Lampiran 3

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Unit / Ruangan : ___________________ Tanggal Pengkajian : ______________________

Kamar / No. TT : ___________________ Waktu Pengkajian : ______________________

Tgl. Masuk RS : ___________________ Auto Anamnesa :

Allo Anamnesa : ___________________

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : ____________________________________________________
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : ____________________________________________________
Jumlah Anak : ____________________________________________________
Agama / Suku : ____________________________________________________
Warga Negara : Indonesia Asing : ______________________
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Daerah : ________________________________________
Asing : ________________________________________
Pendidikan : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Hubungan dengan Klien : ____________________________________________________

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan RS lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi

tubuh : _____________________ / pucat / sianosis / sesak nafas /

Penggunaan alat medik : ____________________________________

Lain – lain : _______________________________________________

2. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Sporocomatous
Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : _____
Respon Bicara : _____ Total :
Respon Membuka Mata : _____
Kesimpulan : ____________________________________________________
Flaping Tremor / Asterixis : ____________________________________________________

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : ______________ mmHg.
MAP : ______________ mmHg.
Kesimpulan : ______________________________________________
b. Denyut Nadi :
c. Pernafasan : Frekuensi : __________ x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull Cheyene-Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : ________ C Oral Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : ________ Cm Berat Badan : ________ Kg.
IMT : ________ Kg/m2
Catatan : ____________________________________________________

F. GENOGRAM
G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)
A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan.
a. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi,
reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
b. Data Subyektif __________________________________
1. Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

c. Data Obyektif
1) Observasi :
Kebersihan rambut : ____________________________________________________
Kulit kepala : ____________________________________________________
Kebersihan kulit : ____________________________________________________
Hygiene rongga mulut : ____________________________________________________
Kebersihan genitalia : ____________________________________________________
Kebersihan anus : ____________________________________________________
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Campak

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Keadaan rambut : ____________________________________________________
b) Hidrasi kulit : ____________________________________________________
c) Palpebrae : ____________________________________________________
d) Conjungtiva : ____________________________________________________
e) Sclera : ____________________________________________________
f) Hidung : ____________________________________________________

M3 M2 M1 P2 P1 C I2 I1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3
g) Gigi geligi :
M3 M2 M1 P2 P 1 C I2 I1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3

h) Gigi palsu : ____________________________________________________

i) Kemampuan mengunyah keras : ______________________________________________
j) Lidah : _____________________________________________
k) Tonsil : _____________________________________________
l) Faring : _____________________________________________
m) Kelenjar getah bening leher : _____________________________________________
n) Kelenjar Parotis : _____________________________________________
o) Kelenjar Thyroid : _____________________________________________
p) Abdomen :
• Inspeksi :
− Bentuk : _____________________________________________
− Bayangan vena : _____________________________________________
− Benjolan vena : _____________________________________________
• Auskultasi : Peristaltik : _____________________________________________
• Palpasi :
− Tanda nyeri umum : _____________________________________________
− Massa : _____________________________________________
− Hidrasi Kulit : _____________________________________________
− Nyeri Tekan : R. Epigastrica Titik Mc Burney
R. Suprapubica R. Iliaca.
− Hepar : _____________________________________________
− Lien : _____________________________________________
• Perkusi : Ascites : Negatif.
Positif . Lingkar Perut : ______ /______ / ______
 q) Kelenjar limfe inguinal : _____________________________________________
r) Kulit :
• Spider naevi : Negatif Positif
• Uremic frost : Negatif Positif
• Edema : Negatif Positif
• Icteric : Negatif Positif
• Tanda-tanda radang : Negatif Positif
• Lesi : _____________________________________________

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

b) Pemeriksaan Radiologi :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1

2
 3

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Peristaltik usus : _______ x/menit.
b) Palpasi suprapubik : Kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Kiri : Negatif. Positif.
Kanan : Negatif Positif

d) Mulut Urethra : ____________________________________________________

e) Anus :
• Peradangan : Negatif Positif
• Fisura : Negatif Positif
• Hemorhoid : Negatif Positif
• Prolapsus Recti : Negatif Positif

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

3
 4

b) Pemeriksaan Radiologi :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4) Terapi :

NO T ERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

PEMBERIAN
1

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Aktivitas Harian :
• Makan :
0 : Mandiri.
• Mandi :
• Berpakaian : 1 : Bantuan dengan alat.
• Kerapian : 2 : Bantuan orang.
• Buang Air Besar :
3 : Bantuan orang dan alat.
• Buang Air Kecil :
• Mobilisasi ditempat tidur : 4 : Bantuan penuh
• Ambulasi :
b) Postur tubuh : _____________________________________________
c) Gaya berjalan : _____________________________________________
d) Anggota gerak yang cacat : _____________________________________________
e) Fiksasi : _____________________________________________
f) Trakheostomi : _____________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) JVP
Kesimpulan
b) Capillary refill
c) Thoraks dan Pernapasan :
• Inspeksi : Bentuk Thoraks
Stridor
: ________ CmH2O.
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: ______________________________________________
: Negatif. Positif

Dyspnea d’Effort : Negatif. Positif

Sianosis : Negatif. Positif

• Palpasi : Vocal Fremitus : _____________________________________________

• Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas Paru Hepar : _____________________________________________
Kesimpulan : _____________________________________________

• Auskultasi :
Suara Napas : _____________________________________________

Suara Ucapan : _____________________________________________

Suara Tambahan : _____________________________________________

d) Jantung :
• Inspeksi : Ictus Cordis : _____________________________________________
Penggunaan Alat Pacu Jantung : Negatif Positif
• Palpasi : Ictus Cordis : _____________________________________________
Thrill : Negatif Positif
 • Perkusi :
Batas Atas Jantung : _____________________________________________
Batas Kanan Jantung : _____________________________________________
Batas Kiri Jantung : _____________________________________________
• Auskultasi :
Bunyi Jantung II (A) : _____________________________________________
Bunyi Jantung II (P) : _____________________________________________
Bunyi Jantung I (T) : _____________________________________________
Bunyi Jantung I (M) : _____________________________________________
Bunyi Jantung III : Irama Gallop : Negatif Positif
Murmur : Negatif Positif
Tempat : _________________________
Grade : _________________________
HR : __________ x/menit.
Bruit : Aorta : Negatif. Positif
Arteri Renalis : Negatif. Positif
Arteri Femoralis : Negatif. Positif
e) Lengan dan Tungkai :
• Atrofi otot : Negatif Positif : Tempat : _____________
• Rentang Gerak : _____________________________________________
Mati Sendi : ________________________________
Kaku Sendi : ________________________________
• Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5

• Refleks Fisiologis : _____________________________________________

• Refleks Patologis : Babinski : Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif

• Clubing Finger : Negatif Positif

• Varices Tungkai : Negatif Positif
f) Columna Vertebralis
• Inspeksi : Kelainan Bentuk : _____________________________________________
• Palpasi : Ntyeri Tekan : Negatif Positif

Nervus Cranialis: III – IV – VI : _____________________________________________

Nervus Cranialis VIII : Romberg Test : Negatif Positif
Nervus Cranialis XI : _____________________________________________
Kaku Kuduk : Negatif Positif
3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

b) Pemeriksaan Radiologi :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1

5
E. Pola Tidur dan Istirahat.
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
b) Banyak menguap : Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif

2) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
______________________________________________________________________
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
______________________________________________________________________
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
______________________________________________________________________
b. Bagaimana dilihat :
______________________________________________________________________
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
______________________________________________________________________
b. Bagaimana penyebarannya :
______________________________________________________________________
4. Severity (menganggu aktivitas) :
________________________________________________________________________
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :
________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Penglihatan :
• Cornea : _____________________________________________
• Visus : _____________________________________________
• Pupil : _____________________________________________
• Lensa Mata : _____________________________________________
• Tekanan Intra Ocular (TIO) : _____________________________________________
b) Pendengaran :
• Pina : _____________________________________________
• Canalis : _____________________________________________
• Membran Tympani : _____________________________________________
• Test Pendengaran : _____________________________________________
c) Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :
________________________________________________________________________
d) Nervus Cranialis I : : _____________________________________________
e) Nervus Cranialis II : _____________________________________________
f) Nervus Cranialis V (Sensorik) : _____________________________________________
g) Nervus Cranialis VII (Sensorik) : _____________________________________________
h) Nervus Cranialis VIII (Pendengaran) : _________________________________________
i) Test Romberg : _____________________________________________
 3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

b) Pemeriksaan Raiologi :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : _____________________________________________
b) Rentang Perhatian : _____________________________________________
c) Suara dan Cara Bicara : _____________________________________________
d) Postur Tubuh : _____________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : _____________________________________________
b) Abdomen : Bentuk : _____________________________________________
Bayangan Vena : _____________________________________________
Benjolan / Massa : _____________________________________________
c) Kulit : Lesi pada kulit : _____________________________________________
d) Penggunaan Protesa : Hidung Payudara Lengan Tungkai

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

b) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3) Terapi :

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

PEMBERIAN
1

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : _______________________________________
Basah : _______________________________________
3) Terapi :

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

PEMBERIAN
1
2
3
4
5

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( _______________________________ )
 ANALISA DATA

Nama Klien : ______________________ Ruangan / No. Bed : ________________ / ________

Umur : ______________________ Diagnosa Medis : __________________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF) (PENYEBAB) (MASALAH)

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _______________________ Ruangan / No. Bed : ______________ / __________

Umur : _______________________ Diagnosa Medis : __________________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / ______________

Umur : _____________________________ Diagnosa Medis : ______________________________________

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(HASIL YANG TANDATANGAN
(DATA SUBYEKTIF & DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
TGL OBYEKTIF) KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri, RASIONALTINDAKAN & NAMA JELAS
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _________________ Ruangan / No. Bed : _________________ / _______

Umur : _________________ Diagnosa Medis : __________________________

TGL WAKTU DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA

JELAS
KEPERAWATAN
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : ________________________ Ruangan / No. Bed : __________ / ________

Umur : ________________________ Diagnosa Medis : ____________________

TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN ( S O A P ) NAMA JELAS

 Tanjungpinang, Januari 2023
Preceptor Klinik Preceptor Akademik

Nuri Agustianingsih, S.Kep,Ns Zakiah Rahmat, S.Kep, Ns, M.Kep