SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _________________
Tempat Tanggal Lahir : _________________
Alamat : _________________
No. KTP : _________________

Sehubungan dengan kepemilikan polis asuransi produk ______________ nomor Polis

_____________ tertanggal ____________ di PT Asuransi Simas Jiwa, maka dengan ini saya
menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa identitas diri saya selaku Pemegang Polis yang terdapat di PT Asuransi Simas Jiwa
terdapat perbedaan, data sebagai berikut :
a. Data pada KTP :
Nama : ____________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________
No. KTP : ____________________
Alamat : ____________________
____________________
Jenis Kelamin : ____________________

b. Data pada Polis No._____________tertanggal __________ :

Nama : ____________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________
No. KTP : ____________________
Alamat : ____________________
____________________
Jenis Kelamin : ____________________

c. Data pada rekening penerima manfaat polis :

Nama : ____________________
No.Rekening : ____________________
Nama Bank : ____________________

2. Bahwa berdasarkan data-data identitas diri saya sebagaimana dimaksud butir 1 di atas,
maka dengan ini saya menyatakan bahwa semua data tersebut benar merupakan identitas
diri atas saya selaku Pemegang Polis.

3. Apabila dikemudian hari ternyata saya adalah bukan orang yang dimaksud dalam Polis
produk _______________No. Polis ____________ tertanggal ____________, maka dengan
demikian saya wajib mengembalikan dana tersebut ke PT Asuransi Simas Jiwa dan
melepaskan PT Asuransi Simas Jiwa dari tuntutan hukum yang akan terjadi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa
adanya tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, _____________ 2020

Yang membuat Pernyataan,

Materai 10000

_________________________
Pemegang Polis/Tertanggung