Formulir Pengkinian Perorangan

(diisi oleh Indosurya)

Client ID : ……………..
I. DATA PRIBADI NASABAH

Nama Sesuai Identitas : Devi Dwi Dayanti

Jenis Kartu Identitas WNI : KTP WNA : KIMS/KITAS + PASSPORT

++dan dan
Nomor Identitas : __________________________________ Berlaku s/d

NPWP : Ada, No. : ________________________________ Tidak Ada (isi surat pernyataan

terlampir)
Single Investor ID (SID) : _____________________________________________ (SID Wajib diisi jika sudah memiliki)

Tempat Lahir : __________________________________ Tanggal lahir

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Agama : Budha Islam Katholik Hindu

Kristen Lain-lain

WNI WNA,,
Kewarganegaraan : Asal Negara : ________________________________

Menikah Janda Duda Belum Menikah

Status Perkawinan :

Alamat Sesuai Kartu Identitas: __________________________________________________________________________

Kota _______________________________ Kode Pos _____________________ (wajib)

No Telp. Rumah : ______________ Handphone : ____________________________________

No. Faksimili : ______________ Alamat E-mail : _____________________________________ (wajib)

Pengiriman Dokumen : Trade Confirmation & Laporan Rekening Efek FAX √ EMAIL

Alamat Tinggal Sekarang : __________________________________________________________________________

Kota ________________________________ Kode Pos _____________________ (wajib)

Status Rumah Tinggal : Milik Keluarga Milik Sendiri Milik Istri/Suami

Rumah Dinas Sewa/Kontrak Lainnya : ______________________

Menempati Selama : _______________________ Tahun

Pendidikan : Other SD SMP SMA D3 S1 S2 S3

Nama Gadis Ibu Kandung : _________________________

Nama Ahli Waris : _________________________ Hubungan Ahli Waris : ________________________

Apakah Saudara atau anggota keluarga Saudara bekerja pada Perusahaan Efek, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa
Efek/BAPEPAM-LK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis?
Tidak Ya, nama dari perusahaan atau lembaga tersebut ___________________________________________

Apakah Saudara sudah memiliki Rekening Efek pada Perusahaan Efek lain?
Tidak Ya, nama dari perusahaan efek tersebut __________________________________________________

IX -XI-2018 Paraf : _____________

PT Indosurya Bersinar Sekuritas Page 2 of 5

Apakah Saudara memiliki 5 % atau lebih saham suatu perusahaan publik?

Tidak Ya, nama dari saham publik tersebut ____________________________________________________

II. DATA PEKERJAAN NASABAH (wajib diisi lengkap)

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Karyawan Swasta

TNI/Polri Pegawai Negeri Pensiunan

Wirausaha Guru/Dosen Lainnya : ______________________

Nama Perusahaan/Kantor : _____________________________________________________________________________

Kegiatan/Bidang Usaha : _____________________________ Posisi/Jabatan : _________________________________

Alamat Perusahaan/Kantor : _____________________________________________________________________________

Kota ______________________________________ Kode Pos ________________ (wajib)

No. Telp. Kantor/Ext. : _____________________________ No. Faksimili : _________________________________

Bekerja/Usaha Sejak Tahun : _____________________________ Email kantor : __________________________ (optional)

Dokumen pendukung : Kartu Nama Kartu pelajar/Mhsw Kartu Asuransi SIUP

(Wajib serahkan salah satu) Kartu ID Kantor Surat Ket. Kerja Kartu Jamsostek Lainnya

III. DATA KEUANGAN NASABAH (wajib diisi lengkap)

Bagi nasabah yang tidak memiliki penghasilan sendiri, harap mengisi juga data di bagian V

(Dalam jutaan rupiah)

Penghasilan Utama/Kotor/thn : <10 10-50 50-100 100-500 500-1M > 1M

Sumber Penghasilan Utama : Hasil Usaha Hasil Investasi Orang Tua Gaji Bonus/Interest

Hibah Suami/Istri Pensiun Warisan Deposit Lainnya ______

Penghasilan Tambahan : <10 10-50 50-100 100-500 500-1M > 1M

Kotor/tahun

Sumber Penghasilan : Hasil Usaha Hasil Investasi Orang Tua Gaji Bonus/Interest

Tambahan Hibah Suami/Istri Pensiun Warisan Deposit Lainnya ______

Pengeluaran Per Bulan : <5 5-10 10-25 25-50 500-1M > 1M

Tujuan Investasi : Investasi Jangka Panjang Spekulasi Apresiasi Harga

Sumber pendapatan Lainnya _____________________________

Kepemilikan Rekening Efek : Milik Sendiri Milik Orang Lain

IV. REKENING BANK NASABAH (wajib diisi)

Nama Bank & Cabang Nama Pemilik Rekening Jenis Rekening No.Rekening

IX -XI-2018 Paraf : _____________

PT Indosurya Bersinar Sekuritas Page 3 of 5

Catatan : Rekening Dana Nasabah (RDN) yang digunakan oleh PT Indosurya Bersinar Sekuritas untuk penyelesaian
transaksi Nasabah adalah Bank BCA dan Mandiri (pilih salah satu). Sebaiknya gunakan rekening bank pribadi
dari bank yang sama dengan RDN.

V. DATA PASANGAN / ORANG TUA (wajib diisi)

Wajib diisi oleh :

1. Nasabah yang tidak mempunyai penghasilan sendiri seperti Ibu rumah tangga, Pelajar/Mahasiswa
2. Nasabah yang bertransaksi melebihi kewajaran pendapatan pribadinya
3. Nasabah yang telah menikah dan mempunyai penghasilan sendiri, cukup mengisi Nama Pasangan saja

Nama Sesuai Identitas : ________________________________________________________________________(wajib)

Hubungan : Suami Istri Ayah Ibu

Lainnya : _________________________________________

Jenis Kartu Identitas KTP KIMS/KITAS Passport

(Lampirkan Foto Copy)

Nomor Identitas : _______________________________ Berlaku s/d

Pekerjaan : Pelajar Ibu Rumah Tangga Karyawan Swasta

Pegawai Negeri TNI/Polri Pensiunan

Wirausaha Guru Lainnya ____________________________

Nama Perusahaan/Kantor : _____________________________________________________________________________

Kegiatan/Bidang Usaha : _____________________ Posisi/Jabatan : _________________________________________

Alamat Perusahaan/Kantor : _____________________________________________________________________________

Kota _______________________________ Kode Pos : __________________ (Wajib)

No. Telp. Kantor/Ext. : ______________________ Alamat E-mail : ________________________________________

No. Faksimili : ______________________ Lama Bekerja/Usaha : ___________________________________

Dokumen pendukung : Kartu Nama Kartu pelajar/Mhsw Kartu Asuransi SIUP

(Wajib serahkan salah satu) Kartu ID Kantor Surat Keterangan Kerja Kartu Jamsostek Lainnya

DATA KEUANGAN PASANGAN/ORANG TUA

(Dalam jutaan rupiah)

Penghasilan Utama/Kotor/thn : <10 10-50 50-100 100-500 500-1 M > 1M

Sumber Penghasilan Utama : Hasil Usaha Hasil Investasi Orang Tua Gaji Bonus/Interest

Hibah Suami/Istri Pensiun Warisan Deposit Lainnya ____

Penghasilan Tambahan : <10 10-50 50-100 100-500 500-1 M > 1M

Kotor/tahun

IX -XI-2018 Paraf : _____________

PT Indosurya Bersinar Sekuritas Page 4 of 5

Penghasilan Tambahan : Hasil Usaha Hasil Investasi Orang Tua Gaji Bonus/Interest

Hibah Suami/Istri Pensiun Warisan Deposit Lainnya ____

Pengeluaran Per Bulan : <5 5-10 10-25 25-50 500-1M > 1M

VI. PERNYATAAN NASABAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini (selanjutnya disebut ”Pemohon”) menyatakan bahwa seluruh informasi yang pemohon
berikan pada Formulir Pembukaan Rekening Efek Perorangan ini adalah benar dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat
1 material yang disembunyikan dalam rangka pembukaan rekening ini, serta Pemohon menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-
dokumen yang dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya, maka dengan ini Pemohon mengikatkan diri pada semua persyaratan dan
aturan-aturan transaksi PT Indosurya Bersinar Sekuritas sebagaimana tercantum di dalam Ketentuan Transaksi Efek (terlampir).
2 Pemohon menjamin bahwa :
a. Aplikasi ini dibuat oleh dan untuk Pemohon sendiri dan bukan sebagai seorang agen, nominasi atau orang yang dipercaya orang
lain.
b. Pemohon bukan seorang yang pernah dinyatakan pailit oleh Pengadilan Negeri atau orang yang pernah terlibat dalam bidang
kejahatan di bidang keuangan atau orang yang sedang menjalani hukuman.
c. Apapun yang terjadi, baik untung maupun rugi atas transaksi jual atau beli saham, Pemohon tidak akan membatalkan aplikasi ini.
d. Aplikasi ini dibuat berdasarkan atas kehendak sendiri tanpa adanya pengaruh dan paksaan dari pihak PT PT Indosurya Bersinar
Sekuritas atau pihak manapun juga.
Pemohon dengan ini memberikan kuasa kepada PT Indosurya Bersinar Sekuritas untuk memperoleh seluruh informasi yang diperlukan
3
dalam rangka proses pembukaan rekening efek perorangan ini bank yang membuatkan Rekening Dana Investor.
PT Indosurya Bersinar Sekuritas berhak menolak perintah-perintah Pemohon berdasarkan kebijaksanaannya sendiri yang dianggap
4 benar dan baik tanpa menyebutkan alasan-alasan penolakan tersebut dan kebijaksanaan tersebut tidak didasarkan atas apakah
Pemohon telah memenuhi seluruh kewajibannya terhadap PT Indosurya Bersinar Sekuritas atau tidak.
5 PT Indosurya Bersinar Sekuritas berhak tanpa syarat menolak aplikasi ini tanpa memberikan alasan.
PT Indosurya Bersinar Sekuritas akan mengirimkan semua dokumen yang berkaitan dengan transaksi efek termasuk sertifikat-
sertifikat efek kepada pemohon melalui perantara kurir lokal.
6 PT Indosurya Bersinar Sekuritas tidak bertanggung jawab atas kehilangan atau keterlambatan pengiriman yang dimaksud diatas
melalui pos atau kurir lokal kecuali dalam hal-hal dimana PT Indosurya Bersinar Sekuritas dengan sengaja lalai dalam mengerjakan
atau mengirimkan dokumen-dokumen tersebut
Pemohon menjamin bahwa dana ataupun Efek yang dipergunakan dalam rangka melakukan transaksi bukan dana ataupun Efek yang
7
berasal tindak pidana apapun juga sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
Bahwa Pemohon menjamin pembukaan rekening Efek ini tidak dimaksudkan dan atau ditujukan dalam rangka upaya melakukan
8
tindak pidana pencucian uang.
Bahwa Pemohon menjamin transaksi tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada
9
PPATK berdasarkan ketentuan yang berlaku.
Bahwa Pemohon bertanggung jawab sepenuhnya apabila pemohon melakukan tindak pidana pencucian uang yang dilakukan di luar
10 pengetahuan Perusahaan.
Bahwa Pemohon bersedia untuk membayar denda sebesar yang ditentukan oleh PT Indosurya Bersinar Sekuritas dari seluruh jumlah
11
kewajiban atas keterlambatan penyelesaian transaksi terhitung sejak tanggal jatuh tempo.
Dalam hal Pemohon telah atau akan membuka Rekening Efek pada Perusahaan Efek lain, maka Pemohon menjamin bahwa data
11 identitas diri (nama, tempat dan tanggal lahir) yang dipergunakan adalah sama.
Apabila di kemudian hari diketahui Pemohon menyampaikan informasi/data atau pernyataan yang tidak benar, maka perusahaan
12 berwenang untuk mengambil tindakan tertentu termasuk menutup Rekening Efek milik Pemohon.

____________________

Nasabah

Nama lengkap : …..……………………………………

IX -XI-2018 Paraf : _____________

PT Indosurya Bersinar Sekuritas Page 5 of 5

IX -XI-2018 Paraf : _____________