PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Lampiran 21
Unit / Ruangan : ___________________Tanggal Pengkajian : ________________
Kamar / No. TT : ___________________Waktu Pengkajian : __________________
Tgl. Masuk RS : ___________________ Auto Anamnesa :
Allo Anamnesa :
___________________
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) :___________________________________________
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : __________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin Belum Kawin
Janda/Duda
Jumlah Anak : _________________________________________
Agama / Suku : _________________________________________
Warga Negara : Indonesia Asing : _______
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Asing : _____________________________
Daerah : _____________________________
Pendidikan : _________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________
Alamat Rumah : _________________________________________
_________________________________________

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : _________________________________________
Alamat : _________________________________________
Hubungan dengan Klien : _________________________________________

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan
RS lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk :
 Saat Pengkajian :

D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak
Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah /
posisi tubuh :________________________________ /
pucat / sianosis / sesak nafas
Penggunaan alat medik : __________________________
Lain – lain : ____________________________________
2. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolens
Coma Apatis
Sporocomatous

Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : _____
Respon Bicara : _____ Total :
Respon Membuka Mata : _____
Kesimpulan : _________________________________________
Flaping Tremor / Asterixis : ___________________________________

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : ______________ mmHg.
MAP : ______________ mmHg.
Kesimpulan : __________________________________________
b. Denyut Nadi :
c. Pernafasan : Frekuensi : __________ x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull
Cheyne Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : ________C : Oral Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
 2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : ________ Cm Berat Badan : ________ Kg.
IMT : ________ Kg/m2
Catatan : _________________________________________

F. GENOGRAM

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

____________________
____________________
____________________
____________________
a. Data Subyektif ____________________
1. Keadaan sebelum sakit : ____________________

________________________________________________________________
 ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

2. Keadaan sejak sakit :

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

C. Pola Eliminasi
 a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________
Keadaan sejak sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
__________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
b) Banyak menguap : Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________
Keadaan sejak sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
 __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : _________________________________________
b) Rentang Perhatian : _________________________________________
c) Suara dan Cara Bicara: _________________________________________
d) Postur Tubuh : _________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: ______________________________________

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
 ________________________________________________________________
____________________________________

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________
a) Pemeriksaan Laboratorium :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
________________________________________________________

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 __________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : _____________________________
Basah : _____________________________

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

Keadaan sejak sakit :

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
________________________________________________________________
 ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________

PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : ( ) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : ( ) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik ( ) Anicterik
g. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling ( ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya ( ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki): ( ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : ( ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan

b. Karakteristik cerumen
 Warna : .............................................
 Konsistensi : .............................................
 Bau : .............................................
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak

f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :
( ) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+

 Tuli : ( ) Ya ( ) Tidak

g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( ) Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
 b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : ........ x / menit
b. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya ( ) Tidak

j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : ....... x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : ............. mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : ....... / detik
 Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : ……. x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
  Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : ( ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma

b. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata (Eye = E) : ………
 Respon motoric (Motoric = M) : ……….
 Respon verbal (Verbal = V) : ………. +
TOTAL : ………..
Kesimpulan :
……………………………………………….

c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo

e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif

f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif

g. Uji Saraf Cranial

 Nervus I : ……….
 Nervus II : ……….
 Nervus III – IV - VI : ……….
 Nervus V Sensorik : ……….
 Nervus V Motorik : ……….
 Nervus VII Sensorik : ……….
 Nervus VII Motorik : ……….
 Nervus VIII

TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH
  Nervus IX dan X : ……….
 Nervus XI : ……….
 Nervus XII : ……….

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Karies ( ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya ( ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya ( ) Tidak

b. Muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Nafsu makan : ( ) Tetap ( )Menurun

( ) Meningkat

e. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak

 Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : ....... x / hari
 Diare : ....... x / hari
 Konsistensi faeces : ( ) Encer ( ) Berbahan
 Warna faeces : ( ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : lamanya ...... hari
 Bising usus : ....... x / menit

g. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba

( ) Membesar ( ) Mengecil

h. Keadaan abdomen : ( ) Supel ( ) Kembung/tympani

( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces
( ) Tampak bayangan vena

9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : ...... gr%

b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak

c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi

( ) Polineritis ( ) Poliphagia

d. Data yang menunjang : .............................................................

10. SISTEM UROGENITAL
a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia ( ) Tidak tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : ...... x / hari
: ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : ...... cc / .... jam

c. Warna : ( ) Merah ( ) Kuning jernih

( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak

e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak

f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip

11. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Buruk

b. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis

( ) kemerahan

c. Keadaan kulit : ( ) Bersih ( ) Ada lesi

( ) Ada ulkus( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus

d. Keadaan rambut
 Tekstur : ( ) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri :
Kanan :
Ekstremitas Bawah : Kiri :
Kanan

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : ..........................................................

d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis

 ( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain...........................................
Sebutkan .................................................

e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni

( ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH

a. Suhu : ....... oC
b. Berat badan sebelum sakit : ....... Kg
c. Berat badan setelah sakit : ....... Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan ........................................................

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Radiologi)
NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

(Laboratorium)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

II. PENATALAKSANAAN MEDIK

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
 Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( _______________________________ )

ANALISA DATA

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed :___________/ ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : _________________
N SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM
O (DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______
Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

O JELAS
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN
(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri,
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi,
atau Pelaksanaan Program Dokter
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : __________________ / ________

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ____________________________
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
 PETUNJUK PENGISISAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTIFIKASI
A. Klien
1. Alamat rumah ditulis nama Jalan dan Kelurahan.
2. Lain-lain cukup jelas.
B. Penanggungjawab
Nama orang atau instansi yang bertanggungjawab terhadap biaya, hubungan dengan
Klien.
C. Data Medik
1. Yang mengirim klien untuk dirawat di RS.
2. Diagnosa medik saat klien masuk dan saat pengkajian.

II. Keadaan Umum

A. Keadaan Sakit
Inspeksi saat kontak pertama dengan klien : Tampak tidak sakit, keadaan sakit
ringan, sakit sedang, atau sakit berat.
B. Kesadaran : dikaji secara Kualitatif dan Kuantitatif.
C. Tanda-tanda Vital : Cukup jelas.
D. Pengukuran :
Pilih salah satu cara pengukuran berikut :
1. Lingkar Lengan Atas.
2. Lingkar Kulit Triceps.
3. Perhitungan IMT (Index Massa Tubuh) berlaku bagi klien lebih dari 12 tahun.
Rumus IMT :
BB (dalam Kg)
IMT = TB2(dalam meter kuadrat)
Contoh :
Klien A : BB = 60 Kg, TB = 160 Cm.

60 (Kg) 60
IMT = 1,60 (m2) = 2,56 = 23,4375

Dibulatkan menjadi = 23,44 Kg/m2

 Makna hasil perhitungan :
IMT KRITERIA
Kurang 18,5 Tubuh kurang pangan
18,5 – kurang dari 20,5 Berat Badan Kurang
20,5 – 22 Berat Badan Ideal
Lebih dari 22 – 25 Berat Badan Normal
Lebih dari 25 – 30 Berat Badan Berlebih (BBB)
Lebih dari 30 Obesitas

Kesimpulan ditarik dari data yang diperoleh.

Catatan : Jelaskan bila klien : sedang hamil, adanya massa tumor, asites dan edema
yang masif.

E. Genogram
1. Sesuai dengan kasus, misalnya penyakit keturunan, penyakit keluarga, penyakit
menular.
2. Dibuat dalam 3 generasi. Klien berada pada generasi menengah, namun pada
klien yang belum berkeluarga dapat berada pada generasi yang paling terakhir.
3. Simbol-simbol baku dalam Genogram :
= Pria normal.

= Wanita normal.

= Kembar (wanita).

= Klien.
40
= Umur klien.

= Tinggal serumah.

= Orang terdekat klien.

= Cerai / putus hubungan.

= Meninggal.

= Mengidap penyakit yang sama dengan klien.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)
Isilah kolom data subyektif yang kosong dalam bentuk narasi yang padat, singkat, dan
relevan secara kreatif.

Data Subyektif :
 Keadaan Sebelum Sakit :
Merupakan kebiasaan hidup sehari-hari sebelum muncul tanda dan gejala yang
dialami saat ini.
 Keadaan Sejak Sakit :
Merupakan keadaan sejak timbul gangguan atau munculnya tanda dan gejala yang
dialami berhubungan dengan penyakit saat ini sampai saat klien dikaji.

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan

1. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
 Kolom yang disediakan hanya 3, apabila dalam pengkajian ditemukan lebih dari
3 riwayat penyakit, mahasiswa dapat menulis pada lembaran (kertas) tambahan
atau dibalik lembaran yang bersangkutan.
 Catatan : Mencatat hal-hal yang berkaitan dengan penyakit yang pernah
dialami.
 Contoh :
Kapan : Catatan :
Kencing manis 5 tahun yang lalu Klien mengatakan gula darah tertinggi 500,
sampai saat ini klien tidak patuh pada diet
yang ditentukan, tidak pernah berolahraga,
jarang kontrol ke Dokter, belum pernah
mendapat suntikan Insulin, terbangun
untuk kencing di malam hari 4 – 5 kali,
tidak menggunakan pemanis pengganti
gula, sering merasa haus, dan banyak
minum.

2. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Bagaimana persepsi status kesehatan klien?
 Sering sakit / flu?, sering absen kerja/sekolah karena sakit?
 Upaya-upaya yang dilakukan klien untuk mempertahankan kesehatan dan
perlindungan diri (obat-obatan yang digunakan, misalnya : Vitamin,
suplemen, jamu, dll).
  Hal-hal yang membuat status klien berubah : merokok, konsumsi alcohol,
obat-opbatan, polusi, lingkungan, ventilasi, baju bergantungan?
 Pemeriksaan rutin yang dilakukan; medical check up, SADARI, dll?
 Apakah pernah mengalami kecelakaan.
 Pada masa lalu, mudah untuk mendapatkan pertolongan Dokter atau tenaga
kesehatan lain?
b. Sejak sakit :
 Apa penyebab sakit kali ini? Upaya apa yang dilakukan saat gejala
dirasakan? (termasuk alas an klien dirawat di RS). Hasil upaya tersebut? Apa
yang penting bagi klien saat dirawat? (harapan klien masuk RS).
3. Data Obyektif
a. Observasi :
 Diisi dengan kata “”bersih” atau “”kotor”, alasan / uraian / keterangan.

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
 Jenis makanan yang disukai?
 Nafsu makan berlebih atau berkurang?
 Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?
 Ketaatan terhadap diet tertentu?
 Proses penyembuhan jaringan? Cepat atau lambat?
b. Sejak sakit :
 Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
 Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?
 Nafsu makan?
 Kesulitan makan : nyeri? Mual? Muntah? Kembung?
 Sulit menelan / batasan diet? Ketaatan diet?
 Adakah demam? dan uraikan kejadian demam secara lengkap!
 Apakah sering berkeringat banyak?
 Masalah kulit : lesi, kering? bersisik?
 Rambut mudah rontok atau patah? Berwana pirang? Kusam/tidak mengkilat?
 2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Berapa jumlah Intake & Output? (tulis dalam berapa jam).
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan nutrisi –
metabolik.
d. Terapi : Terapi yang berhubungan dengan nutrisi metabolik, termasuk terapi
diit.

C. Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Pola BAB : Frekuensi, karakteristik?, ketidaknyamanan?, masalah
pengontrolan? Penggunaan laxantive?
 Pola eliminasi urine : Frekuensi? Masalah pengontrolan?, poliuria?,
oligouria, anuria?, disuria?.
b. Sejak sakit :
 Peningkatan respirasi / keringat?, masalah bau ureum?
 Diare? Bercampur darah?, inkontinensia?, dan sebutkan warna feses!, adakah
bentuk feses kecil seperti ekor tikus karena lubang anus menyempit? (karena
keganasan).
 Kebiasaan BAK. Apakah sering menahan BAK? Tidak bias menahan
berkemih? (inkontinensia), mengompol?, berkemih tidak terasa?, banyak
berkemih dimalam hari?.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Bentuk feses, konsistensi, warna, jumlah (volume)?
 Urine : warna, jumlah, bau, ada endapan?, berbusa?.
 Apakah ada cacing?.
 Colostomy atau Ileostomy?
 Penggunaan kateter?
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola
eliminasi.
d. Terapi : Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola eliminasi.
D. Pola Aktivitas dan Latihan
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Tanyakan kebiasaan aktivitas sehari-hari dirumah dan ditempat kerja.
 Adakah kegiatan olahraga rutin?.
 Aktivitas diwaktu senggang?
 Keluhan / ada keterbatasan atau tidak?
b. Sejak sakit :
 Adakah keluhan pada pernapasan?.
 Keluhan pada jantung, seperti; berdebar?, nyeri dada?, rasa lemah badan?
 Kaji batas aktivitas klien yang masih dapat dilakukan dan aktivitas yang
tidak mampu dilakukan.
 Adanya hambatan dalam beraktivitas?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Postur tubuh : dilihat tegak, simetris?.
 Fiksasi : Seperti adanya penggunaan Gips, mitella, bidai, traksi, collar, korset
lumbal. Menggunakan kursi roda?, dll.
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
 Alat pacu jantung dapat dilihat didaerah subclavicula, bulat pipih seperti
mata uang dengan diameter ± 3 – 4 Cm.
 Romberg Test positif mengharuskan klien dalam pengawasan Perawat
karena gangguan keseimbangannya yang dapat membahayakan (bias
terhuyung-huyung lalu jatuh).
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan.
d. Terapi :
Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan, sesuai
kondisi saat pengkajian, termasuk terapi oksigen dan fisiotherapi.

E. Pola Tidur dan Istirahat.

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Kebiasaan waktu tidur sehari-hari : jumlah jam tidur perhari.
 Merasa segar atau tidak saat bangun tidur? Dapat melakukan aktivitas sehari-
hari setelah bangun tidur?, tidur siang?.
  Perlu pengantar tidur atau tidak (minum susu, makanan kecil, membaca,
mendengar musik, nonton TV).
 Susana gelap / terang?
 Menggunakan kipas angin / AC?.
 Menggunakan obat-obat tidur?
b. Sejak sakit :
 Sering bermimpi yang menakutkan?. Mudah / sering terbangun; untuk
berkemih, mimpi buruk, gatal-gatal, nyeri, atau sesak napas?.
 Berapa jam defisit tidur klien saat ini?
2. Data Obyektif : Jelas.

F. Pola Persepsi Kognitif

Pada pola ini, selain mengkaji Pola kognitif, juga mengakaji Pola sensori.
1. Data Subyektif
Kajian pola ini baik sebelum sakit maupun sejak sakit mencakup :
 Penggunaan alat batu pendengaran? Penglihatan? Cek terakhir?.
 Mudahkah untuk mempelajari sesuatu? Adakah kesulitan (lamban,
terbelakang)?.
 Bila ada rasa tidak nyaman; nyeri, bagaimana cara mengatasinya?.
 Adakah gangguan persepsi sensori seperti Penglihatan kabur? Pendengaran
terganggu? Ganmgguan pengecapan? Gangguan perabaan? : terasa
kebal/kebas/baal? Kesemutan? Nyeri?.
 Adakah gangguan pada reflex-refleks yang membahayakan kehidupan klien
seperti hilangnya reflex batuk, sehingga berisiko terjadi aspirasi? Hilangnya
reflex menegakkan badan, sehingga risiko terjatuh karena terganggunya
persepsi keseimbangan tubuh?
 Adakah gangguan proses berpikir? Gangguan terhadap daya pengenalan
lingkungan (ruang), orang dan waktu (orientasi)?
 Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi / sikap tubuh / rasa gerak /
keseimbangan?
 Perubahan dalam konsentrasi / daya ingat?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Penggunaan alat bantu?
 Kemampuan bicara?
 Orientasi / disorientasi? Terhadap waktu? Tempat? Orang?
  Respon non verbal?
b. Pemeriksaan nyeri : Jelas.
c. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
d. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.
e. Terapi :
Therapi yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Ingatkan kembali 5 elemen konsep diri : Identitas diri, ideal diri, harga diri,
citra diri (gambaran diri) dan peran diri.
 Bagaimana menurut klien tentang dirinya?
 Pernah merasa putus harapan / frustasi?
b. Sejak sakit :
 Sering merasa tidak enak dalam dirinya?
 Ada perubahan cara klien merasakan tentang dsirinya atau tubuhnya?
 Adakah ungkapan klien yang menunjukkan adanya kecemasan? Adanya
ancaman terhadap dirinya? Merasa tidak berdaya? Ungkapan yang
menyatakan tidak ada harapan tentang suatu hal?
 Adakah ungkapan klien yang yang menunjukkan terganggunya konsep diri
dalam kehidupan keluarga, teman-teman, masyarakat, maupun terhadap
dirinya sendiri seperti kurang percaya diri? Selalu ragu-ragu? Tidak mampu
mengambil keputusan? Ada rasa bersalah? Merasa bodoh? Rasa berdosa?
(gangguan harga diri).
 Adakah ungkapan klien tentang tubuhnya yang menyebabkan perasaan
malu / rendah diri / menjadikan dirinya canggung, seperti : kegemukan, rasa
pendek, terlalu jangkung, asimetris, bagian anggota gerak yang diamputasi,
mempunyai tanda lahir yang mencolok / memalukan, payudara terlalu besar
atau terlalu kecil?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Postur tubuh.
 Jelas.
H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Apakah klien hidup sendiri? Hidup berkeluarga? Ikut saudara? Bagaimana
struktur keluarga dan peran klien dalam keluarga tersebut? Apakah klien
merasa puas?
 Apa peran klien dalam masyarakat dan lingkungan kerja? Apakah klien
merasa puas dengan peran tersebut?
 Merasa tersisihkan / terisolir dari tetangga dimana klien tinggal?
 Keluarga atau orang lain yang menjadi tanggungan?
b. Sejak sakit :
 Jika perlu, bagaimana perasaan keluarga terhadap penyakit klien saat ini?
 Adakah gangguan dalam hubungan dengan keluarga (konflik / keterpisahan /
keterasingan?
 Adakah gangguan dalam peran klien sebagai orangtua, anggota masyarakat /
lingkungan?
 Adakah ungkapan yang menunjukkan bahwa klien merasa terisolasi :
Pembatasan diri karena hokum pidana, sanksi agama, larangan diri untuk
berpidato, ceramah, dan lain-lain.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Adakah gangguan komunikasi verbal, seperti : pelo, gagu, gagap, latah, suara
sengau, tidak bisa mengucapkan ”R”, dan sebagainya.
 Apakah ada gangguan dalam berinteraksi dengan anggota keluarga atau
orang lain?
 Bagaimana interaksi klien dengan petugas kesehatan (Dokter atau Perawat)
atau dengan klien lain.
 Adakah keluarga, rekan kerja atau sekolah yang mejenguk klien.

I. Pola Reproduksi – Seksualitas.

Kajian pola ini disesuaikan dengan kondisi klien.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Kaji sesuai usia, jenis kelamin dan situasi.
 Kapan mulai menstruasi? Periode menstruasi terakhir? Masalah saat
menstruasi?
  Penggunan kontrasepsi dan permasalahan yang timbul?
b. Sejak sakit :
 Kaji pengetahuan klien tentang hubungan penyakit dengan masalah
seksualitas.
 Adakah gangguan fungsional seksual, seperti impotensi? Frigiditas?
Dispareunia?
 Klien mengalami perubahan atau masalah seksualitas yang berhubungan
dengan penyakit kronik yang diderita klien seperti diabetes mellitus?
Riwayat operasi ginekologik?
 Adakah penyimpangan pada seksual, seperti : sodo masochist?
Homoseksual? Lesbianisme?
 Adakah gangguan menstruasi, seperti dismenorhoe? Metroragia?
 Adakah keluhan leucorrhoea?
 Adakah keluhan belum berhasil punya anak atau ingin tambah anak lagi?

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Apakah ada perilaku yang menyimpang, yang tidak sesuai dengan jenis
kelamin klien?
b. Pemeriksaan Fisik :
 Dilakukan bila ada masalah yang ditemukan seperti : Bartholinitis, anus
bentuk corong?, dll.
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas, termasuk
bila ada FAM.
d. Terapi : Therapi yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas.

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Hal yang sering membuat klien marah? Takut? Cemas? Tegang? Depresi?
Tidak dapat mengontrol diri? Apa yang dapat membantu untuk mengatasi?
 Siapa yang sangat membantu untuk dapat diajak bicara untuk mengatasi
masalah?
 Bagaimana mekanisme koping yang biasa digunakan?
 b. Sejak sakit :
 Adakah gangguan penyesuaian diri klien terhadap lingkungan dan situasi
baru?
 Apakah klien mampu bertahan terhadap tekanan yang datang, baik nyata
atau tidak nyata?
 Adakah ungkapan klien tentang penyangkalan atau penolakan terhadap
dirinya sendiri / keluarga?
 Adakah ketidakmampuan koping terhadap berbagai hal?
 Adakah riwayat tindakan / pikiran nekat terhadap dirinya sendiri / keluarga?
 Penggunaan obat, obat terlarang, alcohol untuk membuat relaks?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah?
 Bekas sayatan sejajar atau cicatrix di lengan bawah?
 Aktivitas motorik yang tidak mempunyai tujuan, seperti berjalan mondar-
mandir, meremas-remas jari, sering menggigit bibir, sering menarik napas
dalam.
 Mata merah, dan lain-lain.
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
c. Terapi :
 Therapi yang berhubungan dengan pola mekanisme koping dan toleransi
terhadap Stress.

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

1. Data Subyektif
 Apa yang menjadi tujuan hidup? Rencana penting dimasa mendatang?
 Adakah tata nilai kehidupan yang menjadi pedoman yang dianut dalam
hidupnya? Misalnya tata nilai budaya masyarakat Jawa, Melayu, Batak, dll.
 Adakah ungkapan klien tetang kebutuhan spiritual yang diinginkan?
 Adakah ungkapan klien tentang adanya tekanan spiritual, misalnya larangan
untuk transfusi darah menurut agama yang dianutnya, serta makanan
pantangan?
 Apakah selama dirawat di RS mengganggu / mempengaruhi kegiatan
beribadah?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
  Adakah alat untuk berdoa / sholat? aksesoris spiritual? Tampak melakukan
kegiatan ibadah?

ANALISA DATA
 Memilah dan memilih data yang diperoleh dari hasil pengkajian, lalu dikelompokkan
untuk menentukan masalah dan etiologi.
 Hal-hal yang perlu diperhatikan :
 Satu data tidak hanya untuk satu masalah.
 Pada pengelompokan data harus mencakup Data Subyektif dan Data Obyektif
(hasil observasi, laboratorium, test diagnostik, pemeriksaan fisik).
 Data yang dipilih atau dikelompokkan adalah data dari hasil kajian (data tersebut
harus ada dalam lembaran pengkajian).
 Lampiran 5

LOOG BOOK
Nama :
Ruangan :
Tanggal :
No Aktifitas Hasil yang diperoleh Kendala Rencana selanjutnya Paraf
Mahasiswa Pembimbing