TATALAKSANA PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

‘[‘’/’/; PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
491/SPO/RSUHM/ 00 1/3
RSU HATI MULIA I/2018

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Proses pelaporan dari setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan
cidera pada pasien.
Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien
meliputi :
1. Diagnostik
Kesalahan atau keterlambatan diagnostik
PENGERTIAN 2. Perawatan
Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi
3. Pencegahan
Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring
atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan.
4. Kejadian lain-lain
Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan
komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
2. Tergambarnya data/angka insiden keselamatan pasien
3. Mengetahui akar penyebab terjadinya insiden keselamatan.
TUJUAN
4. Bahan evaluasi dimasa mendatang, terkait upaya pencegahan
terjadinya insiden keselamatan pasien.
5. Bahan pembelajaran terkait upaya peningkatan dan perbaikan
terhadap pemberian asuhan dan keselamatan pasien
1. Setiap petugas yang menemukan insiden yang berhubungan
dengan keselamatan pasien wajib melaporkan insiden tersebut ke
atasan langsung tempat ditemukannya insiden dan diteruskan ke
sub komite keselamatan pasien maksimal 2 x 24 jam
KEBIJAKAN 2. Setiap insiden yang dilaporkan dan berhubungan dengan
keselamatan pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan
dievaluasi pelaksanaannya secara bersama oleh tim komite
keselamatan pasien dengan unit kerja terkait.
 TATALAKSANA PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
No. Dokumen: No. Revisi Halaman 2/3
491/SPO/RSUHM/ 00
I/2018
RSU HATI MULIA
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
3. Pelaporan Insiden keselamatan pasien meliputi : kejadian tidak
diharapkan (KTD), kenjadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian
sentinel.
4. Pelaksanaan pelaporan indikator mutu dan insiden keselamatan
KEBIJAKAN
pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievalusi secara
bersama oleh tim mutu dan keselamatan pasien dengan unit kerja
terkait.

1. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan

keselamatan pasien melaporkan insiden yang ditemukan ke atasan
langsung unit tempat kejadian.
2. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan
keselamatan pasien membuat laporan insiden sesuai dengan
format dan ketentuan yang ada diformulir “Laporan Insiden”, dan
menyerahkan hasil laporan atasan langsung tempat ditemukannya
insiden.
3. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau
ketidak sesuaian melakukan grading resiko kejadian terhadap
insiden yang terjadi
4. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau
ketidak sesuaian menyerahakan laporan insiden ke tim
PROSEDUR keselamatan pasien.
5. Tim keselamatan pasien rumah sakit melakukan RCA (Root
Cause Analyse) terhadap insiden keselamatan yang terjadi dan
membuat rekomendasi perbaikan untuk mencegah agar insiden
keselamatan yang sama tidak terulang lagi dikemudian hari.
6. Ketua sub komite keselamatan melaporkan hasil RCA (Root
Cause Analyse) dan rekomendasi tindak lanjut perbaikan atas
insiden yang ditemukan ke ketua komite mutu dan keselamatan
pasien serta Direktur rumah sakit maksimal 45 hari setelah
insiden ditemukan.
7. Ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur
mempelajari dan menandatangani rekomendasi hasil tindak lanjut
RCA (Root Cause Analyse) atas pelaporan insiden yang terjadi.
 TATALAKSANA PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
491/SPO/RSUHM/I/20 00 3/3
RSU HATI MULIA 18
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
8. Ketua sub komite keselamatan pasien mendistribusikan hasil
rekomendasi dari pelaporan RCA (Root Cause Analyse) yang
telah disetujui oleh Ketua komite mutu dan keselamatan pasien
serta Direktur ke unit kerja terkait, untuk ditindak lanjuti sebagai
PROSEDUR upaya pencegahan agar insiden yang sama tidak terulang lagi
dimasa mendatang.
9. Tim keselamatan pasien melakukan monitoring pelaksanaan
rekomendasi tindak lanjut perbaikan RCA (Root Cause Analyse)
yang telah ditetapkan di unit kerja terkait
UNIT TERKAIT Seluruh Unit Kerja
 PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR/SASARAN
MUTU
No. Dokumen No. Revisi Halaman
492/SPO/RSUH/ 00 1/2
RSU HATI MULIA I/2018

Tanggal Terbit Ditetapkan

STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Pencatatan dan pelaporan indikator/sasaran mutu adalah kegiatan
mencatat, mengawasi, dan melaporkan indicator/sasaran mutu yang
dilakukan oleh semua unit
PENGERTIAN
Kepala unit adalah penggerak program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di unitnya masing- masing yang juga merupakan
Manager, Kepala bagian, Koordinator atau kepala Ruang.
1. Mengontrol pencapaian indicator/sasaran mutu yang ditetapkan
dimasing- masing unit, terutama indikator/sasaran mutu
2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian
indikator/sasaran mutu sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
TUJUAN
3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
Keputusan direktur RSU Hati Mulia Nomor 209/KEP/RSUHM/I/2018
KEBIJAKAN
tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
1. Kepala unit melakukan pencatatan dan monitoring setiap
indikator/sasaran mutu menggunakan Formulir Monitoring
indikator/sasaran mutu.
2. Setiap bulan kepala unit melaporkan rekapitulasi data pencatatan dan
monitoring beserta analisisnya kepada direktur dengan tembusan
kepada komite PMKP
3. Komite PMKP melakukan validasi dan analisis terhadap data capaian
PROSEDUR indikator/sasaran mutu prioritas
4. Komite PMKP melaporkan hasil validasi dan analisis kepada direktur
untuk mendapatkan rekomendasi.
5. Apabila terdapat penyimpangan capaian indikator /sasaran mutu,
kepala unit melakukan penilaian tingkat resiko penyimpangan
tersebut menggunakan Matriks Resiko Managemen/ Tabel Hazard
Analysis.
 PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR/SASARAN
MUTU
No. Dokumen No. Revisi Halaman
492/SPO/RSUHM/ 00 2/2
I/2018
RSU HATI MULIA
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Untuk penyimpangan dengan resiko rendah dan sedang
 Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko rendah
dan sedang, Komite PMKP mendokumentasikan RCA
yang telah dibuat kepala unit.
 Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko tinggi dan
ekstrim, komite PMKP melakukan proses RCA ulang
PROSEDUR dengan melibatkan unit terkait dan pihak manajemen.
 Komite PMKP melaporkan hasil RCA kepada direktur.
Untuk Penyimpangan dengan resiko tinggi dan ekstrim ;
 Kepala unit melaporkan penyimpangan kepada komite PMKP
untuk dilakukan RCA yang melibatkan manajemen
Komite PMKP mendokumentasikan dan melaporkan hasil RCA kepada
direktur.
DOKUMEN Matrik Analisa Managemen Risiko/Tabel Analisis Hazard
TERKAIT Formulir Monitoring Harian Indikator/Sasaran Mutu PMKP
 VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
No. Dokumen No. Revisi Halaman
493/SPO/RSUHM 00 1/2
/I/2018
RSU HATI MULIA
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Validasi Data adalah suatu tindakan penilaian terhadap data indikator
PENGERTIAN mutu, untuk membuktikan bahwa data tersebut benar.

1. Sebagai acuan dalam kegiatan validasi data di RSU Hati Mulia

TUJUAN 2. Untuk memastikan bahwa data yang diambil sudah benar

1. Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia

2. Digunakan Bila ketika ukuran baru diimplementasikan, data akan
dipublikasikan di situs web organisasi atau dengan cara lain,
perubahan telah dibuat untuk ukuran yang ada, data yang dihasilkan
dari ukuran yang ada telah berubah dalam cara yang tidak dapat
KEBIJAKAN dijelaskan, sumber data telah berubah atau subyek pengumpulan data
telah berubah
3. Setiap validasi data dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data orisinil
4. Pengambilan sampel harus jelas secara statistik. Penggunaan 100 %
sampel hanya dilakukan apabila datanya sangat kecil
1. Petugas validasi melakukan identifikasi indikator/data yang akan
divalidasi
2. Petugas Validasi mengambil data dengan cara ;
 Untuk data retrospektif : mengambil data dari sumber data (buku
catatan/Register, laporan, dll) pada bulan yang sama ketika data
orisinil di ambil
 Untuk data observasi : mengambil data dengan cara
PROSEDUR mengobservasi sumber data yang sama
3. Data yang dikumpulkan direkap dan kemudian dibandingkan dengan
data orisinil
4. Bila hasil perbandingan antara data validasi dengan data orisinil
minimal 90 %, maka data orisinil dikatan sudah valid, tapi bila hasil
perbandingan antara data validasi dengan data orisinil kurang dari 90
%, maka data orisinil dikatakan belum valid
 VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
No. Dokumen No. Revisi Halaman
493/SPO/RSUHM/ 00 2/2
I/2018

RSU HATI MULIA

Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
5. Bila data orisinil belum valid, maka harus dilakukan evaluasi
pengumpulan datanya yang meliputi : penjelasan definisi
operasional, metode pengumpulan data dan waktu pengumpulan data
6. Setelah evaluasi evaluasi pengumpulan data dan perbaikannya sudah
PROSEDUR dilakukan, maka pengumpulan data dilakukan ulang.
7. Setelah pengumpulan data dilakukan ulang, maka kembali lagi
dilakukan validasi data(langkah 9.2 s/d 9.4)
8. Hasil validasi data dibuatkan Berita Acara Validasi dan disampaikan
ke pihak terkait ( bila memerlukan)

UNIT TERKAIT Seluruh Unit di RSU Hati Mulia Kendari

Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, Join Commision,International,

REFERENSI
edisi IV
 PENGAWASAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
494/SPO/RSUHM 00 1/1
/I/2018
RSU HATI MULIA
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Suatu kegiatan di dalam melakukan pengawasan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan
PENGERTIAN
melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit.
Sebagai acuan di dalam suatu kegiatan melakukan pengawasan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara
TUJUAN
observasi langsung dan melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim
mutu keselamatan pasien dan keluarga rumah sakit.
SK Direktur RSU Hati Mulia Nomor 209/KEP/RSUHM/I/2018 tentang
KEBIJAKAN
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1. Ketua tim mutu membuat program Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien .
2. Ketua tim mutu selalu melihat dan komitmen atas program yang
sudah disetujui.
3. Ketua tim mutu selalu mengingatkan kepada tim auditor di dalam
pengawasan mutu keselamatan pasien dan keluarga.
PROSEDUR
4. Ketua tim mutu selalu meminta hasil dari survei atau audit yang telah
dilakukan di dalam kegiatan Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien .
5. Ketua tim mutu selalu melakukan analisis hasil laporan dari tim audit
sebagai bahan tindak lanjut perbaikan.
6. Ketua tim mutu membuat laporan hasil kegiatan kepada direktur.
UNIT TERKAIT Seluruh Unit di RSU Hati Mulia Kendari
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU
No. Dokumen No. Revisi Halaman
495/SPO/RSUHM 00 1/2
/I/2018
RSU HATI MULIA
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili
input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses
PENGERTIAN manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan
proses manajerial tersebut.

Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses

manajerial di RSU Hati Mulia
TUJUAN
Untuk meningkatkan mutu pelayanan (Quality Improvement) di RSU
Hati Mulia
SK Direktur RSU Hati Mulia Nomor 209/KEP/RSUHM/I/2018
KEBIJAKAN tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

1. Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan

senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta
proses manajerial yang ada di masing- masing unit
2. Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer
menetapkan skala prioritas dari pelayanan- pelayanan klinis
maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan
indikator dengan menggunakan diagram berikut ;
3. (GAMBAR.A.1)
4. Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring
PROSEDUR didasarkan pada beberapa proses, diantaranya: duduk bersama
dengan direktur, rekomendasi dari Tim JCI, Keputusan
direktur
5. Kemudian indikator – indikator tersebut diajukan ke
departemen mutu untuk secara bersama – sama membuat
rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode
analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan
proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas
kerja harian petugas unit terkait
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU
No. Dokumen No. Revisi Halaman
495/SPO/RSUHM/ 00 2/2
I/2018
RSU HATI MULIA
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
6. Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
 Data RSU Hati Mulia
 Data dari Rumah sakit lain jika memungkinkan
 Data dari standar baik nasional maupun internasional
yang sesuai
 Data dari praktek – praktek yang disepakati bersama.
Ruang lingkup 20 Aspek pelayanan yang harus memiliki indikator
mutu,yaitu:
1. Aspek Assesmen Pasien
2. Aspek Pelayanan Laboratorium
3. Aspek Pelayanan Radiologi
4. Aspek Prosedur Bedah
5. Aspek Penggunaan antibiotika dan Pengobatan Lain
6. Aspek Pemantauan kesalahan obat dan KNC
7. Aspek Anastesi dan Sedasi
8. Aspek Penggunaan Darah dan Produk Darah
PROSEDUR 9. Aspek Ketersediaan Isi dan Penggunaan Catatan Tentang
Pasien
10. Aspek Pencegahan, Pengendalian, dan Pengawasan Serta
Pelaporan Infeksi
11. Aspek Pengadaan Rutin Alat Medis dan Obat
12. Aspek Pelaporan Kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang
dn peraturan
13. Aspek Manajemen Resiko
14. Apek Manajemen penggunaan sumber daya manusia
15. Aspek Harapan dan Kepuasan Pasien danKeluarga Pasien
16. Aspek Harapan dan kepuasan staf
17. Aspek Demografi dan diagnosa klinis pasien
18. Aspek Manajemen Keuangan
19. Aspek pencegahan, pengendalian, pengawasan serta
pelaporan infeksi
20. Aspek Sasaran keselamatan Pasien
Gambar A1

Apakah indikator
sejalan Apakah ada
dengan visi dan bukti
misi → adanya gap nya D
dalam Apaka Apaka
rumah sakit Ya pelaksanaan h h I
Indika Indika
↓ Atau tor tor P
Apakah indikator
telah Apakah hal tsb Bisa Akan I
divalidasi atau Dikendali
dipakai → penting? → kan → Bisa →L
y y Diuku Y
di indonesia? Ya contohnya : a Oleh a r a I
petuga Denga
↓ Berkontribusi kpd s n H
Apakah
indikator ini morbidity dan RS Upaya
aplikasi dari
prinsip- → mortality? Yang
cukup
prinsip mutu? Ya Berhubungan dgn ?
utilisasi yg tinggi?
membutuhkan
biaya
Tinggi

TIDAK
DIPILIH
 MELAKSANAKAN ANALISIS, PELAPORAN DAN PUBLIKASI
DATA MUTU
No. Dokumen No. Revisi Halaman
496/SPO/RSUHM 00 1/2
RSU HATI MULIA /I/2018

Tanggal Terbit
Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018
Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Analisis adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai
bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian
untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti
keseluruhan data.
Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang
PENGERTIAN
lebih tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan
informasi ke unit yang membutuhkan.
Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi
secara internal ataupun eksternal ke luar rumah sakit setelah
mendapatkan persetujuan dari Direksi.
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan Analisis, Pelaporan dan
Publikasi Data Data Mutu.
2. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar
TUJUAN menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan
peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa
yang cepat dan tepat.
1. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang
tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data rumah
sakit secara sistematis.
2. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi
sebelum dilakukan entri dan analisis data.
3. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan
memenuhi kebutuhan rumah sakit. Rumah sakit Hati Mulia
melaksanakan analisis data mutu setiap 3 bulan sekali.
4. Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan
KEBIJAKAN dengan rumah sakit lain apabila ada, dan denganstandar-standar
nasional dan baseline data. Rumah sakit sanglah melaksanakan
perbandingan dengan rumah sakit yang sejenis dengan RSU Hati
Mulia, menggunakan standar Kementerian Kesehatan sebagai
perbandingan standar Nasional (SP-Min, 2008) dan data WHO
sebagai standar Internasional.
5. Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan
pasien kepada lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas setiap bulan
6. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi
data sebelum melaksanakan Pelaporan dan Publikasi.
 MELAKSANAKAN ANALISIS, PELAPORAN DAN PUBLIKASI
DATA MUTU
No. Dokumen No. Revisi Halaman
\ 496/SPO/RSUHM/ 00 2/2
I/2018
RSU HATI MULIA
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
1. Analisis dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan dan
diverifikasi.
b. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat master
tabel sebagai data record dalam proses input hard copy menjadi
soft copy.
c. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control chart)
untuk mendapatkan interpretasi data secara umum dan setiap
bagiannya.
d. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan
menelaah bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk
memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti
keseluruhan data.
e. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan standar- standar
nasional/ internasional yang ada (Bechmarking).
f. Proses analisis data dilakukan setiap bulan setelah data
terkumpul.
2. Pelaporan dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
PROSEDUR
a. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data
kedalam format laporan resmi rumah sakit.
b. Sampaikan hasil kepada kepada Direksi dan Unit terkait serta
lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas.
c. Mohon rekomendasi dari Direksi dan Unit terkait serta lembaga
tata kelola/ Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil.
d. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan.
e. Distribusi laporan kepada Direksi dan unit lain serta lembaga tata
kelola/ Dewan Pengawas.
f. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah
didistribusikan sesuai ketentuan administrasi rumah sakit.
3. Publikasi dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal sesuai
kebutuhan.
b. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data
setiap bulan sesuai kebutuhan dan menggunggah hasil data ke
Intranet rumah sakit yang dapat dilihat oleh seluruh unit yang
membutuhkan.
 4. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama HUMAS untuk
menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan persetujuan
Direksi dan kesiapan data bila diperlukan.
UNIT TERKAIT Tim komite mutu dan peningkatan pasien
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
‘[‘’/’/; RUMAH SAKIT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
497/SPO/RSUHM 00 1/1
RSU HATI MULIA /I/2018

Tanggal Terbit Ditetapkan

STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
PENGERTIAN kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementai solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem
ini mencegah terjadinya ceddera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
TUJUAN
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
SK Direktur RS Hati Mulia Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 Tentang
KEBIJAKAN
Pembentukan Tim Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia
1. Bangun Kesadaran akan nilai keselamatan Pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelola resiko
PROSEDUR 4. Kembangkan system pelaporan
5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien
UNIT TERKAIT Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah Sakit
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE

ANALYSIS/RCA)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSU HATI MULIA 498/SPO/RSUHM 00 1/2
/I/2018

Tanggal Terbit Ditetapkan

STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi menimbulkan cidera pada pasien.
Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien
meliputi :
1. Diagnostik
Kesalahan atau keterlambatan diagnostik
2. Perawatan
PENGERTIAN
Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi
3. Pencegahan
Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif,
monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu
pengobatan.
4. Kejadian lain-lain
Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan
komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
2. Tergambarnya data/angka insiden keselamatan pasien
3. Mengetahui akar penyebab terjadinya insiden keselamatan.
TUJUAN
4. Bahan evaluasi dimasa mendatang, terkait upaya pencegahan
terjadinya insiden keselamatan pasien.
5. Bahan pembelajaran terkait upaya peningkatan dan perbaikan
terhadap pemberian asuhan dan keselamatan pasien
SK Direktur RS Hati Mulia Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 Tentang
KEBIJAKAN
Pembentukan Tim Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE
ANALYSIS/RCA)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSU HATI MULIA 498/SPO/RSUHM/ 00 2/2
I/2018
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan
diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakan kronologis kejadian
a. Narrative Chronology
PROSEDUR b. Timeline
c. Tabular Timeline
d. Time Person Grid
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
6. Brainstorming, Brainwriting Analisis Informasi
a. 5 WHY’s
b. Analisis Perubahan
c. Analisis Penghalang
d. Analisis Tulang Ikan/fishbone
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
Tim Investigator terdiri dari :
1. Kepala Instalasi/ unit masing-masing tempat terjadinya IKP
2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang,
UNIT TERKAIT dll)
3. Tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili (dokter,
perawat, manajemen, penunjang, dll)
4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
(AMKD) / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS(FMEA)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
499/SPO/RSUHM 00 1/2
RSU HATI MULIA /I/2018

Tanggal Terbit Ditetapkan

STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi menimbulkan cidera pada pasien.
Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien
meliputi :
1. Diagnostik
Kesalahan atau keterlambatan diagnostic
2. Perawatan
PENGERTIAN
Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi
3. Pencegahan
Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif,
monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu
pengobatan.
4. Kejadian lain-lain
Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan
komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan Pasien
2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
TUJUAN dengan “No Blame Culture” dan “Never Ending Process”
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
SK Direktur RS Hati Mulia Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 Tentang
KEBIJAKAN
Pembentukan Tim Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
(AMKD) / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS(FMEA)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
499/SPO/RSUHM/ 00 1/2
RSU HATI MULIA I/2018
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
1. Tentukan topik proses AMKD
2. Bentuk TIM
3. Gambarkan Alur Proses
a. Jelaskan Proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan
prosedur yang berlaku
b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses
4. Analisis Hazard Score
a. Tingkat Bahaya
PROSEDUR b. Tingkat Probabilitas
c. Skor hazard
d. Analisa Pohon keputusan
5. Tata Laksana dan Pengukuran outcome
a. Tipe Tindakan
b. Tindakan/alasan untuk mengakhiri
c. Ukuran Outcome
d. Yang Bertanggung jawab
e. Manajemen tim
Tim Investigator terdiri dari :
1. Kepala Instalasi/ unit masing-masing tempat terjadinya IKP
2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang,
dll)
UNIT TERKAIT
3. Tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili
(dokter,perawat,manajemen,penunjang, dll)
4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia
 MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG
PATIENT SAFETY
No. Dokumen No. Revisi Halaman
500/SPO/RSUHM 00 1/1
RSU HATI MULIA /I/2018

Tanggal Terbit Ditetapkan

STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
PENGERTIAN
dan tindak lanjutnya serta implementai solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
TUJUAN 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan

SK Direktur RS Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 Tentang Pembentukan

KEBIJAKAN
Tim Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia
1. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) wajib memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara lisan tentang
patient safety dan mencatat dalam berkas rekam medis
2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang
kewajiban DPJP memberi pendidikan
3. Hal – hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :
a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
PROSEDUR
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan
keluarga
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati

UNIT TERKAIT Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah Sakit
 MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
501/SPO/RSUHM 00 1/2
RSU HATI MULIA /I/2018

Tanggal Terbit Ditetapkan

STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
PENGERTIAN
implementai solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem
ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
TUJUAN 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan

SK Direktur RS Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 Tentang

KEBIJAKAN
Pembentukan Tim Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia
1. Seluruh personel/staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif
tentang hal yang potensial menimbulkan masalah
2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan,
belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan
perbaikan
3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi
PROSEDUR secara terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila
insiden terjadi
4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden
keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederhana
ke staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan
sistem tempat orang itu bekerja
 MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
501/SPO/RSUHM/ 00 2/2
RSU HATI MULIA I/2018
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan
pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua
orang yang bekerja di rumah sakit serta pasien dan keluarganya.
Tanyakan apa yang bisa mereka bantu untuk meningkatkan
keselamatan Pasien
6. Penjelasan atau pemahaman tentang aktivitas organisasi yang
bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan
7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat
melapor kesalahan tanpa penghukuman
8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan
penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan
PROSEDUR
pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah
9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi
dan tulus
10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi
pelaporan
11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih
difokuskan untuk meningkatakan kinerja system daripada untuk
menyalahkan seseorang
12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui
insiden ; mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back,
belajar dan mencegah pengulangan

UNIT TERKAIT Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah Sakit
 PEMBERIAN OBAT
‘[‘’/’/;
No. Dokumen No. Revisi Halaman
502/SPO/RSUHM 00 1/1
/I/2018
RSU HATI MULIA
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Suatu kegiatan menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang
PENGERTIAN
aman dan memonitoring efek dari pengobatan
Sebagai acuan dalam menyiapkan pasien untuk mendapatkan
TUJUAN
pengobatan yang aman dan memonitor efek dari pengobatan
SK Direktur RS Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 tentang Manajemen dan
KEBIJAKAN
Pemberian obat
1. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek samping yang
mungkin ada dari masing-masing obat.
2. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan
atau kurang
3. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang
mungkin terjadi
4. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan
tepat
5. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan
dalam pemberian obat
6. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit dengan
benar di rumah
7. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa
8. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang
diresepkan kepada orang lain
PROSEDUR
9. Berikan informasi tentang penggantian obat
10. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek samping yang
mungkin ada dari masing-masing obat.
11. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan
atau kurang
12. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang
mungkin terjadi
13. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan
tepat
14. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan
dalam pemberian obat
15. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit dengan
benar di rumah
16. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa
17. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang
 diresepkan kepada orang lain
18. Berikan informasi tentang penggantian obat
19. Berikan pengatan terhadap informasi yang diberikan anggota tim
kesehatan lain
21.Libatkan keluarga atau orang terdekat

1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 3. ICU
4. UGD
5. Instalasi Farmasi
 KOMUNIKASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
503/SPO/RSUHM 00 1/1
/I/2018
RSU HATI MULIA
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Komunikasi interpersonal dalam melaksanakan setiap tindakan
PENGERTIAN
antara pasien, keluarga dan petugas kesehatan
TUJUAN Sebagai acuan di dalam penerapan komunikasi di RSU Hati Mulia
SK Direktur SK Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 tentang Manajemen
KEBIJAKAN
Komunikasi dan Informasi
1. Memberikan salam terapeutik :
a. Ucapan Salam disampaikan
b. Identitas Perawat disampaikan
c. Identitas pasien dan keluarga ditanyakan
2. Melakukan komunikasi :
a. Tujuan melakukan interaksi interpersonal disampaikan
b. Penjelasan yang berikan di mengerti oleh pasien atau
keluarga
c. Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas, sopan
dan sistematis serta tidak mengancam
PROSEDUR d. Pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk
klarifikasi
e. Privasi pasien selama komunikasi dihargai
f. Sebagai pendengar diperhatikan dengan sabar dan penuh
perhatian serta empati
g. Laporan verbal dilaksanakan
3. Melakukan Terminasi :
a. Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi
b. Akhir komunikasi di sampaikan pada klien
4. Salam perpisahan/penutupan disampaikan

UNIT TERKAIT Semua unit terkait

 PERMINTAAN OBAT KE FARMASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
504/SPO/RSUHM 00 1/1
/I/2018
RSU HATI MULIA
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Adalah suatu kegiatan untuk mendapatkan obat yang dibutuhkan
PENGERTIAN oleh pasien sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.

Sebagai acuan di dalam mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh

TUJUAN pasien sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.

SK Direktur RS Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 tentang Manajemen

KEBIJAKAN dan Penggunaan Obat

1. Perawat/bidan memberitahukan kepada dokter tentang stok obat

yang habis pada saat visite atau obat baru sesuai intruksi dokter
2. Dokter menuliskan resep sesuai kebutuhan pasien
3. Perawat/bidan memeberikan resep kepada keluarga pasien untuk
diserahkan ke petugas farmasi.
4. Farmasi menerima resep dari kelurga pasien
5. Petugas farmasi membuat rincian biaya seluruh obat yang ada di
PROSEDUR dalam resep dan diserahkan kepada keluarga untuk melakukan
pembayaran ke petugas kasir.
6. Petugas farmasi menyiapkan obat yang sesuai dengan resep
dokter
7. Bukti pembayaran diserahkan kembali ke petugas farmasi untuk
pengambilan obat
8. Petugas farmasi mnyerahkan seluruh obat sesuai dengan resep
kepada keluarga pasien.
Instalasi rawat inap
UNIT TERKAIT
Instalasi rawat jalan
 KONSULTASI KE DOKTER
No. Dokumen No. Revisi Halaman
505/SPO/RSUHM 00 1/1
/I/2018
RSU HATI MULIA
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Kegiatan dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas
PENGERTIAN
kesehatan agar terhindar miskkomunikasi
Sebagai acuan di dalam melakukan komunikasi antar sesama
TUJUAN
petugas kesehatan agar terhindar misk komunikasi
SK Direktur RS Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 tentang Manajemen
KEBIJAKAN
Komunikasi dan Informasi
1. Pengkonsul mengucapkan salam dan mengucapkan selamat
sesuai dengan waktu konsul
2. Menyebutkan nama, nama ruangan dan rumah sakit
3. Pengkonsul menyampaikan
a. Nama pasien
b. Umur
PROSEDUR
c. Diagnosis
d. kesadaran
e. Tanda tanda vital
f. Keluhan pasien
g. Data obyektif sesuai dengan kasus
h. Terapi dan tindakan yang sudah diberikan
Instalasi rawat inap
UNIT TERKAIT
Instalasi rawat jalan
 DIAGNOSTIK
No. Dokumen No. Revisi Halaman
506/SPO/RSUHM 00 1/1
/I/2018
RSU HATI MULIA
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR 08 Januari 2018 Direktur RSU Hati Mulia,
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. Suhartini, Sp.OG
Adalah suatu kegiatan di dalam menegakkan dignosa dengan
PENGERTIAN meminta pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostik

Sebagai acuan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta

TUJUAN pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostik

SK Direktur RS Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 tentang Akses

KEBIJAKAN
Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
1. Dokter membuat surat rujukan untuk pemeriksaan diagnostik
sesuai dengan indikasi atau tanda dan gejala dari pasien tersebut
2. Petugas membawa pasien atau pasien datang sendiri ke tempat
diagnostik
3. Petugas diagnostik menerima dan melaksanakan tindakan sesuai
dengan instruksi medis
PROSEDUR
4. Petugas diagnostik mnyampaikan hasil diagnostik kepada pasien
atau langsung kepada dokter yang mengirim
5. Dokter menganalisa dan menegakan diagnostik terhadap pasien
yang bersangkutan
6. Dokter mengkomunikasikan dengan tim kesehatan lainnya
dalam rangka perencanaan pelayanan terhadap pasien tersebut
UNIT TERKAIT Semua instalasi rawat inap dan rawat jalan