DelviRa Pusat: Jl. Trunojoyo No.

11 Junrejo, Kota Batu

Ekspansi: Jl. PB Sudirman VIII No. 16 Pagah, Jember
Perum Graha Kota Blok P2 No 12 Kediri
HP: 0822 3232 6760; Email: DelviRa.Management@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap (Sesuai KTP) : ____________________________________________

Nomor KTP : ____________________________________________
SP ID : SP- _________________
Alamat Lengkap : ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Nomor Handphone : ____________________________________________

Email : ____________________________________________

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa selama bekerja sebagai Mitra GO-MASSAGE, saya tidak akan menawarkan atau
memberikan layanan diluar cakupan pekerjaan saya, maupun melakukan tindakan yang
dapat dianggap sebagai perbuatan asusila (pelecehan seksual, pijat plus-plus atau layanan
seks lainnya) yang dapat merusak reputasi GO-LIFE, GO-MASSAGE, Business Partner,
maupun diri saya sendiri.
2. Apabila saya diketahui menawarkan atau memberikan layanan diluar cakupan pekerjaan
saya, yang dapat dianggap sebagai perbuatan asusila sebagaimana tercantum pada butir 1
diatas, saya bersedia untuk diputus mitra dan diproses secara hukum oleh aparat
penegak hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

_____,__________________

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

materai 6000

_________________________ ________________________
BP DelviRa