SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI (SPPA)

PT. ASURANSI JASA INDONESIA

JASINDO HEALTH CARE

DATA NASABAH / CALON NASABAH PERORANGAN

Status Tertanggung : Baru Perpanjangan

Tujuan Transaksi : Melindungi Posisi Finansial Lainnya : _________________________________________________________________

Nama Lengkap :______________________________________ No.Identitas :______________________________________

Tempat/Tanggal Lahir :______________________________________ NPWP :______________________________________
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Agama : Islam Kristen hindu Budha Lainnya : ________________________

Kewarganegaraan : WNI WNA

Status perkawinan : Kawin Tidak Kawin

Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI BUMN Swasta Wiraswasta Lainnya : ________________________

No. Kartu Keluarga :______________________________________ Hubungan Dalam keluarga : ______________________________________

No. Telp. / Hp :______________________________________ Email : ______________________________________
Alamat Lengkap :_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Kelurahan :_____________________________________ RT / RW :_______________________________________________________
Kecamatan :_____________________________________ Kode Pos:_______________________________________________________
Kota :_____________________________________ Provinsi : _______________________________________________________
Sumber Dana : Gaji Hasil Usaha Bantuan/Hibah Lainnya : __________________________________________

Rata-rata penghasilan: s/d 5 Juta 5 Juta – 10 juta 10 Juta – 50 Juta 50 Juta – 100 Juta > 100 Juta

Beneficial Owner :_________________________________________________________ (Jika ada dan dilengkapi copy KTP/Paspor yang berlaku yang berlaku)

DATA NASABAH / CALON NASABAH PERUSAHAAN

Status Tertanggung : Baru Perpanjangan

Tujuan Transaksi : Melindungi Posisi Finansial Lainnya : _________________________________________________________________

Jenis Badan Usaha : PT CV UD Joint Venture

Hirarki Badan Usaha : Perusahaan Holding Perusahaan Anak Perusahaan

Nama Perusahaan : _____________________________________________________________________________________________________

No. Izin Usaha :_________________________________ No. NPWP : ___________________________________________
Tempat & Tgl Pendirian :___________________________________________________________________________________________________
Alamat Perusahaan : _____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Kota : _________________________________________ Provinsi :___________________________________________________
Kode Pos : _________________________________________ No. Telp Perusahaan : ________________________________________
Bidang Usaha : Pertanian, Peternakan, Kehutanan & Perikanan Keuangan, Persewaan & jasa Perusahaan Pengangkutan & Komunikasi

Industri Pengolahan Perdagangan, Hotel & Restoran Konstruksi

Jasa Administrasi Pemerintah Pertambangan & Penggalian Jasa Pendidikan & Kesehatan

Listrik, Gas & Air Bersih Jasa Lainnya & Badan Internasional Kesenian, Hiburan & Rekreasi

Lainnya :

Sumber Dana : Hasil Investasi Hasil Usaha Pinjaman Lainnya : ___________________________________________

Nama PIC : _____________________________________________________________________________________________________

No. Telp. Pic : _________________________________________ Email PIC : ___________________________________________________
Beneficial Owner :_________________________________________________________ (Jika ada dan dilengkapi copy KTP/Paspor yang berlaku )
1. Jangka Waktu Pertanggungan dan Pembayaran Premi

Tanggal Mulai: Tanggal Akhir:

Cara Pembayaran Premi: 3 Bulanan 6 Bulanan Tahunan

2. Detail Perlindungan Sebelumnya

Apakah Pemegang Polis ini pernah diasuransikan sebelumnya? ______ (Ya/Tidak)

Bila Ya, tuliskan dibawah nama perusahaan asuransi sebelumnya, nama polis dan tanggal polis berakhir :
_____________________________________________________________________________

Bila Ya, Apakah untuk santunan yang sama dengan yang diminta dari Asuransi JASINDO sekarang? (Bila
Tidak, tuliskan rinciannya):
________________________________________________________________________________

Bila Ya, Apakah Pemegang Polis ini ditawari perpanjangan polis dengan harga normal atau dengan harga
yang dinaikkan atau ditolak perpanjangannya?
_______________________________________________________________________________

3. Detail Kondisi Medis Karyawan & Tanggungannya

Apakah Pemegang Polis mempunyai informasi tentang pembayaran klaim sebelumnya atau biaya medis sebelumnya yang
dikeluarkan untuk para karyawannya dan tanggungan karyawan?
______ (Ya/Tidak)
Bila Ya, cantumkan detailnya pada formulir ini dalam bentuk softcopy atau hardcopy. Bila hanya diketahui
total biaya, cantumkan informasi tersebut.

Apakah Pemegang Polis mempunyai karyawan atau tanggungan karyawan dengan penyakit menahun, penyakit terminal
atau penyakit yang membutuhkan pengobatan jangka panjang dan berbiaya tinggi? Termasuk namun tidak terbatas pada
penyakit jantung, penyakit kencing manis, kanker, penyakit jiwa, penyakit2 yang membutuhkan pengobatan terus
menerus (misal kelainan darah) atau setiap keadaan yang ada dalam Daftar Pengecualian dalam Polis Pemegang Polis
JASINDO.
______ (Ya/Tidak)
Bila Ya, cantumkan pada formulir ini daftar Karyawan/ tanggungan karyawan dan penjelasan tentang
penyakit dan pengobatan mereka sekarang (bila diketahui)

Apakah Pemegang Polis mempunyai Karyawan yang diberi tugas terbatas atau tugas yang diubah karena penyakit/
cederanya atau sedang menjalani masa rehabilitasi untuk kembali bekerja

______ (Ya/Tidak)
Bila Ya, cantumkan pada formulir ini daftar Karyawan atau Tanggungannya dan penjelasan tentang
penyakit dan pengobatan mereka sekarang (bila diketahui)

Apakah Pemegang Polis mengetahui ada Karyawan atau Tanggungannya yang sedang dirawat di Rumah Sakit untuk
mendapatkan pengobatan?

______ (Ya/Tidak)
 Bila Ya, cantumkan pada formulir ini daftar Karyawan atau Tanggungannya dan penjelasan tentang
penyakit dan pengobatan mereka sekarang (bila diketahui). Informasi ini akan juga membantu Asuransi
Kesehatan Pemegang Polis JASINDO untuk mengambil alih tanggung jawab pembayaran biaya rumah
sakit mereka bila Polis JASINDO diterbitkan.

Bila Santunan Kehamilan & Persalinan dibeli, Apakah ada Karyawan atau Tangungannya yang diketahui sedang hamil saat
ini?
______ (Ya/Tidak) Bila Ya, jumlah yang diketahui sedang hamil: ________

Apakah Pemegang Polis mengetahui ada Karyawan atau Tanggungannya yang mempunyai masalah atau keadaan diluar
yang disebutkan diatas dan dapat menyebabkan biaya pengobatan yang tinggi atau terus menerus pada orang tsb?

______ (Ya/Tidak) Bila Ya, mohon cantumkan detail pada formulir ini

4. Hak Penggunaan Jaringan Pelayanan Kesehatan

Pelayanan cashless diijinkan? Ya Tidak

Jenis kartu yang digunakan Swipe Card Show Card

5. Pembayaran Klaim Reimbursement (pilih satu cara pembayaran saja)

Pembayaran lewat transfer ke Perusahaan

Nama Pemilik Rekening:

Nomor Rekening:

Nama Bank:

Cabang:

Pembayaran langsung ke Karyawan

- Bila cara pembayaran ini yang dipilih, Pemegang Polis harus menyediakan detail rekening bank karyawan dalam
bentuk softcopy.
- Mohon diperhatikan, bila cara ini yang dipilih, maka biaya bank yang ditimbulkan akan dipotong dari setiap
transfer pembayaran klaim.

6. Otorisasi
Pernyataan ini telah dibuat, diperiksa dan diserahkan oleh:

1. Agen PT Asuransi Jasa Indonesia

Nama Agen:

Lokasi di:

Telephone/E-mail:
 __________________________ __________________________
Tanda-tangan Agen Tanggal

2. Wakil yang Berwenang dari Pemegang Polis

Mohon baca pernyataan dibawah ini dan bubuhkan tanda-tangan persetujuan anda dibawah ini.

Bersama ini saya menyetujui bahwa saya telah mediskusikan detail dari Polis Kesehatan Pemegang Polis dari
JASINDO dengan wakil dari PT Asuransi Jasa Indonesia yang disebutkan diatas dan telah menyetujui apa yang telah
dicatat / diisikan dalam Formulir ini.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah wakil yang sah dari perusahaan saya dan semua keterangan
dalam Formulir ini adalah benar, lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya mengerti bahwa keterangan
yang palsu, salah atau tidak lengkap dapat mengakibatkan pembatalan Polis ini lebih awal dari seharusnya.

__________________________ __________________________
Nama Lengkap Posisi/Jabatan

__________________________ __________________________
Tanda-tangan Tanggal

Lampiran-lampiran yang dibutuhkan

Lampiran yang wajib disertakan :

 Formulir Aplikasi atau Softcopy Data Peserta termasuk data rekening bank karyawan.
 Benefit dan premi satuan final yang disepakati.
 Surat Pernyataan Biaya Ekses.
 Surat Komitmen Pembayaran Premi.