RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA

Jl. Soekarno Hatta, Kutoanyar, Tulungagung

Telp. (0355) 335982, 5238353
Email:primamedicalz@gmail.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA TULUNGAGUNG
No. : / / / 2019

TENTANG

INDIKATOR MUTU UNIT RUMAH SAKIT UMUM

PRIMA MEDIKA TULUNGAGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA TULUNGAGUNG

Menimbang a. bahwa permasalahan penyelenggara kesehatan saat ini meliputi:

tuntutan pelayanan yang bermutu, tuntutan yang bebas dari
kesalahan medik, malpraktik dan terhindar dari bahaya serta biaya
yang tinggi dalam pelayanan kesehatan.
b. bahwa dalam rangka untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan & keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Prima
Medika Tulungagung maka perlu untuk menetapkan mutu
pelayanan & keselamatan pasien yang ditetapkan dengan
Keputusan Direktur.
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Tahun 1994 tentang Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indinesia No. 436 /
Menkes / SK / VI / 1993 Tentang Berlakunya Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Komite Medik di Rumah
Sakit;
6. Akte Pendirian Perseroan Terbatas PT. Prima Medika Yang Didirikan Di
Hadapan Notaris Biantoro Pikatan SH,MH Notaris Di Tulungagung
Pada Tanggal 11 Maret 2019 Dan Telah Mendapat Pengesahan Badan
Hukum Perseroan Berdasarkan SK Menteri Hukum Dan HAM RI No.:
AHU-4720.AH.01.01. Tahun 2013 Tanggal 06 September 2013;
7. Surat Keputusan Direktur PT. Prima Medika Nomor : 02 / Kep / V
/ 2017 tanggal 30 Mei 2017 Tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Umum Prima Medika Tulungagung.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : INDIKATOR MUTU UNIT RUMAH SAKIT UMUM

PRIMA MEDIKA TULUNGAGUNG

KEDUA : Indikator Mutu Unit Rumah Sakit Umum Prima Medika

Tulungagung sebagaimana Diktum KESATU terlampir dalam
Surat Keputusan ini;

KETIGA : Pimpinan Rumah Sakit menetapkan indikator mutu unit dalam

tiap-tiap unit rumah sakit yang meliputi input, proses dan
outcome, berdasarkan Area Klinis, Area Manajerial, serta Area
Sasaran Keselamatan Pasien sebagai upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan rumah
sakit, dengan Total keseluruhan indikator mutu unit
adalah 132 judul dan profil indikator mutu unit sesuai
terlampir dalam surat keputusan ini;

KEEMPAT : Dalam pemilihan indikator mutu unit rumah sakit yang

dipilih dengan ketentuan high risk, high volume, high cost
dan problem prone;
KELIMA : Indikator mutu unit terpilih yang akan diimplementasikan
di rumah sakit meliputi kegiatan penyusunan indikator
mutu, sosialisasi, implementasi, analisa, pencatatan dan
pelaporan, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan
ke Direksi dan PT;
KEENAM : Semua indikator mutu unit yang telah disetujui oleh
Direksi dan disepakati bersama harus disosialisasikan baik
tertulis maupun lisan kepada unit terkait;
KETUJUH : Semua hasil pelaksanaan indikator mutu unit pada unit
terkait harus dilakukan pelaporan dari unit kepada komite
Mutu setiap 1 (satu) bulan sekali;
KEDELAPAN : Pimpinan Rumah Sakit bertanggungjawab dalam
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
KESEMBILAN : Kebijakan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
diterbitkan dan dilakukan evaluasi setiap tahunnya;
KESEPULUH : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan perubahan atau
perbaikan kembali sebagaimana mestinya;
KESEBELAS : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tulungagung
Tanggal : 2019
---------------------------------------------------------------
RUMAH SAKIT UMUM “PRIMA MEDIKA”

Dr.dr. SUKOJO SUWANDANI, M. Biomed (AAM)

Direktur
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
PRIMA MEDIKA TULUNGAGUNG
NOMOR : / / / 2019

INDIKATOR MUTU UNIT

RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA TULUNGAGUNG

INDIKATOR MUTU UNIT

IGD
1. Angka kematian di gawat darurat
2. Emergency RT 1
3. EMERGENCY RT 2
4. Kemampuan menangani life saving anak & dewasa

RAWAT JALAN
1. Pertumbuhan rata-rata kunjungan rawat jalan
2. Waktu tunggu rawat jalan
3. Kepatuhan pengisian screening pasien jatuh di rawat jalan

KOMITE PPI
1. IDO
2. ISK
3. Phlebitis
4. Tingkat kepatuhan hand hygiene
5. Renovasi bangunan yang memiliki ICRA
6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan HAIs (ICRA HAIs)

VK (KAMAR BERSALIN)
1. Angka kematian ibu di rumah sakit
2. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

LABORATORIUM
1. Angka pengulangan pengambilan sampel darah
2. Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium (APL)
3. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
4. Pertumbuhan pemeriksaan laboratorium
5. TAT (Turn Around Time) pemeriksaan laboratorium emergency (cito) Darah Lengkap
(Tanpa LED)

REKAM MEDIS
1. Pengembalian rekam medis Lengkap dalam 1 x 24 jam (PRM)
2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap
4. Bed Occupancy Rate (BOR)
5. Averange Length of Stay (ALOS)
6. TOI
7. BTO
8. Laporan 10 penyakit terbesar Rawat Jalan dan Rawat Inap
9. Pelayanan terhadap pasien JKN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan

SANITASI
1. Persentase parameter limbah cair sesuai dengan Baku mutu
2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
3. Persentase limbah B3 yang dilengkapi dengan MSDS
4. Hasil temuan pengecekan air bersih yang ditindaklanjuti
5. Persentase temuan vector dan rodent yang ditindaklanjuti

IFRS
1. Kepatuhan penggunaan Formularium nasional (FORNAS)
2. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat (Medication Error)
3. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
4. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ)
5. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
6. Penulisan resep sesuai formularium/standardisasi obat
7. Ketidakpatuhan petugas dalam pemberian label pada obat yg perlu diwaspadai (High Alert)
8. Ketersediaan obat dan Alkes Emergensi di ruang resusitasi IGD

RANAP
1. Ketepatan visite dokter spesialis sebelum jam 19.00
2. Pelaksanaan TBaK ditandatangani oleh pemberi instruksi via telepon
3. Pertumbuhan hari perawatan rawat inap
4. Kelengkapan asesmen awal medis kurang dari 1 x 24 jam
5. Kelengkapan asesmen awal keperawatan kurang dari 1 x 24 jam
6. Pasien baru rawat inap yang tidak terpasang gelang identitas
7. Persentase Kejadian Pasien Jatuh
8. Kejadian Reaksi Transfusi

HCU
1. Rata – rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
2. Ketepatan visite dokter spesialis sebelum jam 19.00
3. Angka Kejadian Dekubitus pada pasien Non-Ambulatory
4. Persentase kejadian pasien jatuh

OK/KAMAR OPERASI
1. Kejadian operasi salah sisi
2. Kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi
3. Angka pembatalan operasi elektif
4. Waktu tunggu operasi elektif (WTE)
5. Kepatuhan pengisian surgical checklist
6. Pengkajian pra-anestesia
7. KTD selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
8. Perbedaan Diagnosa Pre Operasi dan Post Operasi
9. Penggunaan Antibiotik profilaksis dalam waktu 30 menit – 1 jam sebelum insisi bedah

RADIOLOGI
1. Angka pengulangan pemeriksaan foto
2. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
3. Kecepatan pelaksanaan pembuatan foto < 15 menit
4. Kelengkapan pengisian indikasi medis pada form/blangko permintaan pemeriksaan
radiologi
5. Waktu Lapor Hasil Test Kritis Radiologi

GIZI
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak termakan pasien
3. Jumlah keluhan tentang cita rasa di ruang perawatan
4. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet pasien rawat inap

IPS RS
1. Persentase Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal
2. Zero breakdown peralatan medis dan non medis
3. Zero breakdown fungsional gedung
4. Respon time operasional jenset
5. Ketepatan waktu distribusi gas medis
6. Respon time penanganan kerusakan alat < 15 mnt

FO (PENDAFTARAN)
1. Waktu tunggu pendaftaran pasien rawat jalan
2. Waktu tunggu pendaftaran pasien rawat inap
3. Kesalahan input data pasien pada komputer

LAUNDRY
1. Ketepatan waktu penyediaan linen bersih di ruang perawatan
2. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
3. Kepatuhan petugas dalam penggunaan APD

CSSD
1. Kesesuaian jadwal penyetoran alat
2. Kepatuhan petugas menggunakan APD

K3RS
1. Simulasi evakuasi pasien di unit pelayanan dalam setahun
2. Kejadian tertusuk jarum suntik
3. Persentase kecelakaan kerja karyawan yang dilaporkan < 1x24 jam
4. Simulasi tanggap darurat
5. Kepatuhan pemakaian APD bagi pekerja
6. Tersedia APD di setiap Instalasi/departemen
7. Pemeriksaan kesehatan karyawan di area/unit kritis secara berkala (laboratorium, radiologi
dan gizi)

Rumah Tangga (SATPAM, CS, PARKIR DAN KURIR)

1. Gangguan keamanan dan tindak kriminal yang ditindaklanjuti
2. Kejadian kehilangan barang karyawan dan asset RS yang ditindaklanjuti
3. Kejadian kehilangan barang milik pasien dan keluarganya yang ditindaklanjuti
4. Persentase area kritis yang dijaga satpam 24 jam / 7 hari
5. Respontime terhadap keluhan kebersihan
6. Kepatuhan petugas CS menggunakan spill-kit pada tumpahan B3
7. Persentase kerusakan kendaraan akibat kesalahan instruksi parkir oleh Juru Parkir
8. Respon time Kurir terhadap permintaan ekspeditur

GUDANG NON MEDIS

1. Pemenuhan kebutuhan di seluruh unit
2. Ketepatan pencatatan barang dan pelaporan barang di gudang

IT
1. Level IT terintegrasi
2. Persentase pemenuhan software sesuai dengan permintaan
3. Zero breakdown frekuensi jaringan
4. Respontime terhadap laporan kerusakan atau keluhan hardware/piranti keras < 24 jam
5. Respontime terhadap laporan kerusakan atau keluhan software/piranti lunak < 24 jam

HUMAS
1. Tingkat pertumbuhan jumlah visitor website
2. Tingkat pertumbuhan jumlah visitor media sosial (FB, IG, TWITTER)
3. Tingkat kepuasan pelanggan  semua unit
4. Jumlah kegiatan PKRS
5. Jumlah kerjasama dengan instansi

TATA USAHA
1. Tingkat kecepatan pencarian dokumen < 30 menit
2. Persentase surat masuk dan surat keluar yang diagendakan tepat waktu dan tepat sasaran
3. Pengendalian dokumen RS sesuai tata naskah dinas
4. Kelengkapan dan ketepatan laporan kinerja

HRD
1. Tingkat Turnover pegawai
2. Keterlambatan pengajuan permohonan perpanjangan kontrak kerja pegawai
3. Kesesuaian jadwal dinas
4. Kedisiplinan jadwal dinas
5. Hasil penilaian kinerja dibawah nilai 60 yang ditindaklanjuti
6. Tingkat kepuasan Pegawai

DIKLAT
1. Tingkat kepuasaan peserta IHT
2. Persentase Karyawan di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam / orang per tahun
3. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
4. Jumlah pelatihan yang ter SKP oleh organisasi profesi
5. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat yang masih berlaku
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

KEUANGAN
1. Cost Recovery Rate
2. Currrent rasio/Rasio Lancar
3. Cash rasio/Rasio Kas
4. Periode penagihan piutang
5. Penundaan pembayaran pasien rawat inap ketika KRS
6. Kecepatan penyelesaian administrasi pembayaran pasien rawat inap

Ditetapkan di : Tulungagung
Tanggal : 2019
---------------------------------------------------------------
RUMAH SAKIT UMUM “PRIMA MEDIKA”

Dr.dr. SUKOJO SUWANDANI, M. Biomed (AAM)

Direktur