SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
(Alamat sesuai KTP) : ______________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________
Telepon/HP : ______________________________________________________

Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
(Alamat sesuai KTP) : ______________________________________________________
No. KTP : ______________________________________________________
Telepon/HP : ______________________________________________________

Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”

Untuk mengambil BPKB (beserta dokumen pendukungnya) dengan data kendaraan sebagai
berikut :
Atas Nama : _______________________________________________________
Merek dan Tipe : _______________________________________________________
Nomor Polisi : _______________________________________________________
Warna : _______________________________________________________
Tahun : _______________________________________________________
Nomor Kontrak/PPK : _______________________________________________________

Dengan ditandatanganinya Surat Kuasa ini, maka segala akibat yang timbul di kemudian
hari, atas penyalahgunaan kuasa ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa dan
Pemberi Kuasa dengan ini membebaskan PT Sinarmas Hana Finance dari segala tuntutan/gugatan
dari pihak manapun.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

___________, _________________
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,

(meterai Rp. 10.000,-)

( ) ( )