FORMULIR PERMINTAAN

SYSTEM LAYANAN INFOMASI KEUANGAN (SLIK)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________
Tempat/tgl. lahir : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
No. KTP : _______________________________________________
Alamat lain : _______________________________________________
No. telp/hp : _______________________________________________
No. KTP : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________

Alasan Permintaan Sistem Layanan Informasi Keuangan (SLIK) :

Dokumentasi Pengajuan Kredit/Pembiayaan

Dokumentasi Diri Sendiri
Alasan lainnya (sebutkan)

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan adalah benar dan saya
menyatakan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan oleh Bank
Indonesia dan BPRS Riyal Irsyadi terhadap penggunaan IDI yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Formulir Permohonan ini.

Bekasi, …………………………… 20…..

MASUK SID LO Ka. Bag.

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

Pemohon : Menyetujui :
Suami/Istri

________________ _________________
Nama Jelas Nama Jelas