PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN

JalanTgk. DaudBeureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

FORM PEMERIKSAAN JENAZAH

Dokter Pemeriksa : _____________________________________________________________

Dokter Muda : _____________________________________________________________
Penulis Laporan : _____________________________________________________________
Tanggal Pemeriksaan : _____________________________________________________________
Jam Pemeriksaan : _____________________________________________________________

I. IDENTITAS JENAZAH

Nama : _____________________________________________________________
Umur : _____________________________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________________________
Warga Negara : _____________________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________________
Agama : _____________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________

II. HASIL PEMERIKSAAN

A. PEMRIKSAAN LUAR

1. Label mayat : _________________________________________________

2. Penutup mayat : _________________________________________________
_________________________________________________

3. Pembungkus mayat : _________________________________________________

_________________________________________________
4. Pakaian mayat : _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

5. Perhiasan : _________________________________________________
_________________________________________________
6. Benda di samping mayat : _________________________________________________
_________________________________________________
7. Identifikasi umum :
Ditemukan sesosok jenazah (laki-laki/perempuan), _____ tahun, sudah dikhitan (+/-),
perawakan (besar/sedang/kecil), panjang badan _____ cm, warna kulit _______ , rambut
(lurus/ikal/keriting) berwarna _______ , ukuran _____ cm (mudah/tidak mudah) dicabut
dengan distribusi rata.
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
JalanTgk. DaudBeureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

8. Identifikasi khusus
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. Tanda-tanda kematian
- Lebam mayat : _________________________________________________
_________________________________________________
- Kaku mayat : _________________________________________________
_________________________________________________
- Penurunan suhu : _________________________________________________
_________________________________________________
- Pembusukan : _________________________________________________
_________________________________________________
10. Kepala/wajah :
- Bentuk wajah (oval/bulat) ; (simetris/tidak simetris)
- Rambut (lurus/ikal/keriting) berwarna _______ , panjang _____ cm (mudah/tidak
mudah) dicabut dengan distribusi (lebat/jarang)
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Mata
- Alis mata berwarna _______ , (tipis/tebal), dan panjang _____ cm
- Bulu mata berwarna _______ , dengan panjang _____ cm
- Selaput bening mata (jernih/keruh)
- Teleng mata _______, ukuran _____ mm
- Tirai mata berwarna _______
- Selaput bola mata (pucat/kuning/kemerahan), bintik perdarahan (+/-)
- Selaput kelopak mata (pucat/kuning/kemerahan), bintik perdarahan (+/-)
12. Telinga
- Bentuk (simetris/tidak simetris)
- Lubang telinga mengeluarkan ____________________________________________
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Hidung
- Bentuk (biasa/pesek/mancung)
- Lubang hidung mengeluarkan ____________________________________________
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
14. Mulut
- Bentuk (simetris/tidak simetris), (terbuka/tertutup)
- Lidah (tergigit/terjulur) _____ mm dari ujung lidah
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
JalanTgk. DaudBeureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________

15. Gigi geligi
- Warna gigi _______
- Jumlah gigi _______

87654321 12345678
87654321 12345678
16. Dagu
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
17. Leher
- Bentuk (simetris/tidak simetris)
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
18. Dada
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
19. Perut
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
20. Punggung
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
21. Pinggang
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
22. Anggota gerak atas
a. Kanan
(Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
b. Kiri
(Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
JalanTgk. DaudBeureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

23. Anggota gerak bawah

a. Kanan
(Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
b. Kiri
(Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
24. Kulit
- Berwarna _____________________________________________________________
25. Alat kelamin
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
26. Dubur
- (Ditemukan/tidak ditemukan) _____________________________________________
_____________________________________________________________________

B. PEMERIKSAAN DALAM : ____________________________________________

____________________________________________
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG : ____________________________________________
____________________________________________

III. KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang jenazah (laki-laki/perempuan) dikenal bernama __________,
umur _____ tahun, perawakan (kecil/sedang/besar), panjang badan _____ cm, warna kulit
__________. Dari hasil pemeriksaan ditemukan ___________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_______________ , ___ ________ 20__

Dokter Forensik

dr.Taufik Suryadi,Sp. F
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
JalanTgk. DaudBeureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

NIP. 197503242006041002
Nama : __________ Nomor : ________________
Umur : _____ Tahun Tanggal : ________________
Sex : ______ Pukul : ________________
Alamat : ___________________________________