Panduan Indikator Mutu 2019

PANDUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO

2019
DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IJIN TERTULIS

DARI RS AMANAH UMAT PURWOREJO
RUMAH SAKIT AMANAH UMAT
PURWOREJO
Jln Brigjend Katamso No 144 A purworejo 54115
Telp 0275 325260, IGD 0275 324211, WA 0812 299 1400
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR: 197/SK.3.2/II/2019
TENTANG
Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal
Disiapkan dr. M Sri Bimo W Ketua

PMKP
Disetujui dr. R. Inten Sylvia Direktur
Dewi Utama
RUMAH SAKIT AMANAH UMAT

PURWOREJO
Jln Brigjend Katamso No 144 A purworejo 54115
Telp 0275 325260, IGD 0275 324211, WA 0812 299 1400
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 197/SK.3.2./II/2018
TENTANG
MENIMBANG :
a. Bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki
peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan
derajat kesehatan masyarakat;
b. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien
c. Sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
d. Bahwa rumah sakit berkewajiban membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam
melayani pasien;
e. Bahwa untuk memudahkan dalam pemilihan, pelaksanaan,
penerapan dan pengukuran indikator mutu pada setiap unit, rumah
sakit menyusun panduan indikator mutu;
f. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a,b, c dan d, perlu diterbitkan Surat Keputusan Direksi tentang
Panduan Indikator Mutu di Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo.
MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
Praktik Kesehatan
Praktik Kedokteran.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien 3
Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
7. Specification Manual for The Joint Commission International
Library of Measures Version 2,0 Januari 2013
8. Surat Keputusan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Nomor : 562.62/001/IORS/I/2018 tentang Ijin
Operasional dan Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Amanah
Umat Purworejo .
9. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Amanah Kesehatan Umat
Purworejo Nomor: AKU.002/SK.3.1/IX/2016 Tentang pengangkatan
Direksi Rumah Sakit Umum Amanah Umat Purworejo Masa Bakti
23 September 2016 sampai dengan 23 September 2021
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
KESATU : Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Penyusunan indikator mutu terdiri atas indikator mutu utama dan
indikator mutu unit serta dilengkapi dengan profil indikator mutu
atau data yang dibutuhkan.
KETIGA : Lima area prioritas dalam pemilihan indikator mutu utama di
Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo yaitu IGD, Rawat Inap,
Rawat Jalan, Instalasi Bedah Sentral, dan Sasaran Keselamatan
Pasien (SKP).
KEEMPAT : Indikator mutu utama terpilih yang terdiri dari 20 (dua puluh )
indikator yaitu 9 (sembilan) area klinis, 5 (lima) indikator mutu
area manajemen, dan 6 (enam) indikator mutu area Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) yang telah disetujui oleh direksi dan
disepakati bersama harus disosialisasikan baik tertulis maupun
secara lisan kepada unit terkait.
KELIMA : Indikator mutu utama yang terpilih dilakukan uji coba/ trial pada
unit terkait dalam waktu yang telah ditentukan.
KEENAM : Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait harus
dilaporkan Unit kepada Komite Mutu setiap 1 (satu) bulan sekali,
kemudian dilanjutkan pelaporan dari Komite Mutu kepada Direksi
setiap 3 (tiga) bulan sekali dan dari Komite Mutu kepada
managemen PT. Amanah Kesehatan Umat
KETUJUH : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila
terdapat kesalahan/kekeliruan maka akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Purworejo
Tanggal : 08 Februari 2018

DIREKTUR
dr.R.Inten Sylvia Dewi

TEMBUSAN Yth :
1. Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo
2. Komite Mutu
3. Unit terkait
4. Arsip
Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Amanah
Umat Purworejo
Nomor : 197/SK.3.2/II/2018
Tanggal : 08 Februari 2018
Tentang : Panduan Indikator Mutu Rumah
Sakit Amanah Umat Purworejo
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 197/SK.3.2/II/2018
TENTANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan
rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan
efektif serta di berikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika,
hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai
konsumen.
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk
melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas,
peralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam
perencanaan dan penggerakan
2. pelaksanaan pelayanan kesehatan.
3. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel
peningkatan mutu yang penting.
4. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu
untuk dapat menilai diri sendiri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur yang lain, yaitu intrumen
mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada
hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang
baik pula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan
mengukur kinerja rumah sakit secara nyata.
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition
Internasional (JCI) edisi ke 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan
mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) merupakan kreteria mayor dalam
memenuhi standar dari elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal 80%
dari total masing-masing elemen penilaian dimana harus dipenuhi sesuai
standar akreditasi.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit
menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang
sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan
masyarakat, Undang- Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
Kepmenkes Nomor: 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit serta Permenkes Nomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien serta sesuai dengan Specification Manual for The Joint
Commission International Library of Measures Version 2,0 Januari 2013 maka
rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai
dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan
masyarakat.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah
sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan.
Indikator mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output
suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik,
mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan
indikator minimal yang seharusnya dapat dilaksanakan pada sebagian besar
rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Amanah Umat
Purworejo dapat seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan
Indikator Mutu Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo. Buku panduan
tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Amanah Umat
Purworejo dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup
indikator mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel
indikator mutu.
B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS
terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo.
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang
diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran
indicator mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui
keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.
BAB II
DEFINISI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek
dalam pelaksanaan indikator mutu.
A. Indicator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dengan
menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang
digunakan
untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat)
kriteria:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang
sama pada saat yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang
maupun yang akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak
perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.
B. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan
(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah
sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.
C. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran
terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur
presentasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur
terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah
ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit.
D. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di
rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji
coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,
benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi
dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan
problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap
dijadikan indikator mutu unit.
E. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai
upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi,
monitoring dan evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah
indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan.
F. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap
penyakit pasien (kepentingan klinis).
G. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
yang berkaitan dengan proses me-manage/ mengatur dalam hal
perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan
sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana
penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary
Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan
perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada
dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target.
H. Indikator Mutu Area Sarana Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai
mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di
rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah
sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien.
I. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin- poin indikator mutu dari tiap unit
rumah sakit, di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi
operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data,
periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai
acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.
J. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis,
dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO.
K. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
L. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator.
M. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan.
N. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja
O. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja
P. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/ keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yang berhubungan langsung dengan persoalan
Q. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah
ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan
kemampuan pemilik rumah sakit.
Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,
berat, nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan
acuan dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang
setara, berdasarkan tren yang menuju kebaikan
R. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh
peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,
2007:90)
S. Sampel
Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi
tersebut
BAB III
RUANG LINGKUP
A. Penyusunan Indikator Mutu

Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan
kepada direksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu
B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 28 indikator mutu (10 indikator mutu
utama, 18 indikator mutu unit)
2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 27 indikator mutu (9 indikator mutu
utama, 18 indikator mutu unit)
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu
4. Indikator JCI library of measure (JCI LM), terdiri atas 5 indikator mutu.
5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama
hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data
dan analisa data (Luwiharsi, 2013)
6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 66 indikator mutu yang terdiri dari
28 judul indikator mutu utama, 6 indikator mutu Sasaran Keselamatan
Pasien, 5 indikator mutu area JCI LM dan 36 judul indikator mutu unit.
C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama

Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di
rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji
coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,
benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan
yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone.
Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu
unit. Dengan rincian sebagai berikut:
D. Kamus Profil Indikator Mutu
Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu,
tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa,
numerator, denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber:
dr. Luwharsih)
E. Populasi Dan Sampel
Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh
peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,
2007:90)
2. Sample adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh
populasi tersebut.Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil
menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan
dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada
penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan
menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan informasi.
Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya
lebih bermanfaat.
3. Menentukan jumlah sample

a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%
c. Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus 100%.
F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.
Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat
melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan
di website, media informasi, dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu
Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan
atau dalam waktu yang telah ditentukan.
H. Revisi Dan Menyepakati Bersama
Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
I. Implementasi Indikator Mutu
Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
J. Validasi Indikator Mutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian

dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme
yang digunakan dalam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai
hasil yang diinginkan/sesuai target (minimal sesuai dengan standar pelayanan
minimal rumah sakit-SPM RS). Apakah data atau informasi yang disajikan
sudah sesuai dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample

validasi. Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9
sample, maka 100% dijadikan sample validasi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:

1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh
petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun
eksternal
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang
diambil oleh orang kedua.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data
ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: Jumlah temuan yang
berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus
akurasi :
Jumlah temuan X 100%
Total sampel
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action,
kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action
dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data
mencapai >90%.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan
pengukuran frekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai
dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut
yang ditentukan oleh Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan
menggunakan data statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat
pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada
Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan
validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit
memastikan reliabilitas data.
K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan

indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa
laporan lengkap Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu
pada unit terkait.
a. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan

b. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
c. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun
L. Analisa Data Indikator Mutu
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai
pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk
mengukur hasil akhir.
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri

Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin

adalah Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan
dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama
dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut
mengenai indikaor mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.
N. Bench Marking Internal / Eksternal
Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart

mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan
melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa
jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk

peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice dengan cara membandingkan hasil data:
a. Di dalam RS/trend
b. Dengan RS lain
c. Dengan standar
d. Dengan best practice
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada

area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat
dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RS Amanah Umat
adalah:
a. Indikator sasaran mutunya sama

b. Unitnya setipe pada RS Amanah Umat
c. Jenis layanan setipe
d. Periode frekuensi pengukuran data sama
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau

proses dengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan yayasan
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan

perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan
Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan
dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek :cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Selama
proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses
kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran
mutu tersebut
O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi,

Mading Dan Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.

Agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator
mutu yang telah didapat.
P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator
Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan

informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga
dapat mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah
berhasil atau belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk
penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi /
lebih rendah dari target  diterima  dikomunikasikan  upaya perbaikan
(Pancheon, 2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan

masalah kinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi
peningkatan kualitas kinerja program/proyek
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu
siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do,
Study, Action).
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana

kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja,
serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan
untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan.
Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
1. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam
suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai
perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo.
2. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum
mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut
menggunakan internal database
3. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan
SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data
yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat
dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil
keputusan untuk perbaikan pada prioritas.
4. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang
dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan
selanjutnya.
5. Redesign
Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan
evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan
dengan proses PMKP,proses ini terus berputar sehingga dapat
memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai
dengan pedoman yang ada.
Q. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah

direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1
(satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu
dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada
direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil
akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada yayasan
BAB IV
TATALAKSANA
1. Profil Indikator Mutu Unit Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo ini menjadi
acuan bagi seluruh unit di RS.
2. Profil ini di susun dan di terapkan dalam rangka meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
3. Dalam menyusun Profil ini, hal-hal yang di perhatikan :
a. Keselamatan Pasien, pada setiap jenis pelayanan kesehatan perorangan di
Rumah Sakit wajib mengutamakan keselamatan pasien.
b. Pelayanan fokus pada pasien, merupakan pelayanan yang menghormati
dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pasien menjadi
panduan bagi semua keputusan klinis.
c. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen atau
sektor terkait dari unsur-unsur kesehatan dan unit terkait yang secara
rinci.
d. Sederhana, Pofil ini di susun dengan kalimat yang mudah di mengerti dan
di pahami.
e. Nyata, Profil ini di susun dengan memperhatikan dimensi waktu, ruang
dan persyaratan atau prosedur teknis.
f. Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam Panduan ini dapat di ukur
baik kualitatitif ataupun kuantitatif.
g. Terbuka, Profil ini dapat di akses oleh seluruh Pegawai.
h. Terjangkau, Indikator mutu dapat di capai dengan menggunakan sumber
daya dan dana yang tersedia.
i. Akuntabel, Indikator mutu dapat di pertanggung jawabkan kepada Publik.
j. Bertahap, Indikator mutu ini mengikuti perkembangan kebutuhan dan
kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaiannya
di RS.
No. Unit Judul indicator standar
1 TIM PMKP Kepatuhan Identifikasi 100 %

Pasien
Kepatuhan Upaya 100 %

Pencegahan Risiko Cedera
akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
2 TIM PPI Kepatuhan Cuci Tangan 85 %
Infeksi Luka Operasi(IDO) 2%
Infeksi Luka Infus (ILI / 5%

Plebitis)
Infeksi Saluran Kemih (ISK) 4.7 %
Kejadian dekubitus selama 0

masa perawatan
3 TIM PPRA Perbaikan kualitas 100%

penggunaan antibiotik pada
pasien dengan kasus thypoid.
4 PKRS Kecepatan respon Terhadap > 75%

Komplain
Kepuasan Pasien dan 80 %

Keluarga.
5 IGD Emergency Respon Time 100 %

(Waktu TanggapPelayanan
Gawatdarurat ≤ 5 menit
6 IBS Penundaan Operasi Elektif 5%
kepatuhan pelaksanaan 100 %

penandaan daerah operasi
8 Rawat Inap Kepatuhan Jam Visite 80 %

Dokter Spesialis
Kepatuhan dokumentasi 80 %
asuhan keperawatan
9 Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 %
10 Farmasi Kepatuhan Penggunaan 80%

Formularium Nasional Bagi
RS Provider BPJS
11 Instalasi Pelaksana ekspertisi hasil 100 %

Radiologi pemeriksaan
12 Instalasi Waktu lapor hasil tes kritis 100 %

Laboratorium laboratorium
Tidak adanya kesalahan 100 %

pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
13 Pelayanan Kepatuhan Terhadap Clinical 80%

Pathway
Medik
14 Instalasi Rekam Kelengkapan asesmen medis 100%

Medik dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
15 Instalasi Gizi Kesalahan diit pasien 0%

PROFIL INDIKATOR MUTU
1. Kepatuhan identifikasi pasien

Kepatuhan Identifikasi Pasien
Area SKP
judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
V
4. Keselamatan
V pasien
5. Fokus kepada
6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll)
Jenis Indikator
v
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistic
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan
kaidah – kaidah statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan
antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Mekanisme 1. Kepala ruang/unit melakukan survey investigasi di beberapa unit

secara acak tentang pelaksanaan kepatuhan identifikasi pasien
terutama :
a. Saat memberi pelayanan kepada pasien
b. Saat memberi obat kepada pasien
c. Saat memberi diet kepada pasien
d. Saat memberikan tranfusi darah kepada pasien
e. Saat mau melakukan tindakan kepada pasien
2. Membuat laporan montoring kepada Kepala Instalasi dan ketua Tim
KPRS
3. Ketua tim KPRS melakukan validasi data dan
mendokumentasikannya dalam lembar monitoring indikator.
4. Melihat tren dalam 3 bulan.
5. Menggali faktor penyebab
6. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait.
7. Membuat laporan ke komite PMKP.
Penanggung Kepala ruang instalasi Rawat inap
Jawab
pengumpul
data
2. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera akibat Pasien Jatuh pada pasien
Rawat Inap
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
Area SKP
judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
Dasar Permenkes 11/2017 tentang SKP
pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
v 4. Keselamatan
5. Fokus kepada
v pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Operasional 1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah penilaian dengan Asesmen
Resiko Jatuh dalam waktu 4 jam dan pasien masuk rumah sakit dan
mencatat hasil asesmen awal ke dalam rekam medik pasien.
• Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan “ Morse
Fall Scale (MFS)”.
• Asesmen resiko jatuh pada pasien anak menggunakan” The
Humpty Dumpty Scale “.
• Assesmen resiko jatuh pada usia di atas 60 thun dengan “Sydney
Scale”
- Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh
dilakukan pada pasien dengan resiko jatuh rendah dan resiko
jatuh sedang.
- Tindakan pencegahan pada pasien dengan resiko tinggi jatuh
dilakukan pada pasiendengan risiko jatuh tinggi
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah Asesmen ulang tentang resiko
jatuh yang dilakukan: setiap pergantian shift, saat transfer ke bagian
/ unit lain,keluar rumah sakit, adanya perubahan kondisi pasien,
adanya kejadian jatuh pada pasien.
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah:
 Faktor resiko pasien jatuh.
 Tingkat resiko jatuh.
 Akibat dan pencegahan dari resiko jatuh
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada
pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Jenis Indikator
v
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh
(pembilang)
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti
pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut,
dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x 100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar
unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Mekanisme 1) Kepala ruang atau unit melalukan investigasi kepatuhan upaya

pencegahan resiko jatuh kepada semua pasien dengan resiko jatuh
tinggi.
2) Kepala ruang mencatat dalam lembar monitoring kepatuhan.
3) Kepala ruang melaporkan kepada kepala instalasi dan ketua Tim
KPRS
4) Ketua tim KPRS melakukan validasi data dan
mendokumentasikannya dalam lembar monitoring indikator.
5) Melihat tren dalam 3 bulan.
6) Menggali faktor penyebab
7) Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait.
8) Melaporkan kepada Tim PMKP
Penanggung Kepala Ruang instalasi rawat inap
Jawab
pengumpul
data
3. Persentase kepatuhan cuci tangan staf Rumah Sakit

Persentase kepatuhan cuci tangan staf Rumah Sakit
Judul Persentase kepatuhan cuci tangan staf Rumah Sakit
Dasar pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
v
Tujuan 1. Meningkatkan kepatuhan staf dalam kepatuhan cuci tangan
sesuai prosedur
2. Mencegah dan mengurangi kejadian infeksi Rumah Sakit.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
operasional dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari
WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak
dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan
aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
Enam indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena
(vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai
WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan
dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang
bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, cleaning
service,dll).
Tipe indikator o Struktur

o Proses
o Outcome
o Proses dan Outcome
Numerator Jumlah staf yang melakukan cuci tangan sesuai prosedur
Denumerator Total jumlah staf yang diamati
Formula N/D x 100%
Sumber data Observasi lapangan

Penanggung IPCN
jawab
pengumpul data
Alasan 1. Cuci tangan merupakan cara efektif dalam memutus rantai

pemilihan Infeksi.
indikator 2. Kepatuhan staf dalam cuci tangan masih belum optimal
Metodologi  Retrospektif
pengumpulan  Sensus harian
data
Standart 85 %
Mekanisme 1. IPCN lakukan observasi kepatuhan cuci tangan di semua

unit pelayanan per bulan.
2. Hasil pengamatan ditulis check list kepatuhan cuci tangan
3. Menghitung persentase kepatuhan
4. Ketua Komite PPI melakukan validasi data dan
memdokumentasikannya dalam Lembar Monitoring
Indikator
5. Melihat tren atau kecenderungan dalam 3 bulan
6. Menggali faktor penyebab
7. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait
8. Membuat laporan ke Komite PMKP
4. Infeksi daerah operasi
Infeksi daerah operasi
Judul Infeksi daerah operasi
Alasan 1. Standar akreditasi nasional

pemilihan 2. Meningkatkan pasien safety
indikator

2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
v
Tujuan 1. Meningkatkan kepatuhan staf dalam kepatuhan cuci tangan
sesuai prosedur
2. Mencegah dan mengurangi kejadian infeksi Rumah Sakit.
Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
operasional semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan
di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan
(color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam
o Proses
o Outcome
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Formula N/D x 100%

Sumber data Rekam medik
Kriteria: Pasien yang dilakukan operasi di Rumah Sakit Amanah Umat

- Inklusi
Pasien yang tidak melakukan operasi di Rumah Sakit Amanah
- Eksklusi Umat
Penanggung IPCN
jawab
pengumpul data
Metodologi  Retrospektif
pengumpulan  Sensus harian
data
Standart 2%
Mekanisme 1. IPCLN melakukan surveilans rutin kejadian IDO

2. Mengisi lembar surveilans
3. Mencatat dalam formulir pemantauan data
4. IPCLN melaporkan kecurigaan kejadian IDO ke IPCN
5. IPCN melakukan validasi data dan supervisi kejadian
IDO
5. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
Judul Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
Alasan Patien Safety dan mencegah terjadinya plebitis

pemilihan
indikator

2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
v
Definisi Phlebitis adalah : pada daerah lokal tusukan infuse di temukan
operasional tanda tanda merah, seperti terbakar, bengkak, sakit bila di tekan,
ulkus sampai eksudat purulen atau mengeluarkan cairan bila di
tekan, ulkus sampai eksudat purulen atau mengeluarkan cairan
bila di tekan

o Proses
o Outcome
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Plebitis
Denumerator Jumlah hari pemasangan infus
Formula Jumlah pasien yang terinfeksi Plebitis/ jumlah hari pemasangan

infuse
perifer X 1000
Sumber data Formulir surveilan

Penanggung IPCN dan IPCLN
jawab
pengumpul
data
Kriteria : Pasien yang terpasang infuse perifer
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria Pasien dengan phlebitis sebelum pemasangan IVL

Ekslusi
Metodologi □ Retropektif
pengumpulan □ Concurrent
data
Standart 2%
Frekwensi Perbulan
penilaian data
Periode Perbulan
Pelaporan
Mekanisme 1. IPCLN melakukan surveilans rutin kejadian plebitis

4. IPCLN melaporkan kecurigaan kejadian plebitis ke IPCN
plebitis
6. Infeksi saluran kemih

Infeksi saluran kemih
Judul Infeksi saluran kemih
Alasan Meningkatkan pasien safety dan mencegah kejadian infeksi

pemilihan saluran kemih
indikator

2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
v
Definisi Infeksi Saluran kemih ( ISK) merupakan jenis infeksi yang
operasional terjadi padaa saluran kemih murni ( uretra dan permukaan
kandung kemih) atau meliatkan bagian yang lebih dalam dari
organ organ pendukung
saluran kemih ( ginjal, ureter, kandug kemih, uretra dan
jaringan sekitar retroperitonial atau rongga perinefrik ) karena
mengunakan kateter urine > 48 jam
o Proses
o Outcome
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urine
Denumerator Jumlah hari pemasangan kateter urine
Formula Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urine/ jumlah hari

terpasang kateter urine X 1000

jawab
pengumpul data
Kriteria : Di temukan tanda dan gejala klinis:

a. Criteria - Demam (≥38 o C)
Inklusi - Disuria , atau nyeri supra pubik
Dokter mendiknosa ISK
Dokter memberikan terapi sesuai ISK
b. Criteria Pasien dengan ISK sebelum pemasangan kateter urine menetap

Ekslusi
Cakupan data Semua pasien yang terpasang kateter urine menetap ≥ 24 jam
data
Standart 4.7 %
Frekwensi Perbulan
penilaian data
Periode Perbulan
Pelaporan
Mekanisme 1. IPCLN melakukan surveilans rutin kejadian ISK

4. IPCLN melaporkan kecurigaan kejadian ISK ke IPCN
ISK
7. Kejadian decubitus selama perawatan
Kejadian decubitus selama perawatan
Judul Kejadian decubitus selama perawatan
Alasan Meningkatkan pasien safety mencegah terjadinya kejadian

pemilihan decubitus
indikator

2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
v
Definisi Dekubitus adalah : Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan
operasional dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang
akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat

o Proses
o Outcome
Numerator Jumlah pasien dekubitus
Denumerator jumlah hari tirah baring
Formula N/D X 1000

jawab
pengumpul data
Kriteria : Pasien yang tirah baring
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria Pasien dengan dekubitus sebelum di rawat di RS AMANAH

Ekslusi UMAT
Cakupan data Semua pasien tirah baring
data
Standart 0%
Frekwensi Perbulan
penilaian data
Periode Perbulan
Pelaporan
Mekanisme 1. IPCLN melakukan surveilans rutin kejadian decubitus
4. IPCLN melaporkan kecurigaan kejadian deubitus ke
IPCN
decubitus
8. Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik pada pasien dengan kasus thypoid

Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik pada pasien dengan kasus thypoid
Judul Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
Alasan Thypoid termasuk penyakit yang cukup banyak di rumah sakit

pemilihan
indikator

2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
v
Definisi Meningkatnya kesesuaian penggunaan antibiotik dengan
operasional clinical pathway thypoid

o Proses
o Outcome
Numerator Jumlah sampel yang dianalisa menggunakan gyssens flowchart
dengan kategori 0 (gyssens flowchar
Denumerator Jumlah semua sampel yang dianalisa menggunakan gyssens

flowchart
Formula N/D X 1000
Sumber data Rekam medis
Penanggung Apoteker dalam Tim PPRA

jawab
pengumpul data
Kriteria : Pasien rawat inap di RS Amanah Umat Purworejo

a. Criteria
Inklusi
b. Criteria -
Ekslusi
Cakupan data Populasi terbatas
pengumpulan □ sensus harian
data
Standart 100 %
Petugas Kepala ruang rawat inap

pengumpul data
Frekuensi 3 bulanan
pengumpulan
data
Periode analisa 3 bulanan

data
Mekanisme 1. Data diambil berdasarkan rekam medis pasien dengan

diagnose typoid.
2. Dilakukan pencatatan penggunaan obat per pasien
berdasarkan data observasi obat di rekam medis.
3. Data dianalisa menggunakan gyssens flowchart
9. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Area Managemen
Judul Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Alasan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu

pemilihan memberikan kepuasan pelanggan
indikator
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah

operasional sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan
dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa
ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak
risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,

mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi

kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun

immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan

merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Tujuan 1. Mendapatkan gambaran tentang persepsi pasien dan

Peningkatan keluarga terhadap mutu pelayanan rawat inap RS.
Mutu 2. Sebagai masukan untuk peningkatan pelayanan RS.
3. Meningkatkan kepuasan pelanggan
o Proses
o Outcome
Cakupan data Total complain
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
Denumerator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Formula N/D X 100 %
Sumber data Survey kepuasan pelanggan, laporan rekapitulasi komplain dan
keluhan
Penanggung Staf humas

jawab
pengumpul
data
Kriteria : Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria -
Ekslusi
Frekuensi Jika ada kejadian

pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
analaisa data
Metodologi □ Retrospektif
data
Target > 75%

pencapaian
Metodologi PDSA
analisa data
Area monitoring Bagian Pemasaran dan Relasi

jawab
pengumpul data
Mekanisme 1. Petugas menyediakan questioner dan fasilitas media social

untuk menfasilitasi komplain pelanggan.
2. Jika ada kejadian komplain petugas yang menerima
3. mendokumentasikan di catatan komplain.
4. Staf khusus humas dan relasi melakukan analisa terhadap
hasil capaian.
5. Manager Pemasaran dan relasi melakukan PDSA jika
indikator tidak tercapai
10. Kepuasan Pasien Dan Keluarga

Kepuasan Pasien Dan Keluarga
Area Managemen
Judul Kepuasan Pasien Dan Keluarga
Alasan Kepuasan pasien dan keluarga merupakan hal penting dan

pemilihan berharga bagi RS guna peningkatan perbaikan pelayanan
indikator
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.
Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan
untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu
pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan
pengalaman selama dilayani di RS melalui :
metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka
*Tidak Puas* sampai *Puas* : 1 – 5
Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/
Rawat Inap dan Gawat Darurat
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan
Obat
Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per
semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS.
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan
instansi pemerintah.
Tujuan 1. Mendapatkan gambaran tentang persepsi pasien dan

Peningkatan keluarga terhadap mutu pelayanan.
Mutu 2. Sebagai masukan terhadap peningkatan pelayanan rawat
inap di RS AMANAH UMAT PURWOREJO
3. Meningkatkan kepuasan pelanggan eksternal.
o Proses
o Outcome
Cakupan data Total complain
Numerator Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian

kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denumerator Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang

disurvei (n minimal 50)
Formula N/D X 100 %
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Penanggung PKRS
jawab
pengumpul
data
Kriteria : Semua pasien rawat jalan,rawat inap serta gawat darurat
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria -
Ekslusi
Jangka waktu Bulanan

pelaporan
data
Target 80 %
pencapaian
Metodologi PDSA
analisa data

jawab
pengumpul data
Mekanisme
Format Sensus questioner kepuasan pelanggan

penilaian
11. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5

menit).
Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan Gawat darurat)
Area Klinis (IGD)
Judul Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Alasan Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan yang dibutuhkan

pemilihan oleh pasien
indikator
dalam waktu segera untuk menyelamatkan kehidupannya ( live
saving)
Definisi Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien

operasional datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter ≤ 5 menit
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat,responsif dan mampu

Peningkatan menyelamatkan pasien gawat darurat
Mutu
Meningkatkan mutu pelayananIGD
Meningkatkan kepuasan pasien

o Proses
o Outcome
Cakupan data Total populasi
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan

semua pasien
yang disampling secara acak sampai dilayani dokter
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal N = 50)
Formula N/D X 100 %
Sumber data Sampel
Penanggung Kepala ruang IGD

jawab
pengumpul
data
Kriteria : Semua pasien rawat jalan,rawat inap serta gawat darurat
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria -
Ekslusi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulanan
analisa data
data
Target 80 %
pencapaian
Metodologi PDSA/RCA
analisa data
Mekanisme 1. Formulir respon time dokter triage digunakan pada setiap

pasien yang datang dengan kriteria warna merah (P1) saat
di triage IGD sebelum dilakukannya pemeriksaan dokter.
2. Petugas triage melakukan pencatatan identifikasi pasien
dan jam kedatangan pasien di form cek list respon time
3. Petugas melakukan penilaian apakah sesuai dengan waktu
yg
4. dibutuhkan
5. Kepala Ruang merekap hasil di form rekapan respon time
6. Menghitung persentase sesuai dengan hasil rekapan
respon time
12. Penundaan Operasi Elektif
Penundaan Operasi Elektif
Area Klinis (IBS)
Judul Penundaan Operasi Elektif
Alasan 1. Mengetahui jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda

pemilihan dalam 1 bulan
indikator 2. Meningkatkan kepuasan pelanggan.
3. Beberapa complain terjadi sehubungan dengan penundaan
operasi yang sudah terencana.
Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi
operasional yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.

Tindakan operasi elektif termasuk THT, Tulang
Tujuan 1. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

Peningkatan 2. Menurunkan kejadian penundaan operasi.
Mutu

o Proses
o Outcome
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif
Formula N/D X 100 %
Sumber data Rekam Medis pasien operasi
Penanggung Kepala ruang IBS

jawab
pengumpul
data
Kriteria : Semua pasien yang dilakukan operasi di RS AMANAH UMAT
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria -
Ekslusi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulanan
analisa data
data
Target 5%
pencapaian
Metodologi PDSA
analisa data
Area monitoring IBS
Mekanisme 1. DPJP menuliskan rencana operasi di RM pasien, meliputi

tanggal
2. dan jam rencana tindakan di lakukan.
3. Petugas ruangan membuat surat pengantar operasi di isi
lengkap.
4. Petugas kamar operasi menuliskan dalam sensus harian
adalah kejadian penundaan operasi terhadap pasien
tersebut.
5. Kepala Ruang IBS melakukan pengecekan kebenaran data
di sensus harian dengan data riil di pelayanan.
13. Kepatuhan pelaksanaan penandaan daerah operasi

Kepatuhan pelaksanaan penandaan daerah operasi
Area Klinis (IBS)
Judul Kepatuhan pelaksanaan penandaan daerah operasi
Alasan Mencegah terjadinya operasi salah sisi

pemilihan
indikator
Definisi Dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator

operasional
Tujuan Mencegah terjadinya operasi salah sisi

Peningkatan
Mutu

o Proses
o Outcome
Cakupan data Laporan insiden dan Rekam Medis
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan penandaan daerah operasi
Denumerator Jumlah seluruh pasien operasi
Formula N/D X 100 %
Sumber data Register IBS
Penanggung Kepala ruang IBS

jawab
pengumpul data
Kriteria : Semua pasien yang dilakukan operasi di RS AMANAH UMAT
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria -
Ekslusi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulanan
analisa data
data
Target 100 %
pencapaian
Metodologi RCA
analisa data
Area monitoring IBS
Mekanisme 1. DPJP melakukan penandaan daerah operasi sesuai SPO.

2. PPJP memastikan bahwa setiap pasien yang akan di
lakukan pembedahan sesuai kriteria dalam SPO penandaan
daerah operasi telah di lakukan site marking oleh DPJP.
3. Perawat kamar bedah melakukan pengecekan pemberian
site marking pada pasien yang akan di lakukan
pembedahan dalam form SSCL.
4. Perawat kamar bedah mencatat dalam register harian
terhadap kejadian tidak di lakukannya site marking oleh
DPJP.
5. Kepala Unit melakukan verifikasi terhadap kebenaran data
yang diinput.
6. Kepala IBS melakukan analisa terhadap hasil capaian dan
PDSA terhadap target yang tidak tercapai.
14. Kepatuhan Jam visite Dokter Spesial

Kepatuhan Jam visite Dokter Spesial
Area Wajib (IRNA)
Judul Kepatuhan Jam visite Dokter Spesial
Alasan 1. Mengetahui efektivitas dan efisiensi pelayanan

pemilihan 2. Tergambarnya evaluasi Clinical Pathway
indikator
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien
yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00
termasuk hari libur.
Catatan:
a. hanya dokter organik RS
b. batasan pukul 14.00
c. Hari Libur dilimpahkan kepada dokter umum
d. RS Swasta
Tujuan 1. Meningkatkan pelayanan mutu dan keselamatan pasien.

Peningkatan 2. Meningkatkan kepuasan pelanggan
Mutu

o Proses
o Outcome
Cakupan data Laporan insiden dan Rekam Medis
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari
berjalan
Denumerator Jumlah dokter spesialis organic yang ada di RS yang seharusnya

visite pada hari brjalan.
Formula N/D X 100 %
Sumber data Catatan Rekam Medik
Penanggung Kepala instalasi rawat inap

jawab
pengumpul
data
Kriteria : Semua pasien rawat inap di RS AMANAH UMAT

PURWOREJO
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria -
Ekslusi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulanan
analisa data
data
Sumber data Total Populasi
Target 100 %
pencapaian
Metodologi PDSA
analisa data
Area monitoring IRNA
Mekanisme 1. Petugas mencatat jam visite semua dokter spesialis setiap

harinya.
2. Petugas merekap jam visite semua dokter spesialis setiap
bulan.
3. Kepala ruang mencatat rekapan tersebut dan melaporkan
kepada kepala instalasi rawat inap.
4. Kepala Instalasi Rawat Inap melakukan validasi data.
5. Kepala Instalasi rawat inap melaporkan kepada Direktur
Pelayanan Klinik tembusan kepada Manajer Pelayanan
Medik .
6. Menggali faktor penyebab dan tindak lanjut
7. Membuat usulan perbaikan bersama unit terkait
15. Kepatuhan dokumentasi Asuhan Keperawatan

Kepatuhan dokumentasi Asuhan Keperawatan
Area Klinis (IRNA)
Judul Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Alasan Meningkatkan mutu pelayanan di Asuhan Keperawatan.

pemilihan
indikator Meminimalisir ketidak lengkapan dokumen asuhan
keperawatan
Definisi Kegiatan penilaian pelaksanaan pendokumentasian asuhan

operasional keperawatan / kebidanan pada pasien yang dilakukan oleh
perawat/bidan di ruang rawat inap, dengan kriteria inklusi
dokumen rekam medik pasien pulang rawat inap dan eklusi
dokumen rekam medik pasien rawat jalan.
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan khususnya pada dokumentasi

Peningkatan asuhan keperawatan/ kebidanan
Mutu

o Proses
o Outcome
Cakupan data Rekam Medis
Numerator Jumlah kumulatif pasien pulang rawat inap yang dinilai dalam
satu bulan
Denumerator Jumlah total pasien pulang rawat inap yang dinilai dalam satu
bulan.
Formula N/D X 100 %
Sumber data Catatan Rekam Medik
Penanggung Kepala instalasi rawat inap

jawab
pengumpul
data
Kriteria : dokumen rekam medik pasien pulang rawat inap
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria dokumen rekam medik pasien rawat jalan.

Ekslusi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulanan
analisa data
data
Target 100 %
pencapaian
Metodologi PDSA
analisa data
Area monitoring IRNA
Mekanisme 1. Petugas mencatat jam visite semua dokter spesialis setiap

harinya.
2. Petugas merekap jam visite semua dokter spesialis setiap
bulan.
3. Kepala ruang mencatat rekapan tersebut dan melaporkan
kepada kepala instalasi rawat inap.
4. Kepala Instalasi Rawat Inap melakukan validasi data.
5. Kepala Instalasi rawat inap melaporkan kepada Direktur
Pelayanan Klinik tembusan kepada Manajer Pelayanan
Medik .
6. Menggali faktor penyebab dan tindak lanjut
7. Membuat usulan perbaikan bersama unit terkait
16. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan
Area Klinis
Judul Waktu tunggu rawat jalan
Alasan Waktu tunggu merupakan gambaran mutu kecepatan pasien

pemilihan mendapatkan pelayanan rawat jalan
indikator
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

operasional mendaftar sampai dilayani oleh dokter <60 menit
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja

Peningkatan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Mutu

o Proses
o Outcome
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang

disurvei
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei

Formula N/D X 100 %
Sumber data Survey pasien rawat jalan
Penanggung Kepala instalasi rawat jalan

jawab
pengumpul
data
Kriteria : Pasien rawat jalan
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria Pasien rawat inap.

Ekslusi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulanan
analisa data
data
Target 60 %
pencapaian
Metodologi PDSA
analisa data
Area monitoring IRJA
Mekanisme 1. Perawat mengobservasi waktu pendaftaran pasien yang

tertera di slip pendaftaran sampai saat bertemu dengan
dokter spesialis yang dituju.
2. Apabila kurang dari 60 menit member tanda centang di
register rawat jalan.
3. Diakhir pelayanan perawat menjumlah banyaknya psien
yang diperiksa sebelum 60 menit diperiksa tersebut dari
jumlah pasien yang berkunjung pada hari itu.
Format Formulir pengumpulan data indikator
pencatatan
17. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
Area Klinik
Judul Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Alasan Penulisan resep sesuai dengan formularium nasional untuk

pemilihan pasien JKN mencerminkan pelayanaan obat kepada pasien yang
indikator efisien
Definisi Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah

operasional kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium
Nasional untuk Pasien JKN
Tujuan 1. Efisiensi pelayanan obat kepada pasien

Peningkatan 2. Meningkatkan mutu palayanan farmasi
Mutu 3. Meningkatkan kepuasan pelanggan

o Proses
o Outcome
Cakupan data Resep pasien bpjs rawat inap
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denumerator Jumlah total item resep (R/)
Formula N/D X 100 %
Sumber data Resep
Penanggung Kepala instalasi farmasi

jawab
pengumpul
data
Kriteria : Pasien rawat inap
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria Pasien rawat jalan

Ekslusi
Frekuensi mingguan
pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
analisa data
data
Target 80 %
pencapaian
Metodologi PDSA
analisa data
Area monitoring IRJA
Mekanisme 1. Pic pengambil data mengamati kesesuaian resep pasien

JKN dengan formularium nasional
2. Mengisi formulir pengumpul data
3. Kepala urusan menghitung angka kesesuaian
4. Kepala instalasi farmasi melakukan validasi data dan
mendokumentasikan dalam lembar monitoring indicator
5. Kepala instalasi Melihat tren/kecendrungan dalam 3 bulan
dan menganalisa factor penyebab
6. Kepala instalasi farmasi membuat usulan perbaikan
bersama unit/tim/komite terkait.
7. Kepala instalasi membuat laporan ke komite PMKP
Format Formulir /catatan pengumpulan data
pencatatan
18. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Area Klinik
Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Alasan PMK NO.129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal

pemilihan Rumah Sakit
indikator
Definisi Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi

operasional yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan
foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan
kepada dokter yang meminta.
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan

Peningkatan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Mutu

o Proses
o Outcome
Cakupan data Pasien yang dilakukan tindakan radiologi
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan
Formula N/D X 100 %
Sumber data Register di Instalasi Radiologi
Penanggung Koordinator radiologi

jawab
pengumpul
data
a. Criteria
Inklusi
Ekslusi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
analisa data
data
Target 100 %
pencapaian
Metodologi PDSA
analisa data
Area monitoring Instalasi Radiologi
Mekanisme
Format Formulir /catatan pengumpulan data

pencatatan
19. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Area Klinis(wajib)
Judul Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Alasan Pasien safety

pemilihan
indikator
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh dokter atau analis laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium agar dapat

Peningkatan meningkatkan hasil yang akurat, terpercaya dan berkualitas
Mutu

o Proses
o Outcome
Cakupan data Seluruh pasien yang dilakukan pengambilan sampel
laboratorium
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium hasil kritis yang dilaporkan <

30 menit
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

Formula N/D X 100 %
Sumber data Catatan pelaporan nilai kritis
Penanggung Koordinator ruang laborat

jawab
pengumpul data
a. Criteria
Inklusi

Ekslusi
Frekuensi mingguan
pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
analisa data
data
Target 100 %
pencapaian
Metodologi PDSA
analisa data
Area monitoring Laboratorium PK
Mekanisme
Format Register pelaporan nilai kritis

pencatatan
20. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Area Klinis
Judul Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Alasan Menjamin keseragaman dalam pelaksanaan standard pelayanan

pemilihan asuhan medis yang telah ditetapkan
indikator
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf

operasional medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau

kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di
RS tersebut
berdasarkan:
1. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak.

2. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk).
3. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High
Cost).
4. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat
dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang

telah distandarisasi dalam CP.
Tujuan Menjamin pelaksanaan standard mutu pelayanan yang telah

Peningkatan ditetapkan.
Mutu

o Proses
o Outcome
Cakupan data Total kasus setiap bulan
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5

clinical pathways
Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical

pathway
Formula N/D X 100 %
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Penanggung Case manager

jawab
pengumpul
data
Kriteria : Penyakit dengan diagnosa tunggal sesuai 5 clinical pathway yg

sudah ditetapkan
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria 1. Diagnosa utama pasien berubah

Ekslusi 2. Tidak terdapaat perbaikan klinis dalam 48 jam
3. Pasien mengalami kondisi klinis yang memburuk atau
komplikasi atau terdapat komorbiditas tertentu
Frekuensi mingguan
pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
analisa data
pengumpulan
data □ sensus harian
Target 100 %
pencapaian
Metodologi PDSA/RCA
analisa data
Area monitoring Pelayanan medis
Mekanisme 1. Melakukan koordinasi dengan komite medik, semua

profesi dan seluruh SMF dalam penetapkan clinical
pathway yang akan dilaksanakan.
2. Menetapkan parameter yang akan diaudit yaitu:
penggunaan obat,LOS, dan pemeriksaan penunjang
diagnostik yang dilakukan.
3. Case manager melakukan telaah kepatuhan dokter pamberi
pelayanan terhadap Clinical Pathway berdasarkan data dari
dokumen rekam medis.
4. Manager pelayanan medis bersama case manager
melakukan validasi dan analisa data.
5. Mengidentifikasi hambatan-hambatan saat penerapan
clinical pathway
6. Membuat dokumentasi untuk pelaporan dalam pertemuan
rutin bulanan Manager Pelayanan Medis untuk perbaikan
dan revisi Clinical Pathway
7. Membuat laporan dan rekomendasi kepada direktur dan
SMF
Format Formulir evaluasi kepatuhan clinical pathway
pencatatan
21. Kelengkapan asessmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
Kelengkapan Asessmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk
Rawat Inap
Area Klinis
Judul Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Alasan 1. Meningkatkan mutu pelayanan.

pemilihan 2. Menjamin Kepatuhan terhadap perencanaan medis yang
indikator tepat bagi pasien
Definisi Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam

operasional setelah pasien masuk rawat inap adalah:
Proses kegiatan mengevaluasi pasien Oleh tenaga medis
Tujuan Dokumen Rekam Medis terisi lengkap.

Peningkatan
Mutu Semua PPA patuh terhadap pengisian dokumen Rekam Medis.

o Proses
o Outcome
Numerator Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis

dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Denumerator Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam
Formula N/D X 100 %
Sumber data Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Penanggung Koordinator Rekam Medik

jawab
pengumpul
data
Kriteria : Penyakit dengan diagnosa tunggal sesuai 5 clinical pathway yg

sudah ditetapkan
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria 4. Diagnosa utama pasien berubah

Ekslusi 5. Tidak terdapaat perbaikan klinis dalam 48 jam
6. Pasien mengalami kondisi klinis yang memburuk atau
komplikasi atau terdapat komorbiditas tertentu
Frekuensi mingguan
pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
analisa data
data
Target 100 %
pencapaian
Metodologi PDSA/RCA
analisa data
Area monitoring Pelayanan medis
Mekanisme 1. Semua PPA wajib mendokumentasikan setiap asuhan yang

di berikan kepada pasien sesuai prosedur yang telah di
tetapkan.
2. PPJP ( Perawat Penanggung Jawab Pasien ).
3. Katim melakukan identifikasi kelengkapan pengisian
asesmen setiap shift.
4. Kepala Ruang melakukan verifikasi kelengkapan berkas
rekam medis setiap lembar.
5. Petugas administrasi melakukan rekapitulasi harian
terhadap pengisian form asesmen awal.
6. Jika terdapat ketidak lengkapan pada hari itu maka petugas
administrasi rekam medic berhak untuk memanggil PPA
yang tidak melakukan pengisian asesemen awal.
Format Buku Laporan Ruang Rawat Inap
pencatatan
22. Kesalahan diit pasien
Kesalahan Diit Pasien
Area Klinis
Judul Kesalahan diit pasien
Alasan Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet merupakan suatu

pemilihan factor yang dapat menggambarkan keamanan dan efesiensi
indikator pelayanan gizi di Instalasi Gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam

operasional memberikan jenis diet pasien yang mendapat terapi gizi pada
ruang perawatan.
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi Pelayanan Instalasi gizi

Peningkatan
Mutu

o Proses
o Outcome
Numerator Jumlah pemberian makanan yang salah diet.
Denumerator Jumlah pasien yang disurvei selama satu bulan
Formula N/D X 100 %
Sumber data Survei
Penanggung Nutrisionis
jawab
pengumpul data
a. Criteria
Inklusi
b. Criteria -
Ekslusi
Frekuensi mingguan
pengumpulan
data
Frekuensi Bulanan
analisa data
data
Target 0%
pencapaian
Metodologi PDSA
analisa data
Area monitoring Semua ruang perawatan
Mekanisme 1. Nutrisionis/Dietisien ruangan menyiapkan Form Ceklis

Tidak Adanya Kesalahan dalam Pemberian Diet
2. Nutrisionis/ Dietisien ruangan melakukan survey lapangan
dengan mengisi form.
3. Nutrionis/Dietisen melakukan perekapan kemudian
melaporkan ke Kepala Urusan Pelayanan Gizi.
4. Kepala urusan pelayan gizi melakukan pengecekan dan
pengumpulan data.
5. Kepala Instalasi Gizi memvalidasi dan menganalisa data
dari Kepala Urusan Pelayanan Gizi
6. Kepala Instalasi Gizi melakukan perencanaan dan usulan
kepada Direksi dan Manager terkait.
7. Membuat laporan ke komite PMKP
Format Form Tidak Adanya Kesalahan dalam Pemberian Diet
pencatatan
Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait
Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan
disepakatibersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait
dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain
dilaksanakan di website (IT Blog), media informasi, majalah dinding (mading)
dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
I. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait
Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang
pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait. Pelaporan berisi laporan
hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite
mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan,
pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu)tahun.
II. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam
a. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning)

b. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink)
c. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna
merah)
d. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu)
e. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau
III. Petunjuk Pengisian
1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait)

dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD,
catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain.
2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/

Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat
setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/
Kasi/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada
data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan
selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu.
4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi

indicator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan
kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutbya.
5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan
kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan
direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam
Formulir C yang sudah disediakan.
6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari
indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan
pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
a. FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT : ………
JUDUL INDIKATOR AREA : ……… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ………
TAHUN : ………
AREA MONITORING : ……… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : ……… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator
Numerator Denumerator
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
10
30
Jumlah
Purworejo………………….2018
Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Verifikator Indikator Mutu Utama/
Kepala Instalasi - Penanggung jawab
Indikator Mutu Unit
Unit
b. FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/

Kepala Instalasi - Penanggung Jawab Unit Terkait) KE KOMITE
MUTU
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………Rekomendasi
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………………………….……………………………………….
……………………
Penanggungjawab Indikator Mutu Purworejo , ………………………2018

Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit
Terkait
Verifikator Komite Mutu

(Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris)
(nama, ttd) (nama, ttd)
c. FORM C. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Dari

Unit Ke Komite Mutu ( warna merah sesuai lampiran)
d. FORM D. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Di

Komite Mutu (warna ungu sesuai lampiran)
BAB V
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya

pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada
setiap unit rumah sakit.
1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu
2. Format usulan indikator mutu dari unit
3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu
4. Profil indikator mutu
5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian
(form A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen
lainnya)
6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya
form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data
yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/
kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu
(Form C, warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah,
analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna
ungu) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan
tindak lanjut.
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau yayasan)
BAB VI
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:
a. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima.
Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik
b. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek
saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu
disusun table umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada
visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu
pelayanan yang diukur
d. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan
tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistik
deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD,
Standar Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini
disebut time series analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu
BAB VII
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT
1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait,
A1,A2,A3) dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggungjawab
format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait.
Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan
kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/
kabag/ kasi/ kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data
yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3)
diserahkan pada komite mutu.
3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa
dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu
kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah
disediakan.
4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa
dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu
kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite
mutu.
5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu
harus dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak
lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi
kepada yayasan setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut.
BAB VIII
PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit
akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama
untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut
antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat
untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan
untuk masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya
peningkatan mutu tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh
karyawan dan pimpinan rumah sakit.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah
sakit juga akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah
sakit akan menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada
didepan dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai
instrumen mutu.
Purworejo , 11 Desember 2018

Rumah Sakit Amanah Umat
Purworejo
Dr.R.Inten Sylvia Dewi

Direktur Utama
DAFTAR PUSTAKA
1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal
Rumah Sakit.
2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit,
Kemenkes RI 2012.
3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS), Jakarta 2012.
4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta 2013
5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM,
Yogjakarta 2013
6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien, Seminar PMKP, Yogyakarta 2013

Panduan Indikator Mutu 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Indikator Mutu 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO

DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IJIN TERTULIS

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan dr. M Sri Bimo W Ketua

RUMAH SAKIT AMANAH UMAT

KESATU : Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Amanah Umat Purworejo

RUMAH SAKIT AMANAH UMAT PURWOREJO

dr.R.Inten Sylvia Dewi

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

A. Penyusunan Indikator Mutu

B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama

E. Populasi Dan Sampel

Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:

3. Menentukan jumlah sample

F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

H. Revisi Dan Menyepakati Bersama

I. Implementasi Indikator Mutu

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian

Jumlah sample validasi yang digunakan:

Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:

Jumlah temuan X 100%

K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan

a. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan

L. Analisa Data Indikator Mutu

M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri

Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin

N. Bench Marking Internal / Eksternal

Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart

Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk

Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.

1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada

a. Indikator sasaran mutunya sama

2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau

Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan

O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi,

Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.

Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan

PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana

Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan

Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah

1 TIM PMKP Kepatuhan Identifikasi 100 %

Kepatuhan Upaya 100 %

2 TIM PPI Kepatuhan Cuci Tangan 85 %

Infeksi Luka Operasi(IDO) 2%

Infeksi Luka Infus (ILI / 5%

Infeksi Saluran Kemih (ISK) 4.7 %

Kejadian dekubitus selama 0

3 TIM PPRA Perbaikan kualitas 100%

4 PKRS Kecepatan respon Terhadap > 75%

Kepuasan Pasien dan 80 %

5 IGD Emergency Respon Time 100 %

6 IBS Penundaan Operasi Elektif 5%

kepatuhan pelaksanaan 100 %

8 Rawat Inap Kepatuhan Jam Visite 80 %

9 Rawat Jalan Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 %

10 Farmasi Kepatuhan Penggunaan 80%