Nama Pasien : ____________________

Tanggal Lahir : ____________________

No. RM : ____________________
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN ANAK NIK : ____________________
RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan : _____________________ Jam Kunjungan : _________________ wib

Pengkajian dari : ◻ Autoanamnesis ◻ Alloanamnesis, hubungan dengan pasien: _________________
Keluhan Saat Ini : _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit Dahulu :
◻ Tidak ◻ Ya ____________________ sejak kapan ___________________________
Obat yang dikonsumsi saat ini ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Riwayat Alergi : ◻ Tidak ◻ Ya, sebutkan : __________________________________
_
Status Fisik : GCS E ___ M ___ V ___ Nadi ______ x/menit TD ______ / _____ mmHg
RR ________ x/menit Suhu _______∘C SpO2 ________ %
Status Eliminasi : BAB: Frekuensi ________x/hari Konsistensi ___________ Warna ________________
BAK: Volume ________ml/jam Warna _______________________
Skrining Nyeri : ◻ Tidak ada nyeri ◻ Nyeri Akut ◻ Nyeri Nyeri hilang, bila:
kronis
◻ Minum obat ◻ Istirahat
Skala nyeri : _________ Lokasi : ____________
◻ Mendengar musik ◻ Berubah posisi /
Durasi : _____________ Frekuensi : _________ tidur
◻ Lain-lain __________________________

Skrining Risiko Jatuh : ◻ Get Up and Go Skor: ________

Skrining Nutrisi : TB : _______ cm BB : ________ gr / Kg* Skor Strong Kids* : ___________
Psiko-Sosial-Spiritual : Respon emosi : ◻ Tenang ◻ Marah ◻ Cemas ◻ Takut
◻ Kecenderungan bunuh diri ◻ Lain-lain _____________________
Tinggal bersama : ◻ Suami / istri ◻ Orangtua ◻ Anak ◻ Sendiri
◻ Lain-lain ___________________________________
Peran dalam keluarga : ◻ Kepala keluarga ◻ Anggota keluarga ◻ Sumber keuangan
Nilai - Nilai Budaya dan keyakinan yang mempengaruhi masalah kesehatan:
_____________________________________________________________________________
Ekonomi : Pekerjaan
◻ Wiraswasta ◻ Pegawai Negeri ◻ Pegawai swasta
◻ Pensiunan ◻ Pelajar / Mahasiswa ◻ Tidak bekerja
Kebutuhan Informasi & : ◻ Bahasa : __________________________________________________________
Edukasi ◻ Kesiapan edukasi : __________________________________________________________
◻ Hambatan : __________________________________________________________
Riwayat Imunisasi : ◻ BCG ◻ Influenza ◻ MMR
◻ DPT ___________ ◻ Hep A ◻ HPV
◻ Polio __________ ◻ HIB ◻ Typhim
◻ Campak ◻ Varicella ◻ PCU
◻ Hep B _________ ◻ Rotavirus ◻ _________________________
Riwayat Prenatal : Lama kehamilan : ___________ minggu/bulan*
Riwayat persalinan : ◻ Spontan ◻ SC ◻ Vakum ◻ Forcep
◻ Lain-lain
Berat badan lahir : _____________ gram/kg* Panjang badan lahir : ________ cm
Riwayat Tumbuh : Asi sampai usia : _________ bulan/tahun* Duduk : ________ bulan
Kembang Susu formula mulai usia : _________ bulan/tahun* Merangkak : ________ bulan
Makanan tambahan Berdiri : ________ bulan
mulai usia : _________ bulan/tahun* Berjalan : ________ bulan
Tengkurap usia : _________ bulan

Daftar Masalah Keperawatan Tujuan (sasaran)

◻ Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ◻ Hipertermi
◻ Gangguan mobilisasi fisik ◻ Nyeri
◻ Gangguan persepsi sensori pendengaran ◻ Cemas
◻ Gangguan persepsi sensori penglihatan ◻ Gangguan integritas kulit
◻ Risiko tinggi infeksi ◻ ___________________________
◻ Risiko tinggi cedera ◻ ___________________________

Rencana Asuhan Keperawatan : (Sesuai dengan lembar rencana asuhan terlampir

Tgl _______________ Jam ______ wib Tgl ____________________ Jam ______ wib
Perawat/bidan Verifikasi DPJP

_________________________________ _________________________________
Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas
 Nama Pasien : ____________________
Tanggal Lahir : ____________________
No. RM : ____________________
PENGKAJIAN AWAL MEDIS ANAK RAWAT JALAN NIK : ____________________

Tanggal Kunjungan : _______________________ Jam kunjungan : _________ Wib

Pengkajian diperoleh dari : ◻ Autoanamnesa ◻ Allo Anamnesa, Hubungan dengan pasien : _______________
Keluhan Saat Ini _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit ◻ Tidak ◻ Ya ____________________ sejak kapan ____________________________
sebelumnya Obat yang dikonsumsi saat ini _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Riwayat Penyakit ◻ Tidak ◻ Ada, sebutkan _________________________________________________
Keluarga
Riwayat Alergi ◻ Tidak ◻ Ya, sebutkan _______________________________________
Pemeriksaan penunjang ◻ Laboratorium ◻ Radiologi ◻ USG ◻ MRI
dan hasil yang sudah ada ◻ Lain-lain ____________________________________________________________________
Status Generalis GCS E ___ M ___ V ___ Nadi ______ x/menit TD ______ / _____ mmHg
RR ________ x/menit Suhu _______∘C SpO2 ________ %
Kondisi Umum : ◻ Baik ◻ Tampak Sakit ◻ Lemah ◻ Kejang
◻ Lainnya _______________________
Jantung : Inspeksi ____________________ Paru : Inspeksi _____________________
Palpasi ____________________ Palpasi _____________________
Perkusi ____________________ Perkusi _____________________
Auskultasi ____________________ Auskultasi _____________________
Status Lokalis (terkait
keluhan saat ini)

Informasi Tambahan

Diagnosa Kerja
Diagnosa Banding
Tatalaksana Medis
(Terapi/Tindakan/Rencana
Konsultasi)

Tgl _______________ Jam ______ wib

DPJP

______________________________
Nama Jelas & Tanda Tangan