006
RUMAH SAKIT
Cara masuk : □ Menggunakan inkubator □ Couve □ Infant Warmer □ Digendong □ Box bayi
Asal pasien : □ IGD □ Poliklinik □ Kamar bersalin □ Kamar operasi □ Rujukan
1. Diagnosis medis saat masuk : ________________________________________________________
HIPERBILIRUBIN
______________________________________________________________________________________
2. Keluhan utama :
KLINIS IKTERIK KRIMER 4
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Riwayat obstetrik : G______P______A______
2 1 0 Usia gestasi:________
40 mg
4. Pernah dirawat : Ya/ Tidak Indikasi rawat;____________________________________________
5. Status gizi ibu : Baik Buruk Lain-lain ______________________________________
6. Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan: Tidak ada Ada, Jenis_________________
VITAMIN HAMIL
7. Kebiasaan ibu : Merokok Minum jamu Minuman beralkohol Dll _____________________
TIDAK ADA
8. Riwayat persalinan : SC Spontan Kepala / Bokong VE FORCEP
Ketuban : Jernih Hijau encer/ kental Meconium Darah Putih keruh Lain- lain _______
Volume : Normal Oligohidramnion Polihidramnion, APGAR SCORE :___________________
7/8/9
9. Antropometri BBL : BB _____
4270 gram, PB: _____ 52 cm, LK : ______cm,
34 LD : ______cm
36 LP: _______cm
33
10.Riwayat Penyakit ibu : Tidak ada Ada Diabetes Kanker Asma Hipertensi Jantung
Lain-lain_______________________________________________________
11.Riwayat alergi obat / makanan : Tidak ada Ada, sebutkan ________________________________
12.Riwayat Tranfusi darah : Tidak Ya , kapan ?________,Timbul reaksi Tidak / ya________________
13.Riwayat imunisasi : Tidak Ya , sebutkan __________________________________________________
B. Status sosial , Ekonomi, Spiritual Suku/budaya, nilai kepercayaan
1. Pekerjaan penanggung jawab/ OT pasien : □PNS/ TNI/ POLRI □Swasta □ Pensiun □ Lain-lain : __________
2. Pendidikan suami / Penanggung jawab / OT: □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/ PT □ Pasca sarjana
□ Lain—lain _______________________________________
3. Cara pembayaran BPJS
: □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □ Lain-lain _____________________________
4. Tinggal bersama : □ Keluarga □ Orang tua □ Anak □ Panti asuhan
5. Spiritual (Agama) : □ Islam □ Protestan □ Katholik □ Hindu □ Budha □ Konghucu □ Lain –lain ______
6. OT/ keluarga pasien mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
□ Tidak □ Ya : □ Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
□ Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
□ Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan sistem kesehatan.
□ Bimbingan Rohani
□ Lain – lain : _________________________________________________________
1
7. Suku/ budaya : _________________________________________________________________________
JAWA
8. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga : □ Ada □Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan tranfusi
□ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau di imunisasi
□ Lain – lain _________________________________________
9. Kebutuhan privasi pasien: □ Ya □ Tidak
□ Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan_____________
□ Kondisi penyakit/ Pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada _________________________
□ Transportasi
□ lain – lain _______________________________________________________
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan sakit sedang sakit berat
2. Kesadaran : compos mentis apatis somnolen sopor soporo coma coma
3. GCS : E ________
4 M _______________
4 V ________________
2
38 TIDAK DIUKUR
4. Tanda Vital : S _______
36.8 N_______
140 RR _______ SpO2 _______TD
TIDAK DIUKUR
________ Down Score _____
0
5. Berat Badan : ________ gr ,TB:______ cm, LK: ______ cm, LD: _____ cm ,LP : _______ Cm
4270 52 34 36 33
6. Gol Darah / Rh ( Bayi ) : A B O AB Rh : Positif Negatif BLM CEK
Gol Darah / Rh ( ibu ) : A B O AB Rh : Positif Negatif BLM PERNAH CEK
Gol Darah / Rh ( Ayah ) : A B O AB Rh : Positif Negatif BLM PERNAH CEK
7. Pengkajian Persistem :
Sistem Gerak bayi : Aktif Tidak aktif
Susunan
UUB : Datar Cekung Tegang Menonjol Lain- lain __________
Syaraf Pusat
Kejang : Tidak ada Ada:_________________________________
Refleks : Moro Menelan Hisap Babinski Rooting lain-lain _____
Tangis bayi : Kuat Melengking Lain-lain _____________________
Sistem Posisi mata : Simetris Asimetris
Penglihatan
Besar pupil : Isokor Anisokor
Kelopak mata : TAK Edema Cekung Lain – lain ______________
Konjungtiva : TAK Anemis Konjungtivitis Lain – lain ______________
Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain –lain _______________
Sistem TAK Asimetris Serumen Keluar cairan Tidak ada lubang telinga
Pendengaran
Lain –lain_____________________________________________________________
Sistem TAK Asimetris Pengeluaran cairan Lain –lain ____________________
Penciuman
Sistem Kardio Warna kulit : Kemerahan Sianosis_________ Pucat Lain-lain _____________
KLINIS IKTERIK
vaskuler
Denyut nadi: Teratur Tidak teratur Frekwensi :__________
140 X/mnt
Sirkulasi: Akral hangat Akral dingin CRT : ____________detik
2 Palpitasi
2
Edema, lokasi ______________________________________________
Pulsasi : Kuat Lemah Mur- mur Lain-lain : _______________________
3
Perawatan NICU
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas, lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus)
Sistem Lengan : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif
Muskulo- Lain2: _______________________________________________________
skeletal
Tungkai : Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan tidak aktif
Lain2: _______________________________________________________
Rekoil telinga : Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil segera Lain2: _________
Garis telapak kaki: Tipis Garis transversal anterior Garis 2/3 anterior
Seluruh telapak kaki
4
5. Pendidikan Penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca sarjana Lain-lain _______
6. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit Gizi / nutrisi
Terapi atau obat Peralatan medis Tindakan / pemeriksaan Lain –lain _______________________
TIDAK ADA
Total skor
Jika skor < 2 : Diet yang diberikan ASI PASI Per Oral / NGT
Jika skor ≥ 2 : Asesmen lanjut oleh ahli gizi
RENCANA KEPERAWATAN
OBSERVASI KU DAN TTV BAYI
1. _______________________________________________________________________________________
OBSERVASI TANDA HIPERBILIRUBIN
2. _______________________________________________________________________________________
ATUR SUHU RUANGAN -+ 26 C
3. _______________________________________________________________________________________
MEMBERIKAN FOTOTERAPI SESUAI PROGRAM
4. _______________________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________________
LIBATKAN OT DALAM PERAWATAN BAYI
6. _______________________________________________________________________________________
KOLABORASI DENGAN DPJP
5
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya : _________________________________________________
6. Lain-lain : Tidak Ya : _________________________________________________
9/10/2023
Tanggal :_____________, Pkl ________
16.00 Selesai 10/10/2023
Tanggal :____________, 16.15
Pkl _______ Verifikasi
SR.LARAS
DR SHINTA SPA
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Juli, 2016
6
7