006
LABEL IDENTITAS PASIEN
RUMAH SAKIT
HERMINA KARAWANG By. Ny. BAIQ GITA / 11370058617
Jl. Tuparev Sukasari RT.003 RW.004 ( Perempuan)| 0 Hari (9-sep-2023)
Kel. Karawang Wetan, Karawang Timur,
Kab. Karawang, Jawa Barat
Telp : (0267) 8412525
ASESMEN NEONATUS
I. ASSESMEN KEPERAWATAN ( Diisi oleh perawat ruangan )
A. Asesmen
Tiba diruangan : tanggal______,
9/9/2023
Pukul ____,
12.35
Asesmen dimulai tanggal: ___________,
909/2023
pukul _______
13.00
1
□ Lain – lain : _________________________________________________________
7. Suku/ budaya : _________________________________________________________________________
sunda
8. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga : □ Ada □Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan tranfusi
□ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau di imunisasi
□ Lain – lain _________________________________________
9. Kebutuhan privasi pasien: □ Ya □ Tidak
□ Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan_____________
□ Kondisi penyakit/ Pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada _________________________
□ Transportasi
□ lain – lain _______________________________________________________
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan sakit sedang sakit berat
2. Kesadaran : compos mentis apatis somnolen sopor soporo coma coma
3. GCS : E ________
4 M _______________
5 V ________________
6
4. Tanda Vital : S _______
36.8 N_______
139 RR _______
48 SpO2 _______TD
99 ________ Down Score _____
5. Berat Badan : ________
3382 gr ,TB:______ cm, LK: ______
50
36 cm, LD: _____
35 cm ,LP : _______
33 Cm
6. Gol Darah / Rh ( Bayi ) : A B O AB Rh : Positif Negatif
Gol Darah / Rh ( ibu ) : A B O AB Rh : Positif Negatif
Gol Darah / Rh ( Ayah ) : A B O AB Rh : Positif Negatif
7. Pengkajian Persistem :
Sistem Gerak bayi : Aktif Tidak aktif
Susunan UUB : Datar Cekung Tegang Menonjol Lain- lain __________
Syaraf Pusat Kejang : Tidak ada Ada:_________________________________
Refleks : Moro Menelan Hisap Babinski Rooting lain-lain _____
Tangis bayi : Kuat Melengking Lain-lain _____________________
Sistem Posisi mata : Simetris Asimetris
Penglihatan Besar pupil : Isokor Anisokor
Kelopak mata : TAK Edema Cekung Lain – lain ______________
Konjungtiva : TAK Anemis Konjungtivitis Lain – lain ______________
Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain –lain _______________
Sistem TAK Asimetris Serumen Keluar cairan Tidak ada lubang telinga
Pendengaran Lain –lain_____________________________________________________________
Sistem TAK Asimetris Pengeluaran cairan Lain –lain ____________________
Penciuman
Sistem Kardio Warna kulit : Kemerahan Sianosis_________ Pucat Lain-lain _____________
vaskuler Denyut nadi: Teratur Tidak teratur Frekwensi :__________ X/mnt
Sirkulasi: Akral hangat Akral dingin CRT : ____________detik Palpitasi
Edema, lokasi ______________________________________________
Pulsasi : Kuat Lemah Mur- mur Lain-lain : _______________________
2
Sistem Pola napas : Normal: ___ X/mnt Bradipneu: ___X/mnt Tachipneu : ____X/mnt
Pernafasan Jenis pernafasan : Pernapasan dada Pernapasan perut
Alat bantu napas, sebutkan ______________________________
Irama napas : Teratur Tidak teratur
Retraksi : Tidak ada Ringan Sedang Berat
Air Entry : Udara masuk Penurunan udara masuk Tidak ada udara masuk
Merintih : Tidak ada Terdengar dengan stetoskop
Terdengar tanpa stetoskop
Suara napas : Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor
Sistem Mulut : Tidak ada kelainan Simetris Asimetris Mucosa mulut kering
Pencernaan Bibir pucat Lain-lain _______________________________
Lidah : Tidak ada kelainan Kotor Gerakan asimetris Lain-lain_________
Oesofagus : Tidak ada kelainan Lain- lain : _________________________
Abdomen : Supel Asites Tegang Bising usus : _____X/mnt Lain2______
Anus : Normal Tidak normal
BAB : Normal Konstipasi Melena Colostomy Diare,Frek : ___/ hari
Meco pertama, tgl/ pkl ___________
Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau Lain – Lain:__________
Sistem BAK : Normal Hematuri Urin menetes Sakit oliguri
Genitourinaria
BAK pertama: tgl/pkl _____Warna : Jernih Kuning Kuning pekat __________
Sistem Laki- laki : Normal Hipospadia Epispadia Fimosis Hidrokel Lain2 ________
Reproduksi
Perempuan: Normal Keputihan Vagina skintag Lain2________________
Sistem Vernic kaseosa : Ada Tidak ada lain- lain: _____________________________
Integument
Lanugo : Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak tanpa lanugo
Sebagian besar tanpa lanugo
Warna : Pucat Ikterik Sianosis Normal Lain-lain ______________
Turgor : Baik Sedang Buruk
Kulit : Normal Rash/kemerahan Lesi Luka Memar Ptechie Bula
Kriteria resiko dekubitus: Jaringan / elastisitas kulit kurang immobilisasi
Perawatan NICU
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus)
Sistem Lengan : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif
Muskulo- Lain2: _______________________________________________________
skeletal
Tungkai : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif
Lain2: _______________________________________________________
Rekoil telinga : Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil segera Lain2: _________
3
Garis telapak kaki: Tipis Garis transversal anterior Garis 2/3 anterior
Seluruh telapak kaki
4
2. Penurunan BB: ≤ 10 % dari BBL ( 0 ) ≥ 10 % Dari BBL ( 1 )
3. Penyakit yang menyertai jika ada skornya 2
Sepsis Jantung BBLR Hipoglikemi Diare Lain – lain ____________________________
Total skor
Jika skor < 2 : Diet yang diberikan ASI PASI Per Oral / NGT
Jika skor ≥ 2 : Asesmen lanjut oleh ahli gizi
RENCANA KEPERAWATAN
1. obs
_______________________________________________________________________________________
ku dan ttv
2. _______________________________________________________________________________________
hangatkan bayi
3. injek
_______________________________________________________________________________________
hep b
4. kolaborasi
_______________________________________________________________________________________
dengan dpjp
5. _______________________________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________________________
5
PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Tidak Ya
1. Lama perawatan rata-rata : _________________
1 hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________
10/09/23
Tanggal :_____________,
9/09/2023 Pkl ________
19:30 Selesai Tanggal :____________, Pkl _______ Verifikasi
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Juli, 2016