PELAPORAN KEJADIAN TIDAK

DIHARAPAKAN (KTD)
No. Dokumen
RSUD BANTEN

008/SPO-PMKP/RSUDBANTEN

No. Revisi
000

Halaman
1 dari 2

Ditetapkan,
Direktur RSUD Banten,

SPO

PENGERTIAN

TUJUAN

Tanggalterbit
07 Maret 2016
Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes
NIP. 196102091989112001
Kejadian tidak diharapkan( KTD ) adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahanatauketerlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahanpadaoperasi, proseduratautes,
pelaksanaan
3. Terapi.
4. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif,
monitoring atau follow
5. up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
6. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau
sistem lain
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya KTD di RS
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan KTD.

KEBIJAKAN

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan

sebagai Tim KeselamatanPasien RS

PROSEDUR

1. Siapapun yang mengetahui / meliha tterjadinya IKP terutama

dapat melaporkan kepadaSekretariat Tim KeselamatanPasien.

PELAPORAN KEJADIAN TIDAK

DIHARAPAKAN (KTD)
No. Dokumen
RSUD BANTEN
PROSEDUR

UNIT TERKAIT

008/SPO-PMKP/RSUDBANTEN

No. Revisi
000

Halaman
2dari 2

2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir

yang
3. Tersedia atau dapa tmembuat laporan di Sekretariat Tim
Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam .
4. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian
nyaris cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian sentinel dan lain
lain
1. BidangPelayananMedis
2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis

PELAPORAN KEJADIAN NYARIS

CIDERA (KNC)
No. Dokumen
RSUD BANTEN

009/SPO-PMKP/RSUDBANTEN

No. Revisi
000

Halaman
1 dari 1

Ditetapkan,
Direktur RSUD Banten,

SPO

PENGERTIAN

TUJUAN

Tanggalterbit
07 Maret 2016
Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes
NIP. 196102091989112001
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi, karena keberuntungan (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan) atau peringatan (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, dketahui secara dini lalu
diberikan antidotenya).
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya KNC di RS
4. Terlaksanakan program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan KNC

KEBIJAKAN

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan

sebagai Tim KeselamatanPasien RS

PROSEDUR

1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya KNC terutama

dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien.
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir
yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim
Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam

UNIT TERKAIT

1. Bidang Pelayanan Medis

2. Bidang Keperawatan
3. Bidang Penunjang Medis

PELAPORAN KEJADIAN SENTINEL

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

004/SPO-PMKP/RSUDBANTEN

000

1 dari 1

RSUD BANTEN
Tanggalterbit
SPO

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Ditetapkan,
Direktur RSUD Banten,

07 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes

NIP. 196102091989112001
Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang mengakibatkan
kematian atau kehilangan fungsi permanen,dimana kejadian
tersebut tidak berhubungan dengan riwayat penyakit yang
berhubungan dengan riwayat penyakit yang mendasari atau
penyakit penyerta.
1. Dapat dilakukan tindakan pencegahan sebelum terjadi
2. Menjadi bahan pelajaran dan perbaikan agar kejadian serupa
tidak terulang dikemudian hari.
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya KNC terutama
dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien.
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir
yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim
Keselamatan Pasien paling lambat <24 jam.
3. Setelah kejadian sentinel segera dilakukan investigasi
1. BidangPelayananMedis
2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis

PENGUMPULAN DATA UNTUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD BANTEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

002/SPO-PMKP/RSUDBANTEN

000

1 dari 2

Tanggalterbit
SPO

PENGERTIAN

Ditetapkan,
Direktur RSUD Banten,

07 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes

NIP. 196102091989112001
Cara yang dilakukan seorang peneliti untuk mendapatkan data
yang diperlukan
1. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa data
indikator
2. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa data

TUJUAN

KEBIJAKAN

proses quality improvment (seven tools)

3. Mengetahui dan memahami cara mengumpulkan data
4. Mengetahui dan memahami cara mengambil sampel
5. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa setiap
tools
6. Mampu melakukan validasi data
Kebijakan Pengumpulan data sesuai dengan SK direktur no.........
tentang pemberlakuan panduan analisa data RSUD Banten
1. Dibuat Kamus masing-masing indikator
2. Pengumpulan dilakukan oleh 2 orang di tiap ruangan
,orang pertama bertugans mengumpulkan dan orang yang

PROSEDUR

kedua memvalidasi data

3. Pengumpulan data di lakukan dari catatan medik di setiap
ruangan
4. Pengumpulan data primer dilakukan dengan cara survey
5. Data yang di kumpulkan dikoordinir oleh koordintor
analisa data

PENGUMPULAN DATA UNTUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD BANTEN
UNIT TERKAIT

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

002/SPO-PMKP/RSUDBANTEN

000

2 dari 2

1. BidangPelayananMedis
2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis

INVESTIGASI KOMPREHENSIF /
ANALISIS AKAR MASALAH
RSUD BANTEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

007/SPO-PMKP/RSUDBANTEN

000

2 dari2

1. Indentifikasi insiden keselamatan pasien yang akan di

investigasi
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data dan informasi :
a. Obsevasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakan kronologis kejadian :
a. Narrative cronology
PROSEDUR

b. Timeline
c. Taburan timeline
d. Time person grid
5. Indntivikasi CMP ( Care Management Problem )
6. Brainstroming, braiwriting analisis informasi
a. 5Whys
b. Analisis perubahan
c. Analisis tulang ikan/fhisbone
Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
1. BidangPelayananMedis

UNIT TERKAIT

2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis

INVESTIGASI KOMPREHENSIF /
ANALISIS AKAR MASALAH
RSUD BANTEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

007/SPO-PMKP/RSUDBANTEN

000

1dari2

Ditetapkan,
Direktur RSUD Banten,

Tanggalterbit
SPO

19 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes

NIP. 196102091989112001
MelengkapiLaporanKejadian
Grading LaporanKejadian
High

Extrem
InvestigasiK
omprehen(
1,5Bulan)

PENGERTIAN

MenyerahkanLaporan
Menganalisa Grade/ regrade
KoordinasiTindakanPerbaikan
MembuatLaporanpenangananKejad
ian

VERIFIKASI TINDAKAN
PERBAIKAN

PENENTUAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN

000

1dari2

RSUD BANTEN
Tanggalterbit
SPO

PENGERTIAN

TUJUAN

Ditetapkan,
Direktur RSUD Banten,

19 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes

NIP. 196102091989112001
Suatu proses penetapan sasaran atau tujuan yang akan dicapai oleh
suatu unit terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Acuan dalam membuat dan menetapkan indikator mutu
dan keselamatan pasien.
2. Upaya peningktan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
1. Seluruh unit kerja dirumah sakit wajib menerapkan dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2. Indikator mutu dan keselamatan pasien ditetapkan dan

KEBIJAKAN

dilaksanakan setelah disetujui oleh direktur rumah sakit.

3. Pelaksanaan pelaporan indikator mutu dan insiden keseamatan
pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievakuasi secara
bersama oleh tim mutu dan keselamatan pasien dengan unit
kerja terkait.
1. Lakukan indentifikasi permasalahan yang sering muncul di
unit kerja pada periode sebelumnya.
2. Lakukan grading resiko dengan mengelompkan permasalahan

PROSEDUR

berdasarkan :
a. Tingkat bahaya ( Risk grading )
b. Frekuensi kejadian ( Frequency of risk )
c. Jumlah skor hazard ( Risk grading + Frequency of risk )
PENENTUAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN

000

2 dari2

RSUD BANTEN
3. Tetapkan indikator mutu dan keselamtan pasien yang akan
PROSEDUR

dijadikan prioritas bedasarkan jumlah skor hazard tertinggi

dari grading resiko permasalahan.
1. BidangPelayananMedis

UNIT TERKAIT

2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

/SPO-MKI/RSUD-BANTEN

00

1dari1

RSUD BANTEN
Tanggalterbit
SPO

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Ditetapkan,
Direktur RSUD Banten,

07 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes

NIP. 196102091989112001
Koreksi penulisan yang salah adalah perbaikkan penulisan sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya terjadi.
1. Memberikan data yang akurat
2. Melindungi dari kasus hukum
3. Terciptanya pendokumentasian yang baik
Setiap penulisan yang salah dalam dokumen harus di koreksi sesui
ketentuan.
1. Coret penulisan yang dianggap salah dengan menggunakan
ballpoint.
2. Coretan disesuaikan dengan tinta yang digunakan dengan

PROSEDUR

garis lurus, sehingga tulisan yang salah masih bisa terbaca.

3. Berikan paraf penulis di sebelah kanan penulisan yang sudah
di coret.
4. Tuliskan penulisan yang benar di sebelah kiri paraf penulis.
1. BidangPelayananMedis

UNIT TERKAIT

2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis

KOMUNIKASI DAN INFORMASI / TRANSFER INFORMASI

ANTAR TENAGA KESEHATAN
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

/SPO-MKI/RSUD-BANTEN

00

1dari2

RSUD BANTEN
Tanggalterbit
SPO

Ditetapkan,
Direktur RSUD Banten,

07 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes

NIP. 196102091989112001
Transfer informasi adalah menyampaikan informasi dari unit
PENGERTIAN

pelayanan ke unit pelayanan yang lain di dalam Rumah Sakit ( intra

rumah sakit) atau menyampaikan informasi dari satu rumah sakit
kerumah sakit lain ( inter rumahsakit).
1. Memberikan informasi antar tenaga kesehatan

TUJUAN

KEBIJAKAN

2. Agar pelayan tranfer informasi dapat dilaksanakan secara

profesional.
Transfer informasi antar tenaga kesehatan harus dilakukan setiap
menerima informasi baik secara lisan maupun tertulis.
A. Transfer informasi di NS
1. Berikan informasi tentang pasien dengan menyebut nama
pasien, umur, diagnosa medik, nama DPJP, rawat hari,
permasalahan perawatan, serta tindakan yang telah dan
belum dilakukan.
2. Berikan Informasi tentang dokumentasi dengan cara

PROSEDUR

membuka dan membaca catatn medik, catatan harian

perawat dan lembar asuhan catatan harian perawat dan
lembar askep.
B. Transfer informasi di kamar perawatan
1. Tenaga kesehatan yang memberikan informasi membawa
status pasien berikut lembar asuhan keperawatan
2. Tenaga kesehatan memberikan informasi ke tenaga.

PENANGANAN KELUHAN DAN KOMPLAIN PASIEN

RSUD BANTEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

/SPO-MKI/RSUD-BANTEN

00

2 dari2

3. kesehatan yang lain tentang konsidi pasien.

PROSEDUR

4. Tranfer informasi harus jelas dan akurat.

5. Setiap abis memberikan informasi tenaga kesehatan harus
membubuhi tanda tangan dan nama jelas.
1. BidangPelayananMedis

UNIT TERKAIT

2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis

ANALISA GRADING RESIKO

RSUD BANTEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

005/SPO-PMKP/RSUDBANTEN

00

1 dari 1

Tanggalterbit
SPO

PENGERTIAN

Ditetapkan,
Direktur RSUD Banten,

07 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes

NIP. 196102091989112001
Analisa grading resiko adalah matrik untuk mengidentifikasi
resiko dan menentukan tingkat-tingkatan atau level dari resiko,
resiko yang terjadi pada insiden kelselamatan pasien dan insiden

TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR

kelamatan kerja di RUSD Banten.

Sebagaipedomanlangkah-langkah melakukan identifikasi resiko
insiden acsiden agar dapat ditentukan levelnya.
Pada panduan keselamatan pasien rumah sakit no SK ..
PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim KKPRS
RINCIAN LANGKAH KERJA
1. Siapkan table Matriks Grading resiko.
2. Tetapkan skor frekuensi pada kolom kiri hasil analisis grading
resiko.
3. Tetapkan skor dampak pada baris kanan hasil analisis.
4. Hitung hasil skor dan tetapkan warna resiko :
a. 1x1; 1x2; 2x1; 2x2; dan 3x1 adalah biru (RisikoRendah).
b. 1x3; 2x3; 3x2; 4x1; 4x2; 5x1; 5x2; adalah risiko Hijau
(Risiko Moderat)
c. 1x4; 2x4; 3x3; 4x3; 5x3; adalah kuning (Risiko tinggi)
d. 1x3; 2x5; 3x4; 3x5; 4x4; 4x5; 5x4; 5x5 adalah merah
(risiko ekstrim)
5. Hasil analisis adalah level / brand
6. Lanjutkan langkah grading berdasarkan hasil grading risiko
Level Frekuensi Kejadian actual.

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

RISK MATRIX GRADING
Level
1
2
3
4
5

Frekuensi
Jarang
Tidakbiasa
Kadang-kadang
Kemungkinan
Seing

Kejadian aktual
Dapat terjadi dalaml ebih dari 5 tahun
Dapat terjad itiap 1 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan
Terjadi dalam minggu / bulan

5tahun
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level
1

DESKRIPSI
Insignificant

CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera, kerugian keuangan

Minor

kecil
Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama,

Moderate

kerugian keuangan sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
Psikologis atau intelektual secara semi
permanent.
DAMPAK KLINIS /
CONSEQUENCES / SEVERITY
/ regular / tidak berhubungan dengan
penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang

Major

Cathastropic

perawatan.
Cedera luas
Kehilangan fungsi utama permanent
(motorik,
sensorik, psikologis, intelektual),
permanen /
irregular/ tidak berhubungan dengan
penyakit
Kerugian keuangan besar.
Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.

Frekuensi/
Likelihood

Potencial Concequences
Insignificant
1

Sangat Sering Terjadi

Insignificant
2

Insignificant
3

Moderate

Moderate

High

Moderate

Moderate

High

Low

Moderate

High

(Tiap mgg /bln)

5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi

Low

Low

Moderate

Low

Low

Moderate

(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5
thn/x)

UNIT TERKAIT

1
Can be manage

Clinical Manager / Lead

Detailed review &

by procedure

Clinician should assess

urgent treatment

the consequences

should be undertaken

againts cost of treating

by senior

the risk

management

1. BidangPelayananMedis
2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis

MONITORING DAN EVALUASI PENGUKURAN

INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

003/SPO-MPKP/RSUDBANTEN

00

1 dari 3

RSUD BANTEN
Tanggalterbit
SPO

Ditetapkan,
Direktur RSUD Banten,

07 Maret 2016

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes

NIP. 196102091989112001
Pemantauan adalah proses rutin pengumpulan dan pengukuran
kemajuan memantau kemajuan yang focus pada proses dan
PENGERTIAN

keluaran.
Evaluasi adalah penggunaan metode penelitian social untuk
review beropersi sistemik menginvestigasi efektivitas program.
1. Untuk mengetahui apakah indikator yang dibuat itu berjalan
dengan baik sebagaiman mestinya sesuai dengan yang

TUJUAN

direncanakan, adakah hambatan yang terjadi dan

bagaimana mengatasi hambatan tersebut.
2. Untuk mengendalikan dengan baik dalam seluruh proses
implementasi.
Surat penugasan oleh direktur Rumah sakit tentang penujukan

KEBIJAKAN

sebagai tim Monitoring dan Evaluasi Pengukuran indikator mutu

dan keselamatan pasien.
1. Membuat jadwal monitoring indikator
2. Monitoring indikator tiap unit

PROSEDUR

3. Penyerahan laporan monitoring indikator per unit

4. Melakukan verifikasi monitoring
4. BidangPelayananMedis

UNIT TERKAIT

5. BidangKeperawatan
6. BidangPenunjangMedis