Nomor SPAJ :

Nomor Polis :
Nama Produk : Diisi oleh Marketing/Tenaga Pemasaran
Nama Perusahaan/Bank : Nama Marketing/Tenaga Pemasaran :
Kode Perusahaan : Nama Koordinator Pemasaran :

Untuk Perhatian : Perihal : SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA (SPAJ)

- Mohon diisi secara lengkap dan benar. Gunakan tinta warna hitam, huruf cetak dan tulisan jelas. No. Customer :
- Berikan tanda pada kotak jawaban yang sesuai. (diisi oleh underwriting)

I. DATA PRIBADI CALON TERTANGGUNG (Lampirkan fotokopi KTP/Identitas diri yang berlaku)
Nama Lengkap : ___________________________________________________________________________ Jenis Kelamin: Pria Wanita
(Sesuai KTP/ identitas diri)
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________ Tanggal Lahir ____ / ____ / _______ Usia _____ tahun
(Sesuai KTP / identitas diri)
Kewarganegaraan : ___________________________________________________________________________________________________________

Jika Anda warga negara asing atau pemegang kartu U.S Green card (American Person), Anda diwajibkan mengisi Formulir Pernyataan Diri Individual
CRS (Common Reporting Standard) yang kami sediakan

Alamat Tinggal : ___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Kota : ____________________________________________________________________ Kode Pos: ______________________

Telp. : _______________________________________________ HP. : _______________________________________________

Email : ___________________________________________________________________________________________________________

NIK : ___________________________________________________________________________________________________________
(Nomor Induk Kependudukan)
NPWP : ___________________________________________________________________________________________________________

Pekerjaan : ___________________________________________________________________________________________________________

Uraian Pekerjaan : ___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Nama Perusahaan : ___________________________________________________________________________________________________________

Bidang Usaha : ___________________________________________________________________________________________________________

Penghasilan / tahun : < Rp 100 Juta > Rp 100 Juta - 500 Juta > Rp 500 Juta - 1 Milyar > Rp 1 Milyar

Sumber Pendanaan : Tabungan Penghasilan Pinjaman Lain-lain, Sebutkan __________________________________________

Informasi Rekening : Nama Bank : ________________________________________ Cabang Bank : ______________________________________

No. Rekening : ________________________________ Nama Pemilik Rekening : ______________________________________

Tujuan pengajuan menjadi Peserta Asuransi Jiwa : _____________________________________________________________________________________

Uang pertanggungan : Rp ________________________________________________________________________________________________________

Premi Sekaligus : Rp __________________________________________ Tingkat Bunga / tahun : ________ %

Mulai Pertanggungan : ____ / ____ / _______ s/d ____ / ____ / _________ Lama Pertanggungan : ________ tahun
tgl bln thn tgl bln thn

Nama Penerima Manfaat Asuransi : _________________________________________________ Hubungan dengan Tertanggung : _________________

Polis asuransi jiwa lain yang dimiliki

(Lampirkan tambahan dokumen jika baris tidak mencukupi)

No. Polis / Jenis Asuransi Jumlah Uang Pertanggungan Nama Perusahaan Asuransi

II. PERNYATAAN KESEHATAN (Wajib diisi lengkap oleh Calon Tertanggung)

No. SPAJ: SP1-99999999-9

1. Berapakah tinggi badan dan berat badan Anda sekarang ? _________cm / __________kg

2. Apakah Anda sedang dalam perawatan dokter karena suatu penyakit ? Tidak Ya, ______________________________
Jika Ya, sebutkan penyakit yang diderita dan sejak kapan. ______________________________
3. Apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit / dioperasi dalam 5 (lima) tahun terakhir ini ? Tidak Ya, ______________________________
Jika Ya, kapan dan sebutkan penyakit yang diderita atau operasi yang dilakukan.
______________________________
4. Apakah Anda pemah menderita penyakit kanker atau pertumbuhan sel lainnya, TBC, kencing
Tidak Ya, ______________________________
1/3

manis, hati, ginjal, jantung, ayan, gangguan jiwa, tekanan darah tinggi atau penyakit lainnya?
Jika Ya, sebutkan penyakitnya, dan kapan? ______________________________
CAR/95/11/2022/001

5. Khusus untuk wanita: Tidak Ya, ______________________________

a. Apakah Anda sedang hamil ? Usia kehamilan ________ minggu
b. Adakah komplikasi pada kehamilan ? Tidak Ya, ______________________________

Apabila dari hasil pemeriksaan kesehatan saya ditemukan kondisi kesehatan di luar kondisi standar akan tetapi masih dapat diterima dalam pertanggungan ini
dengan tambahan Extra Premi, jika saya menyetujui maka saya bersedia membayar Extra Premi tersebut.

Member of Salim Group Melayani dan Melindungi

PT AJ Central Asia Raya terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
III. PERNYATAAN KESEHATAN LANJUTAN TERKAIT PANDEMI COVID-19 (Wajib diisi lengkap oleh Calon Tertanggung)

1. Dalam 30 hari terakhir, Apakah anda sedang atau pernah mengalami salah satu tanda atau Tidak Ya, Sebutkan gejala yang dialami:
gejala gangguan kesehatan dibawah ini:
- Demam, - Batuk, ___________________________________________
- Nyeri tenggorokan, - Sesak nafas, Dalam 30 hari terakhir, Apakah anda disarankan untuk
- Gangguan pernafasan, - Keletihan isolasi /karantina terkait dengan adanya gejala
- Gangguan penciuman - Gangguan pengecapan tersebut diatas.

2. Apakah anda memiliki riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi Covid-19, PDP, ODP atau Tidak Ya, ______________________________
orang yang melakukan isolasi/karantina terkait dengan Covid-19 dalam waktu 14 hari
terakhir ? ___________________________________________

3. Apakah anda pernah terdiagnosis menderita Covid-19 atau sedang menjalani status sebagai Tidak Ya, ______________________________
Pasien Dalam pengawasan (PDP) atau Orang Dalam Pemantauan (ODP)? Kapan (tgl-bln-thn)
___________________________________________

4. Apakah anda pernah atau sedang melakukan pemeriksaan atau direkomendasikan untuk Tidak Ya, ______________________________
melakukan pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis Covid-19 ? (Hasil, Tgl dan Alasan Pemeriksaan)
___________________________________________

5. Apakah anda memiliki riwayat bepergian di luar domisili anda dalam waktu 30 hari terakhir ? Tidak Ya, ______________________________
Kemana, kapan dan untuk keperluan apa:
___________________________________________
Seberapa sering dalam sebulan:
___________________________________________

6. Apakah anda memiliki rencana untuk bepergian ke luar domisili anda dalam waktu 30 hari ke Tidak Ya, ______________________________
depan ? Kemana, kapan dan untuk keperluan apa:
___________________________________________

7. Apakah anda hingga saat ini masih melakukan aktivitas diluar tempat tinggal anda ? Tidak Ya, ______________________________
Untuk keperluan apa:
___________________________________________

8. Apakah anda memiliki satu atau lebih dari riwayat penyakit berikut: Tidak Ya, ______________________________
- Stroke,
- HIV-AIDS,
- Penyakit Autoimmune

9. Apakah anda sudah menerima vaksin Covid-19 ? Sudah.

- Kapan anda mendapatkan vaksin ?
________________________________________
________________________________________
________________________________________
- Sudah berapa kali vaksin yang diberikan?_____________

- Apa nama vaksin yang diberikan?

________________________________________
________________________________________
________________________________________
- Apakah ada efek samping yang anda rasakan?
___________________________________________
Belum, Apa alasan anda belum melakukan vaksin?
________________________________________

PERNYATAAN DAN KUASA

Dengan ini Pemegang Polis dan Calon Tertanggung menyatakan setuju bahwa:

1. Kami, atas nama diri sendiri atau, Perusahaan atau badan hukum yang Saya/Kami wakili dan mempunyai kepentingan atau tuntutan terhadap
pertanggungan yang dimohonkan dengan ini meyakini dan menyatakan bahwa Saya/Kami telah mendapat informasi yang benar, tidak palsu,
dan/atau tidak menyesatkan mengenai risiko, manfaat, kewajiban dan pembebanan biaya mengenai produk asuransi yang ditawarkan oleh PT
AJ Central Asia Raya.

2. Semua pernyataan, keterangan, dan jawaban yang dinyatakan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini serta apabila dilakukan
pemeriksaan kesehatan telah diberikan sesuai dengan apa yang diketahui secara lengkap dan benar oleh Calon Pemegang Polis dan/atau
Calon Tertanggung, dan menjadi dasar dan bagian dari kontrak Polis yang akan diterbitkan PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya.

3. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan/keterangan/data yang diberikan keliru atau tidak benar atau hal-hal yang diketahui oleh
calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung akan tetapi tidak diberitahukan (disembunyikan) kepada PT Asuransi Jiwa Central Asia
Raya, maka Polis yang diterbitkan berdasarkan SPAJ menjadi batal (Pasal 251 KUHD) walaupun sebelum penutupan Polis ini telah dilakukan
pemeriksaan kesehatan dan PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya tidak berkewajiban membayar klaim yang diajukan atasnya.
2/3

4. PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya telah menjalankan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) terkait Anti Pencucian Uang dan Pencegahan
Pendanaan Terorisme (APU dan PPT) dan Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung menjamin bahwa sumber dana untuk pembayaran
CAR/95/11/2022/001

premi bukan berasal dari tindak pidana.

5. Pertanggungan hanya akan berlaku apabila pada saat penyerahan Polis, Tertanggung dalam keadaan sehat dan premi sudah dibayar
lunas.

6. Calon Tertanggung dengan ini memberi kuasa yang tidak dapat ditarik kembali dan tidak akan berakhir karena terjadinya risiko meninggal
dunia pada diri Calon Tertanggung atau oleh hal-hal yang ditetapkan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata RI serta
memberikan persetujuan kepada dokter, klinik, rumah sakit, perusahaan asuransi, instansi yang berwenang dan organisasi lainnya ataupun
perorangan yang mengetahui mengenai riwayat kesehatan Calon Tertanggung untuk memberikan keterangan yang diminta/diperlukan oleh
PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya.
7. Transaksi keuangan yang dilakukan pada Penanggung tidak berasal dari/atau berkaitan dengan tindak pidana pencucian uang (money
laundering) sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang (UU) No.8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana
Pencucian Uang, perubahannya berikut peraturan terkait lainnya. Apabila ada indikasi pelanggaran atas Undang Undang ini, maka
Penanggung akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk tetapi tidak terbatas kepada melakukan
kewajiban pelaporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan dan/atau membatalkan Polis.

8. Tenaga Pemasar dan dokter pemeriksa dari Penanggung tidak mempunyai wewenang untuk membuat dan/atau mengubah
ketentuan-ketentuan dalam Polis Penanggung, serta memutuskan apakah Saya/Kami dapat dipertanggungkan dalam produk Asuransi yang
dimohonkan ini.

9. Saya/Kami memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali serta memberikan persetujuan kepada Penanggung dan afiliasinya untuk:
a. Memberitahukan kepada Pihak Ketiga dan menggunakan informasi dan data yang diberikan dalam SPAJ dan segala perubahannya untuk
keperluan pertanggungan dan pelayanan asuransi dan segala hal yang berkaitan dengannya.
b. Mendapatkan semua catatan riwayat kesehatan Saya/Kami dari tenaga medis/rumah sakit/klinik, Puskesmas dan/atau laboratorium,
perusahaan asuransi atau perusahan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan
Saya/Kami dan untuk memberikan catatan riwayat kesehatan Saya/Kami kepada Pihak Ketiga selama Pihak Ketiga tersebut dapat
menunjukkan secara wajar bahwa mereka memiliki wewenang berdasarkan perjanjian atau peraturan yang berlaku atau kuasa dari
Saya/Kami untuk mendapatkan catatan riwayat kesehatan Saya/Kami. Kuasa ini merupakan hal yang tidak terpisahkan dari SPAJ dan
mengikat Saya/Kami, ahli waris, dan keluarga Saya/Kami. Untuk pelaksanaan kuasa ini Saya/Kami dengan ini melepaskan
ketentuan-ketentuan dalam Pasal 1813,1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata. Salinan/fotokopi dari kuasa ini sama sah dan
berlakunya sesuai dengan dokumen aslinya.

10. Saya/Kami memberikan izin kepada tenaga medis, laboratorium, rumah sakit/klinik, Puskesmas dan/atau pihak lain yang ditunjuk oleh
Penanggung untuk melakukan pemeriksaan kesehatan, menganalisa dan mengevaluasi kondisi kesehatan Saya/Kami, sehubungan SPAJ
dan setiap pengajuan pembayaran Manfaat Asuransi yang mungkin timbul di kemudian hari.

11. Saya/Kami telah mengerti dan memahami bahwa investasi dalam produk asuransi dapat mengandung risiko kredit, risiko pasar, risiko
likuiditas, risiko regulator, dan risiko nilai tukar. Dengan menandatangani dokumen ini, Saya/Kami menyatakan telah membaca, mengerti dan
memahami semua informasi yang tercantum pada dokumen ini serta setuju untuk tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam
Polis asuransi. Dokumen ini merupakan bagian dari Polis asuransi.

12. Saya/Kami dengan ini memberi ijin kepada Penanggung untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai
Saya/Kami yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Penanggung (sesuai yang tercantum pada SPAJ ini atau sarana lain), kepada
pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga, bank, atau badan hukum lain baik di dalam
maupun di luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan Penanggung dalam rangka pengajuan SPAJ ini, ketentuan Polis,
pembayaran klaim, pelayanan nasabah, pelaksanaan ketentuan Polis, survey kepuasan nasabah, maupun untuk tujuan hukum dan
perundang-undangan) dan karenanya ditandatanganinya SPAJ ini oleh Saya/Kami adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh
Saya/Kami.

13. Saya/Kami dengan ini memberi ijin kepada Penanggung untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai
Saya/Kami yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Penanggung termasuk tetapi tidak terbatas kepada data informasi terkait nama,
alamat, tanggal kelahiran, no. telpon, alamat e-mail dan data-data terkait lainnya untuk kepentingan penawaran produk-produk asuransi
lainnya milik Penanggung, produk-produk rekanan/mitra usaha Penanggung dan karenanya ditandatanganinya SPAJ ini oleh Saya/Kami
adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh Saya/Kami.

MOHON DIBACA DENGAN TELITI SEBELUM MENANDATANGANI SPAJ DAN

JANGAN MENANDATANGANI SPAJ DALAM KEADAAN KOSONG

Disetujui Pemegang Polis, Calon Tertanggung,

Tanda Tangan & Cap Perusahaan Tanda Tangan

Nama : Nama :
Jabatan : Tanggal :
Tanggal :
3/3
CAR/95/11/2022/001