ASESMEN AWAL

NEONATUS
LOG
O
RS
LABEL
IDENTITAS
(LABEL RAWAT
INAP)

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang di

anggap sesuai

I. ASESMEN MEDIS ( Diisi oleh

Dokter )

A. ANAMNESA dimulai : Tanggal ______________________________ Pkl

_______________________________
1. Keluhan Utama (mulai, lama,
pencetus) :
________________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________________
_______ 2. Riwayat penyakit sekarang :
________________________________________________________________________________
______
________________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________________
_______
 ________________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________________
______ 3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi/ riwayat persalinan):
________________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________________
_____
________________________________________________________________________________
_______ 4. Riwayat penyakit keluarga : □ DM □ HIpertensi □ TBC □ Asthma □ Hepatitis □
Jantung

□ Kelainan darah keluarga □ TAK □

Lain-lain_____________________

5. Riwayat alergi keluarga : a. Obat □ Tidak □ Ya Sebutkan :

_____________________________

b. Makanan □ Tidak □ Ya Sebutkan : ____________ □ Lain – lain :

__________

B. PEMERIKSAAN UMUM /
FISIK

1. Keadaan umum : □ Tampak tidak sakit □ Tampak sakit ringan □ Tampak

sakit sedang

□ Tampak sakit
berat

2. Kesadaran : □ Kompos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporocoma □ Koma

3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________

4. TTV : S________ N _________ RR________ SpO2 ______ TD ________Down Score _____

1
5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
____________________________________________________________________________
___________
____________________________________________________________________________
___________
____________________________________________________________________________
___________
____________________________________________________________________________
___________
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap : □ Radiologi ____□ Lab ____ □USG______□
Lain-lain_____
2. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________
____________________________________________________________________________
_________ D. DIAGNOSA KERJA :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________
E. DIAGNOSA BANDING :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________
F. PENATALAKSANAAN / PERENCANAAN PELAYANAN : (Terapi, tindakan, konsultasi,
pemeriksaan penunjang
lanjutan, edukasi, Perencanaan pulang dll)
____________________________________________________________________________
_____________
____________________________________________________________________________
_____________
____________________________________________________________________________
_____________
____________________________________________________________________________
_____________
____________________________________________________________________________
_____________
____________________________________________________________________________
_____________
____________________________________________________________________________
_____________
Rencana Pulang___________________hari
Dokter Yang Melakukan Pengkajian Medis Verifikasi DPJP Tanggal :
___________________, Pkl _________ Selesai melakukan pengkajian
Tanggal : __________________, Pkl _________ Melakukan Verifikasi
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas II. ASSESMEN
KEPERAWATAN ( Diisi oleh perawat ruangan )
2
A.
Asesmen
Tiba diruangan : tanggal______, Pukul ____, Asesmen dimulai tanggal: ___________,
pukul _______ Diperolah dari ____________________, Hubungan dengan pasien
____________________________ Cara masuk : □ Menggunakan inkubator □ Couve □
Infant Warmer □ Digendong □ Box bayi Asal pasien : □ IGD □ Poliklinik □ Kamar bersalin □
Kamar operasi □ Rujukan 1. Diagnosis medis saat masuk :
________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______ 2. Keluhan utama :
________________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________________
_______
________________________________________________________________________________
_______ 3. Riwayat obstetrik : G______P______A______ Usia gestasi:________ mg 4. Pernah
dirawat : □ Ya/ Tidak □ Indikasi rawat;____________________________________________ 5.
Status gizi ibu : □ Baik □ Buruk □ Lain-lain ______________________________________ 6.
Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan: □ Tidak ada □ Ada, Jenis_________________
7. Kebiasaan ibu : □ Merokok □ Minum jamu □ Minuman beralkohol □ Dll
_____________________ 8. Riwayat persalinan : □ SC □ Spontan Kepala / Bokong □ VE □
FORCEP
Ketuban : □ Jernih □ Hijau encer/ kental □ Meconium □ Darah □ Putih keruh □ Lain- lain
_______ Volume : □ Normal □ Oligohidramnion □ Polihidramnion, APGAR SCORE
:___________________ 9. Antropometri BBL : BB _____ gram, PB: _____ cm, LK : ______cm, LD
: ______cm LP: _______cm 10.Riwayat Penyakit ibu : □ Tidak ada □ Ada □ Diabetes □ Kanker □
Asma □ Hipertensi □ Jantung
□
Lain-lain_______________________________________________________ 11.Riwayat alergi
obat / makanan : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ________________________________
12.Riwayat Tranfusi darah : □ Tidak □ Ya , kapan ?________,Timbul reaksi □ Tidak /
ya________________ 13.Riwayat imunisasi : □ Tidak □ Ya , sebutkan
__________________________________________________
B. Status sosial , Ekonomi, Spiritual Suku/budaya, nilai
kepercayaan
1. Pekerjaan penanggung jawab/ OT pasien : □PNS/ TNI/ POLRI □Swasta □ Pensiun □ Lain-lain :
__________ 2. Pendidikan suami / Penanggung jawab / OT: □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/ PT □
Pasca sarjana
□ Lain—lain
_______________________________________ 3. Cara pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □
Asuransi □ Lain-lain _____________________________ 4. Tinggal bersama : □ Keluarga □ Orang
tua □ Anak □ Panti asuhan 5. Spiritual (Agama) : □ Islam □ Protestan □ Katholik □ Hindu □ Budha
□ Konghucu □ Lain –lain ______ 6. OT/ keluarga pasien mengungkapkan keprihatinan yang
berhubungan dengan rawat inap :
□ Tidak □ Ya : □ Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti
biasa.
□ Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap
spiritual
□ Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan sistem
kesehatan.
□ Bimbingan
Rohani
□ Lain – lain :
_________________________________________________________ 7. Suku/ budaya :
_________________________________________________________________________ 8.
Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga : □ Ada □Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan
tranfusi
□ Tidak mau pulang dihari
tertentu
□ Tidak mau di
imunisasi
□ Lain – lain
_________________________________________ 9. Kebutuhan privasi pasien: □ Ya □ Tidak

3
□ Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara &
tindakan_____________
□ Kondisi penyakit/
Pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada
_________________________
 □
Transportasi
□ lain – lain
_______________________________________________________ C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : □ Tampak tidak sakit □ Sakit ringan □ sakit sedang □ sakit berat 2.
Kesadaran : □ compos mentis □ apatis □ somnolen □ sopor □ soporo coma □ coma 3. GCS :
E ________ M _______________ V ________________ 4. Tanda Vital : S _______ N_______
RR _______ SpO2 _______TD ________ Down Score _____ 5. Berat Badan : ________ gr
,TB:______ cm, LK: ______ cm, LD: _____ cm ,LP : _______ Cm 6. Gol Darah / Rh ( Bayi ) : □ A □
B □ O □ AB Rh : □ Positif □ Negatif Gol Darah / Rh ( ibu ) : □ A □ B □ O □ AB Rh : □ Positif □ Negatif
Gol Darah / Rh ( Ayah ) : □ A □ B □ O □ AB Rh : □ Positif □ Negatif 7. Pengkajian Persistem :
Pengeluaran cairan □ Lain –lain
Sistem _
Susunan
Syaraf
Sistem
Pusat
Kardio
□ Aktif □ Tidak aktif UUB : □ Datar □ Cekung □ Tegang □
vaskuler
Lain- lain __________ Kejang : □ Tidak ada □
han □ Sianosis_________ □ Pucat □ Lain-lain
___________________________ Refleks : □ Moro □ Menelan
t nadi: □ Teratur □ Tidak teratur □ Frekwensi
inski □ Rooting □ lain-lain _____ Tangis bayi : □ Kuat □
kulasi: □ Akral hangat □ Akral dingin □ CRT :
□ Lain-lain _____________________
Palpitasi
Sistem □ Edema, lokasi ______________________
Penglihat Kuat □ Lemah □ Mur- mur □ Lain
an
□ Simetris □ Asimetris Besar pupil : □ Isokor □ Anisokor
a : □ TAK □ Edema □ Cekung □ Lain – lain ______________
Sistem
□ TAK □ Anemis □ Konjungtivitis □ Lain – lain
Pernafas
____ Sklera : □ TAK □ Ikterik □ Perdarahan □ Lain –lain
an
_____
___ X/mnt □ Bradipneu: ___X/mnt □ Tachipneu :
Sistem asan : □ Pernapasan dada □ Pernapasan perut
Pendengar □ Alat bantu napas, sebutkan ________
an □ Teratur □ Tidak teratur Retraksi
imetris □ Serumen □ Keluar cairan □ Tidak ada lubang Berat Air Entry : □ Udara masuk □
udara masuk Merintih : □ Tidak ad

___________________________________________________

□ Terdengar tanpa stetoskop Sua

Sistem
Wheezing □ Ronch
Pencium
an Sistem
 Pencerna nt
an □ Tidak ada □ lain- lain:
ak ada kelainan □ Simetris □ Asimetris □ Mucosa mulut kerin__________
□ Bibir pucat □ Lain-lain
□ Banyak □Tipis □ Bercak-bercak tanpa
_____________________ Lidah : □ Tidak ada kelainan □ Koto
simetris □Lain-lain_________ Oesofagus : □ Tidak ada kelaina
_________________________ Abdomen : □ Supel □ Asites □ Sebagian besar t
sing usus : _____X/mnt □ Lain2______ Anus : □ Normal □ lanugo

Warna : □ Pucat □ Ikterik □ Siano

BAB : □ Normal □ Kon ______________
hari
Turgor : □ Baik □ Sedang □ Buru
□ Meco pe
Kulit : □ Normal □ Rash/kemeraha
_________
Ptechie □ Bula
Warna : □ Kuning □ De
Kriteria resiko dekubitus: □ Jaringa
Sistem immobilisasi
Genitourinar
□ Perawata
ia
NICU
mal □ Hematuri □ Urin menetes □ Sakit □
(Bila terdapat satu atau lebih krit
pengkajian dengan menggunaka
a: tgl/pkl _____Warna : □ Jernih □ Kuning □ Kuning pekat □
dekubitus)

Sistem
Sistem
Muskul
Reprodu
o-
ksi
skeletal
Normal □ Hipospadia □ Epispadia □ Fimosis □ Hidrokel □
kstensi □ Pergerakan aktif □ Pergerakan
___

□ Normal □ Keputihan □ Vagina skintag □ □ Lain2:

__________ ____________________________________ Tungkai
Sistem Pergerakan aktif □ Pergerakan tidak aktif
Integume
□ Lain2: _______________________________________________________ Rekoil
telinga : □ Rekoil lambat □ Rekoil cepat □ Rekoil segera □ Lain2:
_________ Garis telapak kaki: □ Tipis □ Garis transversal anterior □ Garis
2/3 anterior
□ Seluruh telapak
kaki
D. Status psikologis ( orang tua
)

□ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Depresi □ Marah □ Hiperaktif □ Mengganggu sekitar □ Lain-

lain:___________

E. Kenyamanan / pengkajian nyeri ( asesmen nyeri ) pada usia 0-1 bulan (

NIPS )

5
Nyeri : □ Tidak ada □ Ada < skala nyeri __________ Frekwensi : □ Jarang □ Hilang timbul □
Terus menerus □ Lama nyeri __________________
Penilaian skala nyeri NIPS ( Neonatus Infant Pain Scale ) ( 0-1 bulan )
Indikator Kategori Skor Hasil Skor Ekspresi wajah Santai 0 Meringis 1 Menangis Tidak
menangis 0 Merengek 1 Menangis keras 2 Pola nafas Rileks 0 Pola nafas Lengan
Perubahan pola nafas 1 Tertahan/ rileks 0 Lengan Tungkai
Fleksi / ektensi 1 Tertahan / Rileks 0 Tungkai Keadaan tersangsang
Fleksi / Ekstensi 1 Tidur / bangun 0 Keadaan tersangsang Rewel 1
Total skor * keterangan skor: 0 bebas nyeri , 1-2 nyeri ringan s/d sedang , 3-4 Nyeri sedang
, > 4 Nyeri berat Jika terdapat nyeri , lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan
formulir observasi pasien nyeri
F. Kebutuhan komunikasi / pendidikan dan pengajaran orang tua
1. Bicara : □ Normal □ Tidak gangguan
______________________________________________________ 2. Bahasa sehari-hari :
________________________________________________________________ 3.
Penterjemah : □ Tidak □ Ya, Bahasa : _______________□ Bahasa isyarat □ Ya □ Tidak 4.
Masalah penglihatan : □ Tidak □ Ya , Sebutkan
___________________________________________ 5. Pendidikan Penanggung jawab : □ SD
□ SMP □ SLTA □ Akademi/PT □ Pasca sarjana □ Lain-lain _______ 6. Pasien atau keluarga
menginginkan informasi tentang : □ Proses penyakit □ Gizi / nutrisi
□ Terapi atau obat □ Peralatan medis □ Tindakan / pemeriksaan □ Lain –lain
_______________________
ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT
1. Minum : □ ASI □ PASI □ Frekwensi ...... X / 24 Jam ..... cc/kali
Masalah : □ Ada (skor 1) □ Tidak ada (skor 0)
2. Penurunan BB: □ ≤ 10 % dari BBL ( 0 ) □ ≥ 10 % Dari BBL ( 1 )
3. Penyakit yang menyertai jika ada skornya 2
□ Sepsis □ Jantung □ BBLR □ Hipoglikemi □ Diare □ Lain – lain
____________________________
Total skor
Jika skor < 2 : Diet yang diberikan □ ASI □ PASI □ Per Oral / NGT
6
Jika skor ≥ 2 : Asesmen lanjut oleh
ahli gizi

DAFTAR MASALAH
KEPERAWATAN

□ Nyeri □ Perfusi jaringan □ Pola nafas

□ Nutrisi □ Suhu Tubuh □ Peningkatan billirubin

□ Mobilitas/aktifitas □ Eliminasi □ Integritas kulit

□ Pengetahuan/komunikasi □ Keseimbangan cairan & elektrolit □ Jalan

nafas/pertukaran gas

□ Infeksi □ Lain – lain _____________________________________________________

RENCANA
KEPERAWATAN

1.
________________________________________________________________________________
_______

2.
________________________________________________________________________________
_______

3.
________________________________________________________________________________
_______

4.
________________________________________________________________________________
_______

5.
________________________________________________________________________________
_______

6.
________________________________________________________________________________
_______

PERENCANAAN PERAWATAN
INTERDISIPLIN/REFERAL
1. Diet dan nutrisi : □ Tidak □ Ya : _________________________________________________

2. Rehabilitasi medik : □ Tidak □ Ya : _________________________________________________

3. Farmasi : □ Tidak □ Ya : _________________________________________________

4. Perawatan luka : □ Tidak □ Ya : _________________________________________________

5. Manajemen nyeri : □ Tidak □ Ya : _________________________________________________

6. Lain-lain : □ Tidak □ Ya : _________________________________________________

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE

PLANNING )

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? □

Tidak □ Ya

1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari

2. Tanggal perencanaan pulang : _________________

3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :

□ Higiene ( mandi , BAB/BAK ) □ Pemberian minum NGT / Sendok / dot

bayi

□ Perawatan luka □ Nutrisi

□ Perawatan bayi □ Latihan gerak / Exercise

7
□ Pemberian obat □ Pemeriksaan laboratorium lanjutan

□ Lain – lain ____________________ □ Penyakit / diagnosa

___________________________________

□ _____________________________ □
____________________________________________________

4. Bayi tinggal bersama : □ OT Kandung □ Keluarga,

___________________________________________

5. Transportasi yang digunakan : □ Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua dll) □

kendaraan umum
 □ Mobil ambulance □ Lain-lain
______________________________

6. Jika ada kriteria masuk dalam pemulangan kondisi khusus dilanjutkan asesmen pemulangan

kondisikhus
us
Selesai
Perawat / Bidan Yang Melakukan Tanggal :____________, Pkl _______
Pengkajian Verifikasi
Verifikasi DPJP

Tanggal :_____________, Pkl ________

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Juli, 2016