LABEL IDENTITAS PASIEN

 ASESMEN AWAL
AWAL RAWAT
RAWAT JALAN PSIKOLOGI
PSIKOLOGI

Beri Tanda ( √) pada  kolom

 kolom yang sesuai

Tgl & Waktu kunjungan : ___/___/___pkl :______Usia saat kunjungan :_____________

 ASESMEN KEPERAWAT
KEPERAWATAN
AN

1.  Identitas Keluarga

 AYAH IBU
Nama: Nama:
Umur: Umur:
Pendidikan: Pendidikan :
Pekerjaan: Pekerjaan:
 Alamat: Alamat:

No Urutan Nama Saudara Kandung *)  L/P Umur Pekerjaan/Sekolah

Pekerjaan/Sekol ah
Khusus untuk klien anak dan remaja

2.   Anamnesa
a.  Keluhan Utama: 
 _______________________
 ___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________ 
___________ 
 _______________________
 ___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________
___________
b.  Riwayat Penyakit :
 _______________________
 ___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________ 
___________ 
 _______________________
 ___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________
___________
c.  Riwayat Alergi :
 _______________________
 ___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________ 
___________ 
 _______________________
 ___________ _______________________
________________________
________________________
_________________________
_______________________
_________

3.  Tanda-Tanda Vital

TD : _______mmHg Pernapasan : ______x/mnt
Nadi : _______x/mnt
_______x/mnt Suhu : ______ C °

4.   Antropometr
 Antropometrii
BB : _______ kg TB : ________ cm

A/RM/087-1/2017
 

 
5.  Riwayat Psikososial dan Ekonomi
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik

Psikologis :  Tenang  Cemas  Sedih  Tegang  Marah  Depresi  Lain-lain______

Lain-lain______________
________
Pekerjaan :  PNS/TNI/POLRI
PNS/TNI/POLRI  Swasta  Pensiunan  Wiraswasta  Lain-lain_____
Lain-lain______________
_________
Pendidikan :  Belum sekolah  SD  SLTP  SLTA  Akademi
 Sarjana  Pascasarjana
Pascasarjana  Lain-lain___________
Lain-lain___________
Sosial Ekonomi :  Baik   Cukup  Kurang

6.  Fungsional :  Alat bantu_______________  Prothesa_______________ 

Prothesa_______________  
 Cacat tubuh_____________  Lain-lain_______________
Lain-lain_______________
 ADL  :  Mandiri  Dibantu
 ADL

7.  Skrining Nutrisi

 Dewasa : berdasarkan NRS

1.  Apakah
 Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) < 18.5 kg/m atau 25 kg/m?  Ya  Tidak
Cara menghitung IMT = BB / TB (m 2)
2.  Apakah
 Apakah pasien kehilangan berat badan
badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir
terakhir ?  Ya  Tidak
3.  Apakah
 Apakah asupan
asupan makan pasien
pasien kurang dalam 1 minggu
minggu terakhir ?  Ya  Tidak
4.  Apakah
 Apakah pasien menderita penyakit yang berat ?  Ya  Tidak

Hasil :

 Tidak Berisiko (Tidak ditemukan jawaban

ditemukan jawaban “YA”)) 
“YA”
 Berisiko ringan (Ditemukan jawaban
(Ditemukan jawaban “ YA 
 YA ” = 1) 
1) 
Diberitahukan pada dietisen :Tanggal..........................Pukul.......................
 BerisikoTinggi (Ditemukan jawaban
jawaban “ YA 
 YA ” lebih dari
lebih dari 1)
Diberitahukan kepada Dokter Spesialis Gizi klinik : Tanggal......................Pukul..................

 Anak :Berdasarkan STRONG

No Aspek yang Dinilai Tidak Ya
1. Apakah pasien tampak kurus 0 1
2. Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian objektif data BB 0 1
bila ada/ penilaian subjektif dari orangtua pasien atau untuk bayi ≤ 1 tahun BB
tidak naik selama 3 bulan terakhir)
3.  Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali/hari, muntah
muntah ≥ 3 kali/hari & 0 1

4. asupan
Adakah makan berkurangn selama
penyakit/keadaan
penyakit/keadaa 1 minggu terakhir
yang mengakibatkan
mengakibatka n pasien berisiko mengalami 0 1
malnutrisi
Total Skor
Risiko nutrisi :
nutrisi :  Rendah
Rendah (Total
 (Total skor 0)
 Sedang
Sedang (Total
 (Total skor 1-3)
 Tinggi
Tinggi (Total
 (Total skor 4-5)

8.  Risiko Jatuh

 Dewasa : Morse 
Morse 
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0

A/RM/087-1/2017
 

Diagnosis sekunder(≥2 diagnosis medis) 

medis)  Ya 15
Tidak 0
 Alat bantu Berpegangan pada
pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infuse Ya 20

Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

  Anak
Anak : Humpty
Humpty Dumpty
Dumpty  
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun –
tahun –  7 tahun 3
Umur 7 tahun –
tahun –  13 tahun 2

Lebih 13 tahun 1
Laki –  laki
Laki – 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anoreksia,
3
sincope
Diagnosa
Perilaku 2

Lain –
Lain –  lain 1

Keterbatasan daya pikir 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1

A/RM/087-1/2017
 

Riwayatjatuhataubayi/ balita yang ditempatkan

4
di tempat tidur
Pasien yang menggunakan
menggunakan alat bantu/ bayi balita
Faktor Lingkungan 3
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

 Area pasien rawat

rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi, dan
anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1

Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan sedatif, barbiturate,

3
anti depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –
Obatan –obatan
obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 
12  Risiko Tinggi (RT)

9.   Asesmen Nyeri

Nyeri :  Tidak ada  Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST) 
(PQRST) 
Provokes  
Provokes :  Benturan  Tindakan  Proses Penyakit  Lain-lain______
Lain-lain______________
________
Quality  
Quality :  Seperti tertusuk benda tajam/tumpul  Berdenyut  Terbakar

 Teriris  Tertindih benda berat  Diremas  Terpelintir

Region :  Lokasi :_______________  Menyebar :  Tidak   Ya__________________

Severity  
Severity :  Dewasa
Dewasa :  : Wong Baker Faces, Score________

  Anak 
Anak  :FLACC,
  :FLACC, Skor___________________________

SKOR

KATEGORI 0 1 2

Ekspresi wajah normal Ekspresi wajah, kadang Sering meringis,

WAJAH meringis menahan sakit menggertakkan gigi
menahan sakit

 ANGGOTA GERAK
GERAK Posisi anggota gerak  Anggota gerak bawah
bawah  Anggota gerak bawah
bawah

BAWAH (LOWER bawah (lower (lower ekstremitas) (lower ekstremitas)

EXTREMITAS) ekstremitas) normal kaku, gelisah menendang - nendang

A/RM/087-1/2017
 

atau rileks

Berbaring tenang, Gelisah, berguling- Kaku, gerakan abnormal

 AKTIVITAS posisi normal, gerakan guling (posisi tubuh melengkung
normal atau gerakan menyentak)

Tidak menangis Mengerang atau Menangis terus-

MENANGIS (tenang) merengek, kadang- menerus,menjerit,
menerus,me njerit, sering
kadang mengeluh kali mengeluh

Bicara atau bersuara Tenang setelah Sulit ditenangkan dengan

BICARA ATAU normal,sesuai
normal,sesu ai usia dipegang, dipeluk, kata-kata atau pelukan
BERSUARA digendong atau diajak
bicara

Skor 0 = Rileks dan nyaman

1-3 = Nyeri ringan dan kurang nyaman
4-6 = Nyeri sedang
7-10 = Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya
kedua-duanya

Time/durasi nyeri 
nyeri  : ________________________________________________________________
jika :  Minum obat  Istirahat  Mendengarkan musik
Nyeri hilang jika :
 Mengubah posisi  Lain-lain___

10.  Kebutuhan informasi/edukasi :

informasi/edukasi :  Proses penyakit  Tindakan medis  Tindakan keperawatan

 Asuhan keperawatan  Lain-lain_____

Lain-lain________________
_________________
______
11.  Masalah :
 ______________________
 __________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_________________________
_______________ 
__ 
 ______________________
 __________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_________________________
_______________
__

12.  Rencana dan Tindakan :

 ____________
 ______ ___________
____________
_____________
____________
____________
_____________
________________
_______________
____________
________ 
__ 
 ____________
 ______ ___________
____________
_____________
____________
____________
_____________
____________
___________
____________
____________
______

Tanggal _____________________
_____________________ Pkl ___________
___________
Perawat/ Bidan yang melakukan pengkajian

 _________________________________
 ______________________ _________________
______
Tanda tangan dan nama jelas

A/RM/087-1/2017
 

 
 ASESMEN MEDIS
MEDIS

1.  Observasi dan anamnesa

a.  Khusus untuk klien anak dan remaja
1.  Perkembangan fisik : 1.  Rapport :

2.  Perkembangan kognitif: 2.  Ekspresi:

3.  Perkembangan Emosi: 3.  Reaksi:

4.  Perkembangan Sosial: 4.  Komunikasi:

5.  Perkembangan Motorik: 5.  Lain-lain : 

b.  Dewasa

Penampilan:

Ekspresi Wajah:

A/RM/087-1/2017
 

Perasaan (Mood):

Tingkah Laku:

Fungsi Umum:

Fungsi Intelektual:

Lain-lain:

2.  Pemeriksaan penunjang:

 Radiologi  Lab  USG  EKG  Tes khusus__________________________

 ______________________
 __________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_________________________
_______________
__

3.  Diagnosa
1.  Diagnosa kerja 
kerja  :
 _______________________
 ___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________ 
___________ 
 _______________________
 ___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________ 
___________  
2.  Diagnosa banding :
 _______________________
 ___________ _______________________
________________________
________________________
_________________________
_______________________ 
_________ 
 _______________________
 ___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________ 
___________  

4.  Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan

Rencana Tindak Lanjut :
Lanjut :  Rawat jalan  Rawat Inap

 Rujuk ke :  RS  Puskesmas  Klinik  Dokter keluarga

A/RM/087-1/2017
 

 
Terapi :
 ____________
 ______ ___________
____________
_____________
____________
____________
_____________
____________
___________
____________
____________ 
______ 
 ____________
 ______ ___________
____________
_____________
____________
____________
_____________
____________
___________
____________
____________ 
______ 
 ____________
 ______ ___________
____________
_____________
____________
____________
_____________
____________
___________
____________
____________ 
______ 
 ____________
 ______ _____________
_____________
_____________
____________
____________
_____________
____________
____________
____________
__________ 
____ 
 ____________
 ______ ___________
____________
_____________
____________
____________
_____________
____________
___________
____________
____________ 
______ 
 ____________
 ______ ___________
____________
_____________
____________
_______________
_______________
_____________
_____________
____________
________ __
Konsul ke 
ke :  Gizi Klinik  Rehab Medik  Ahli Gizi  Tumbuh kembang
 Spesialis  Lain-lain________
Lain-lain________
Edukasi :
Edukasi  :  Pasien  Keluarga pasien  Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien/keluarga

Materi edukasi :  Diagnosa dan rencana tindakan, pemeriksaan penunjang  Tujuan terapi

 Komplikasi/ tidak diharapkan  Lain-lain____

Lain-lain_______________
______________
___
Rencana kontrol 
kontrol : _____________________
__________________________________
__________________________
_______________________
____________________
__________

Tanggal___________________________
Tanggal____________________________Pkl_________
_Pkl_________
Dokter yang Melakukan Pengkajian

 __________________________________
 ______________________ _____________
_
Tanda tangan dan nama jelas

A/RM/087-1/2017