (PERMADIN)