FORMULIR KLAIM ASURANSI DEMAM BERDARAH

PT ASURANSI ADIRA DINAMIKA

DATA PESERTA
No. polis/ no.seri : __________________________________________________________________________
Nama tertanggung : __________________________________________________________________________
No. Identitas : __________________________________________________________________________
Alamat tempat tinggal : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
No telp / HP peserta : __________________________________________________________________________
KEJADIAN
Tabggal masuk rumah
Sakit/klinik : ___________________________________________________________
Tanggal keluar rumah
Sakit/klinik : ___________________________________________________________
Nama RS/klinik : ___________________________________________________________
No telp RS/Klinik : ___________________________________________________________
PEMBAYARAN KLAIM
Nama : ___________________________________________________________
Bank : ___________________________________________________________
No. rekening : ___________________________________________________________
Informasi tambahan (mohon diisi jika penerima pembayaran klaim bukan peserta)
Hubungan dengan peserta : ___________________________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________
___________________ Kodepos _______________________________
No. telp/hp : ___________________________________________________________

DOKUMEN-DOKUMEN KLAIM
 Formulir klaim asuransi yang telah diisi dengan lengkap
 Fotokopi iddentitas diri (KTP/SIM/Paspor)
 Fotokopi kartu keluarga untuktertanggung yang belum memiliki ktp
 Polis & vocer asuransi
 Asli atau fotokopi legaliser surat keterangan dari dokter yang menyatakan bahwa tertanggung
menderita demam berdarah harus menjalani rawat inap
 Asli atau fotokopi legaliser hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukan trombosit peserta
kurang dari 150.000 (seratus lima puluh ribu) atau positif NS1
 Asli atau fotokopi legaliser bukti rawat inap di rumah sakit/ klinik pengobatan
 Invoice dari rumah sakit
 Surat keterangan ahli waris jika penerima wafat bukan tertanggung
 Dokumen-dokumen tambahan yang relevan jika di perlukan

Bersama ini saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benarnya
sebagai dasar pengajuan klaim

Catatan :
 Formulir ini harus di isi lengkap sesuai dengan jenis klaim yang diajukan
 Ketidak lengkapan pengisian formulir dan dokumen klaim dapat menyebabkan klaim di tolak
 Gunakan lembar tambahan apabila di butuhkan dan di lampirkan bersama formulir klaim ini