Anda di halaman 1dari 143

BAB I PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994 de!inisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah " Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang menyangkut struktur proses dan outcome secara o#yekti! sistematik dan #erlan$ut memantau dan menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah & masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang di#erikan dirumah sakit #erdaya guna dan #erhasil guna' (ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit maka dapat di#uat rumusan se#agai #erikut" Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah " Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus melalui pemantauan analisa dan tindak lan$ut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan' Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan rumah sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono #erorientasi pada ,isi Misi )u$uan serta nilai & nilai dan Moto rumah sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono yang merupakan #agian dari Renstra rumah sakit hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP' LATAR BELAKANG )u$uan Pem#angunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat #agi setiap penduduk agar dapat me%u$udkan dera$at kesehatan masyarakat yang optimal se#agai salah satu unsur kese$ahteraan umum dari )u$uan -asional' Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang #aik dan #iaya yang ter$angkau' Pelayanan kesehatan yang #aik dan #ermutu itu sendiri merupakan salah satu ke#utuhan dasar yang diperlukan setiap orang termasuk pelayanan di rumah sakit' Pendekatan mutu yang ada saat ini #erorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien' Salah satu !aktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengem#angkan mutu pelayanan klinis se#agai inti pelayanan ./i$ono 0***1' Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai #eru#ah' Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang le#ih #aik le#ih ramah dan le#ih #ermutu termasuk pelayanan kesehatan' Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka !ungsi pelayanan RS )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono secara #ertahap perlu terus ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ekti! dan e!isien serta mem#eri kepuasan kepada pasien keluarga maupun masyarakat' 2gar upaya peningkatan mutu pelayanan RS )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono' Buku panduan terse#ut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RS )K II *4'*+'*1 dr' Soe$ono yang disusun se#agai acuan #agi pengelola RS )K'II *4'*+'*1 dr' Soed$ono dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu langkah3langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu' Dasar Hukum 1' Undang3Undang Repu#lik Indonesia -omor 45 tahun 0**9 tentang Kesehatan 0' Undang3Undang Repu#lik Indonesia -omor 44 tahun 0**9 tentang Rumah Sakit 4' Undang3Undang Repu#lik Indonesia -omor 09 tahun 0**4 tentang Praktek Kedokteran 4' Surat Keputusan Menteri kesehatan Repu#lik Indonesia -o'1096Menkes6SK6II60**7 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit +' Peraturan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia -o'15916Menkes6Per6,III60*11 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Landasan Peraturan 8andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit )K II *4'*+'*1 dr' Soed$ono adalah " 1. UU no 44 tahun 0**9 tentang rumah sakit 2. PMK no 1591 tahun 0*11 tentang Keselamatan Pasien 3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994 4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 0**9 5. Panduan -asional Keselamatan Pasien edisi 0 tahun 0**7 6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 0 tahun 0**7 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0

BAB II GAMBARAN UMUM


a' #' RS )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono merupakan Rumah Sakit Umum pemerintah di$a$aran Kodam I,6Diponegoro' RS )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono mem#erikan pelayanan ra%at inap dilengkapi dengan kamar #edah serta pelayanan ra%at $alan #erikut penun$ang diagnostik dan layanan penun$ang lainnya' Pelayanan Unggulan RS adalah Pelayanan $antung dan Medical :hek up Untuk pelayanan $antung RS menyediakan pelayanan terapi dan tindakan penun$ang yang meliputi )readmill dan ;chocardiogra!i' Dari sisi !inansial seluruh kegiatan RS di#edakan men$adi <pro!it centre < dan <cost centre<' Pro!it centre di#agi men$adi + Unit Bisnis yaitu " 1' Unit Bisnis 8a#oratory 0' Unit Bisnis Radiology 4' Unit Bisnis :linical Ser=ices 4' Unit Bisnis -ursing' +' Unit Bisnis Pharmacy Sedangkan :ost centre terdiri dari "
1' Departemen Pendukung " laundry sanitasi gi>i pemeliharaan ke#ersihan

c' d' e'

teknik medis teknik non medis transportasi sta! medik' 0' Departemen 2dministrasi ? Umum " keuangan pem#elian marketing humas administrasi umum dan sekretariat sta! mana$emen sta! rekam medik akuntansi dan personalia'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SE ARAH RS. TK. !! "4."5."1 dr. S#ED #N# RS )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono tidak dapat dipisahkan dari derap se$arah per$uangan #angsa Indonesia #aik pada masa per$uangan kemerdekaan yang ditandai dengan per$ungan !isik mela%an pen$a$ah maupun per$uangan dalam mengisi kemerdekaan yang ditandai dengan upaya3upaya peningkatan pelayanan kesehatan melalui kema$uan ilmu dan tekhnologi' RS )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono didirikan tahun 1919 oleh pemerintah Belanda se#agai rumah sakit militer yang dipimpin oleh seorang dokter Belanda' Selain mera%at penderita Belanda rumah sakit ini $uga melayani masyarakat umum dengan mem#a%a pengantar dari aparat desa' Pada tahun 1940 yaitu masa pen$a$ahan (epang rumah sakit ini #erada dalam kekuasaan (epang dan hanya khusus mera%at tentara (epang Pada tahun 194+ setelah (epang menyerah rumah sakit #eru#ah men$adi RS' PMI dan se$ak 1 (anuari 1949 RS PMI #eru#ah men$adi RSU /ates Magelang' Pada tanggal 1Maret 1947 RSU /ates diserahterimakan dari pemerintah kepada DK) Di=isi III dan diganti namanya men$adi RS )entara III yang dipimpin oleh Kolonel dr' Soetomo yang kemudian pada tanggal 1 -o=em#er 1994 nama RS diganti men$adi RS dr' Soed$ono' -ama ini diam#il untuk menga#adikan nama 8etkol dr' Soed$ono seorang dokter #rigade Kuda Putih yang gugur ditem#ak oleh Belanda di desa Pogalan kecamatan Pakis ka#upaten Magelang' merupakan rumah sakit s%asta non pro!it yang didirikan pada tanggal 0+ -opem#er 19+1' Se$alan dengan perkem#angan $aman dan tehnologi RS )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono sudah dilengkapi !asilitas dan SDM yang mendukung hingga saat ini RS )K'II *4'*+'*1 dr' Soed$ono tetap konsisten men$alankan misi yang diem#an untuk mem#erikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh dengan mengutamakan mutu' Ber#agai peningkatan telah dilakukan RS )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono tidak lepas dari ,isi Misi dan Motto yang di$adikan landasan gerak dan langkah ker$a dalam mem#erikan pelayanan yang komprehensi!' Pe$a%anan %an& d'sed'akan ( 1' Pelayanan Ra%at Inap " Ruang -usa Indah .,IP3,,IP1 Ruang Dahlia .Kelas Utama1 Ruang Melati .Kelas I dan )aruna1 Ruang ;del%eis .pasca #edah1.Kelas ,IP Kelas I dan II1 Ruang Bougen=ile.Kelas II1 Ruang :empaka.Kelas II1 Ruang 2nggrek.ke#idanan1.Kelas I dan II1 Ruang @lam#oyan.anak1 .kelas II1 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4

Ruang Seruni .Kelas III1 Ruang I:U I::U -I:U PI:U 0' Pelayanan Ra%at (alan yang terdiri dari " Unit Aa%at Darurat 04 $am Poliklinik Paru Poliklinik Syara! Poliklinik (antung Poliklinik (i%a6Psikologi Poliklinik )B) Poliklinik Aigi Poliklinik Ke#idanan Poliklinik Penyakit Dalam Poliklinik Mata Poliklinik Umum Poliklinik Kulit dan Kelamin Poliklinik 2nak Poliklinik Bedah Poliklinik Bedah Syara! Poliklinik Bedah Crtopedi @isioterapi 2kupuntur 4' Kamar Bedah 4' Pelayanan Penun$ang dengan #er#agai peralatan penun$ang yang lengkap dan canggih' a' 8a#oratorium " Bematologi Kimia klinik #' Radiologi " :)S:2 USA Spirometri ;$ektr)*ard')&ra+' +' 5' 9' 7' )readmill Medical :heck Up Bemodialisa .Renal Unit1 Instalasi @armasi yang #uka selama 04 $am Penun$ang lain seperti " 2m#ulance Ruang Duka

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, DAN TUJUAN RS


,!S! -!S! ( Men$adi Rumah Sakit ke#anggaan Setiap Pra$urit ( 1' Melaksanakan !ungsi ru$ukan rumah sakit di $a$aran Kodam I,6 Diponegoro 0' Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai standar Rumah Sakit )K' II 4' Memiliki sum#er daya manusia sarana dan prasarana yang cukup memadai secara kualitas maupun kuantitas

.ALSA.AH ( Men$un$ung )inggi -ilai & -ilai Kemanusiaan dalam Pelayanan VALUE DISCIPLINES ( Operation Excellence dan Customer Intimacy .!L#S#.! dan B/DA0A KER A ( 1' Mem#erikan pelayanan ter#aik #agi customer 0' Mengutamakan ker$asama mencapai tu$uan #ersama 4' Berlaku $u$ur dan peduli tulus dan rendah hati 4' Disiplin #eker$a giat dan #ermoral tinggi +' Bela$ar dari kesalahan untuk meningkatkan kiner$a secara #erkesinam#ungan SERVICE VALUES 1' Pro!esionalism " Mem#erikan pelayanan sesuai standard sehingga menghasilkan layanan yang #erkualitas aman akurat tepat dan dapat dipertanggung$a%a#kan' 0' Intimacy " /u$ud perhatian pada pelanggan secara ikhlas tulus dan #erkesan' 4' :ommunicati=e " Proses interaksi dua arah secara e!isien e!ekti! dan in!ormati=e dengan sopan dan ramah'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

T/ /AN RS. TK. !! "4."5."1 dr. S#ED #N# 1. Tu1uan /mum ( a' )er%u$udnya penyelenggaraan pelayanaan kesehatan pasien yang utuh dalam arti peduli terhadap pasien dan lingkungannya dan menyeluruh dalam arti pre=enti! promoti! kurati! dan reha#ilitati! dengan mutu yang tinggi terukur dan memuaskan pengguna' #' Ikut serta meningkatkan dera$at kesehatan masyarakat di %ilayah kota Magelang (a%a )engah maupun masyrakat yang #erada di Indonesia' 2. Tu1uan K2usus " a' Mengem#angkan RS' )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono se#agai rumah sakit yang mempunyai keunikan pelayanan dalam arti pem#eda yang #ermakna dan dapat melayani Pangsa pasar yang ditetapkan' #' Mengem#angkan RS' )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono se#agai rumah sakit unggulan didalam #idang & #idang medik tersier tertentu yang #elum 6 tidak dimiliki rumah Sakit lain dan men$adi alamat ru$ukan #agi yang memerlukan KEB! AKAN -/T/ <Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu pelayanan #erkesinam#ungan dengan memperhatikan" pelaksanaan prosedur yang #enar peningkatan kompetensi SDM penerapan teknologi yang memadai dan Patient Sa!ety<

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1*

BAB VI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


,!S! DMutu pelayanan dan keselamatan pasien men$adi #udaya kegiatan unit D -!S! 1' Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit ker$a rumah sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono 0' Menyediakan sarana dan prasarana sesuai ke#utuhan 4' )erselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit 4' )ersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada sta! T/ /AN Tu1uan /mum ( 2gar #uku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono se#agai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono Tu1uan K2usus ( 1' )ercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit 0' 2danya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit 4' )ercapainya #udaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit ker$a rumah sakit )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono 4' 2danya dukungan dari pimpinan rumah sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono Sasaran /3a%a Pen'n&katan -utu dan Kese$amatan Pas'en 1. Mutu asuhan medis 2. Mutu asuhan Kepera%atan 3. Meningkatkan Kepuasan pasien 4. Meningkatkan e!isiensi dan e!ekti!itas pelayanan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 11

BAB VII SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan se#enarnya #ukanlah hal yang #aru' Pada tahun .170* &191*1 @lorence -ightingale seorang pera%at dari Inggris menekankan pada aspek3 aspek kepera%atan pada peningkatan mutu pelayanan' merugikan atau mencelakakan pasien' Di 2merika Serikat upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli #edah Dr' ;'2':odman dari Boston dalam tahun 1919' Dr';'2 :odman dan #e#erapa ahli #edah lain kece%a dengan hasil operasi yang seringkali #uruk karena seringnya ter$adi penyulit' Mereka #erkesimpulan #ah%a penyulit itu ter$adi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit' Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pem#edahan' Ini adalah upaya pertama yang #erusaha mengidenti!ikasikan masalah klinis dan kemudian mencari $alan keluarnya' Kelan$utan dari upaya ini pada tahun 1917 )he 2merican :ollege o! Surgeons .2:S1 menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tu$uan meningkatkan mutu pelayanan' Program ini ternyata sangat #erhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga #anyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta' Dengan #erkem#angnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar #edah cepat #erkem#ang' Cleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum' Pada tahun 19+1 2merican :ollege o! Surgeon 2merican :ollege o! Physicians 2merican Bospital 2ssociation #eker$asama mem#entuk suatu (oint :ommision on 2ccreditation o! Bospital .(:2BC1 suatu #adan ga#ungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit ' Pada akhir tahun 195* (:2BC tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial untuk mengatasi kelemahan3kelemahan yang ada di Rumah Sakit namun telah memacu Rumah Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 10 Salah satu a$arannya yang terkenal sampai sekarang adalah D hospital should do the patient no harm, Rumah Sakit $angan sampai

Sakit agar mem#erikan mutu pelayanan yang setinggi3tingginya sesuai dengan sum#er daya yang ada' Untuk memenuhi tuntutan yang #aru ini antara tahun 19+43195+ standar akreditasi dire=isi enam kali selan$utnya #e#erapa tahun sekali diadakan re=isi' Re=isi terhadap Standar 2kreditasi (:I ter#aru dilakukan pada #ulan (anuari 0*11 yang merupakan edisi keempat' 2tas ke#erhasilan (:2BC dalam meningkatkan mutu pelayanan Pemerintah @ederal mem#eri pengakuan tertinggi dalam mengundangkan DMedicare 2ct<' Undang3undang ini menga#sahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh (:2BC' Se$ak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh (:2BC tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah !ederal .medicare1 padahal asuransi di 2merika sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9 4E #iaya Rumah Sakit #erasal dari pem#ayaran langsung oleh pasien' Se$ak tahun 1999 (:2BC mem#uat standar tam#ahan yaitu agar dapat lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus $uga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan #aik' Di 2ustralia 2ustralian :ouncil on Bospital Standards .2:BS1 didirikan dengan susah payah pada tahun 1991 namun sampai tahun 1971 #adan ini #aru #erhasil #eroperasi dalam 4 -egara #agian' )etapi lam#at laun 2:BS dapat diterima kehadirannya dan diakui man!aatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan 2:BS telah mencakup semua negara #agian' Pelaksanaan peningkatan mutu di 2ustralia pada dasarnya hampir sama dengan di 2merika' Di ;ropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi namun masalah itu tetap merupakan hal #aru dengan konsepsi yang masih agak ka#ur #agi ke#anyakan tenaga pro!esi kesehatan' Sedangkan pendekatan secara 2merika sukar diterapkan karena per#edaan sistem kesehatan di masing3masing negara di ;ropa' Karena itu kantor Regional /BC untuk ;ropa pada a%al tahun 197*3an mengam#il inisiati! untuk mem#antu negara3negara ;ropa mengem#angkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing3masing' Pada tahun 1970 kantor regional terse#ut telah mener#itkan #uku tentang upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht negeri Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan' Dalam #ulan Mei 1974 di Barcelona Spanyol suatu kelompok ker$a yang di#entuk oleh /BC telah mengadakan pertemuan untuk mempela$ari Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 14

peningkatan mutu khusus untuk ;ropa' /alaupun secara regional /BC telah melakukan #er#agai upaya peningkatan mutu di #er#agai negara ;ropa Barat masih pada perkem#angan a%al' Di Indonesia langkah a%al yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan -o'*446Birhup61990' Secara umum telah ditetapkan #e#erapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit 2 B : D' Kriteria ini kemudian #erkem#ang men$adi standar3standar' Kemudian dari tahun ke tahun disusun #er#agai standar #aik menyangkut pelayanan ketenagaan sarana dan prasarana untuk masing3masing kelas Rumah Sakit' Disamping standar Departemen Kesehatan $uga mengeluarkan #er#agai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit' Se$ak tahun 1974 Departemen Kesehatan telah mengem#angkan #er#agai indikator untuk mengukur dan menge=aluasi penampilan .per!ormance1 Rumah Sakit pemerintah kelas : dan Rumah Sakit s%asta setara yaitu dalam rangka Bari Kesehatan -asional' Indikator ini setiap dua tahun ditin$au kem#ali dan disempurnakan' ;=aluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator ke#ersihan dan keterti#an Rumah Sakit dan yang die=aluasi selain kelas : $uga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit s%asta setara' Sedangkan e=aluasi penampilan tahun 1990 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan' ;=aluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah a%al dari Konsep :ontinuous Fuality Impro=ement .:FI1' Ber#eda dengan konsep F2 tradisional dimana dalam monitor dan e=aluasi dititik #eratkan kepada pencapaian standar maka pada :FI !okus le#ih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik mana$emen klinik dan pelayanan penun$ang' Per#edaan yang sangat mendasar yaitu keterli#atan seluruh karya%an' Selain itu secara sendiri3sendiri #e#erapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan e=aluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya' Pada tahun 1971 RS Aatot Su#roto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang #erdasarkan atas dera$at kepuasan pasien' Kemudian Rumah Sakit Busada pada tahun 1974 melakukan kegiatan yang sama' Rumah Sakit 2di Busada di Sura#aya mem#uat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan ker$a pera%at' Rumah Sakit Dr' Soetomo Sura#aya menilai mutu melalui penilaian in!eksi nosokomial se#agai salah Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 14 namun pada simposium peningkatan mutu pada #ulan Mei 1979 terdapat kesan #ah%a secara nasional upaya

satu indikator mutu pelayanan' Rumah Sakit :ipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan o#at secara rasional' Rumah Sakit Islam (akarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu .)F:1 dan Augus Kendali Mutu .Fuality :ontrol :ircle G F::1' Be#erapa Rumah Sakit lainnya $uga telah menco#a menerapkan Augus Kendali Mutu %alaupun hasilnya #elum ada yang dilaporkan' Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono se#agai rumah sakit pemerintan di $a$aran Kodam I,6Diponegoro diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai =isinya DMen$adi Rumah Sakit Ke#anggan Setiap Pra$uritD maka perlu mulai melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik . clinical care1' 2danya tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan #ermutu yang dapat di#erikan Rumah Sakit $uga merupakan salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu pelayanan' Se$alan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada #e#erapa Rumah Sakit' Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan #ah%a kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas %alaupun dalam penerapannya sering ada per#edaan'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1+

BAB VIII KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
Pen&ert'an -utu Pengertian mutu #eraneka ragam dan di #a%ah ini ada #e#erapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu' a1 Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau $asa' #1 Mutu adalah eHpertise atau keahlian dan keterikatan.commitment1yang selalu dicurahkan pada peker$aan' c1 Mutu adalah kepatuhan terhadap standar' d1 Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan peker$aan' De+'n's' -utu Ruma2 Sak't Tk. !! "4."5."1 dr. S)ed1)n) 2dalah dera$at kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono untuk memenuhi ke#utuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar pro!esi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sum#er daya yang tersedia di Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono secara %a$ar e!isien e!ekti! serta di#erikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma etika hukum dan sosio #udaya dengan memperhatikan keter#atasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen' P'2ak 0an& Berke3ent'n&an Den&an -utu Banyak pihak yang #erkepentingan dengan mutu pihak3pihak terse#ut adalah " a' Konsumen #' Pem#ayar atau perusahaan atau asuransi c' Mana$emen Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono d' Karya%an Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono e' Masyarakat !' Pemerintah g' Ikatan pro!esi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 15

Setiap kepentingan yang dise#ut di atas #er#eda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu karena itu mutu adalah multi dimensional' D'mens' -utu Dimensi atau aspeknya adalah " a' Kepro!esian #' ;!isiensi c' Keamanan pasien d' Kepuasan pasien e' 2spek sosial #udaya -utu Terka't Den&an Struktur4 Pr)ses dan Outcome Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara #er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu sistem' 2spek terse#ut terdiri dari struktur proses dan outcome. a. Struktur ( 2dalah sum#er daya manusia sum#er daya !isik sum#er daya keuangan dan sum#er daya lain3lain pada !asilitas pelayanan kesehatan' Baik tidaknya struktur dapat diukur dari ke%a$aran kuantitas #iaya dan mutu komponen3komponen struktur itu' 5. Pr)ses ( 2dalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien" e=aluasi diagnosa pera%atan konseling pengo#atan tindakan penanganan $ika ter$adi penyulit follo up' Baik tidaknya proses dapat diukur dari rele=ansinya #agi pasien e!ekti!itasnya dan mutu proses itu sendiri' Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan' c. Outcome : 2dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien dalam arti peru#ahan dera$at kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan pro=ider' Outcome yang #aik se#agian #esar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang #aik' Se#aiknya outcome yang #uruk adalah kelan$utan struktur atau proses yang #uruk'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

19

Rumah Sakit )k' II *4'*+ *1 dr' Soed$ono adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek padat karya dan padat modal' Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah sakit )k'II *4'*+'*1 dr' Soed$ono menyangkut #er#agai !ungsi pelayanan pendidikan serta mencakup #er#agai tingkatan maupun $enis disiplin' 2gar Rumah Sakit )k'II *4'*+'*1 dr' Soed$ono mampu melaksanakan !ungsi yang demikian komplek maka Rumah Sakit )k'II *4'*+'*1 dr' Soed$ono harus memiliki sum#er daya manusia yang pro!esional #aik di #idang teknis medis maupun administrasi' Untuk men$aga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono harus mempunyai suatu ukuran yang men$amin peningkatan mutu di semua tingkatan' Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono sudah dia%ali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses' Pada kegiatan ini Rumah Sakit )k'II *4'*+'*1 dr' Soed$ono harus melakukan #er#agai standar dan prosedur yang telah ditetapkan' Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono dipacu untuk dapat menilai diri !self assesment" dan mem#erikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan' Se#agai kelan$utan untuk mengukur hasil ker$anya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit )k II *4'*+'*1 dr' Soed$ono yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil !Outcome". )anpa mengukur hasil kiner$a Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang #aik telah menghasilkan outcome yang #aik pula' Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono disusun dengan mengacu pada Buku Petun$uk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diter#itkan oleh #orld Health Organization dan Direktorat (enderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Repu#lik Indonesia )ahun 1997'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

17

BAB I UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
1. KESELA-ATAN PAS!EN De+'n's' Kese$amatan 3as'en / Patient Safety ada$a2 ( Pasien #e#as dari Harm 6 cedera yang tidak seharusnya ter$adi atau #e#as dari cedera yang potensial akan ter$adi . penyakit cedera !isik 6 sosial 6 psikologis 6 cacad kematian dll 1 terkait dengan pelayanan kesehatan' !ns'den Kese$amatan Pas'en 6 !KP 7 ada$a2 ( setiap ke$adian atau situasi yang dapat mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan harm 6 cidera yang tidak seharusnya ter$adi' Insiden keselamatan pasien meliputi " a' Ke$adian Sentinel #' Ke$adian )idak Diharapkan . K)D 1 c' Ke$adian -yaris :edera . K-: 1 d' Ke$adian )idak :edera . K): 1 e' Kondisi Potensial :edera . KP: 1 De+'n's' ke1ad'an sent'ne$ ada$a2 ( Ke$adian yang menye#a#kan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang #ukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah' Ke1ad'an sent'ne$ me$'3ut' keadaan se5a&a' 5er'kut ( a' Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan per$alanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya #' Kehilangan !ungsi utama .ma$or1 secara permanen yang tidak terkait dengan per$alanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c' Kesalahan lokasi salah prosedur salah pasien dalam tindakan pem#edahan d' Ke$adian penculikan #ayi atau #ayi yang dipulangkan #ersama orang yang #ukan orang tuanya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 19

Ke1ad'an T'dak D'2ara3kan 6KTD7 ada$a2 ( Ke$adian yang menye#a#kan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menye#a#kan pera%atan le#ih lama kecacatan atau kematian yang #ukan oleh proses penyakit Ke$adian tidak diharapkan antara lain " a' Reaksi tran!usi di rumah sakit #' Kesalahan o#at yang signi!ikan dan e!ek o#at yang tidak diharapkan c' Kesalahan medis . medical error 1 yang menye#a#kan kecacatan dan perpan$angan hari ra%at d' Ketidak cocokkan yang #esar .ma$or1 antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi e' Ke$adian tidak diharapkan pada pem#erian sedasi moderat dan anestesi !' Ke$adian lain misalnya %a#ah penyakit in!eksi Ke1ad'an N%ar's 8edera 6KN87 ada$a2 ( Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian atau #ahaya akan tetapi karena !aktor ke#eruntungan hal terse#ut tidak ter$adi Ke1ad'an N%ar's 8edera 6KN87 me$'3ut' keadaan se5a&a' 5er'kut ( a' Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan cidera yang #erkaitan dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari 6 dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS' a' Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian 6 #ahaya yang tidak #erkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari 6 dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain " Ke$adian yang #erkaitan dengan administrasi keuangan Ke$adian kehilangan #arang milik pasien 6 keluarga pasien Ke$adian komplain pasien 6 keluarga pasien

Ke1ad'an T'dak 8edera adalah " insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menim#ulkan cedera' K)nd's' P)tens'a$ 8edera adalah kondisi yang sangat #erpotensi untuk menim#ulkan cedera tapi #elum ter$adi insiden' Da+tar K)nd's' P)tens'a$ 8'dera 6KP87 RS Tk. !! "4."5."1 dr4 S)ed1)n) ( a. Ban&unan 1' 2tap pecah 6 #ocor 0*

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

0' 4' 4' +' 5' 9' 7' 9' 1*' 11' 10' 14' 14' 1+' 15'

)em#ok retak Pla!on retak Pla!on #erlu#ang Pla!on #ocor U#in pecah6#erlu#ang 8antai #erlumut Kaca retak (endela rusak Pintu rusak Pipa air #ocor Keran air #ocor )alang air #ocor 6 meluap Saluran pem#uangan air tersum#at 8antai #asah6licin )anda peringatan tidak terpasang saat lantai #asah

5.

A$at N)n -ed's 1' 0' 4' 4' +' 5' 9' 7' 9' 1*' 11' 10' Roda #ed 6 kursi rusak Bed pasien #erkarat6 keropos Pem#atas #ed pasien rusak Pengunci tiang in!us longgar 6 ta$am )iang in!us rusak )empat duduk rusak Pengatur naik turun #ed rusak 6 tidak #er!ungsi Ka#el listrik #erserakan6 tidak rapi 2: #ocor 6 tidak #er!ungsi Kursi operator #edah #eroda .IKC1 Kunci roda #ed tidak #er!ungsi Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat #erhenti

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

01

*.

A$at -ed's 1' 0' 4' 4' +' 5' 9' 7' 9' 1*' 11' 10' 1' 0' Umum Masa kali#rasi alat terle%ati )ensi air raksa #ocor Syring pump tidak #er!ungsi optimal De!i#riltor dalam kondisi rusak 6 tidak siap pakai 2lat monitor yang rusak 6 tidak siap pakai 2lat ;:A rusak 6 tidak siap pakai ,entilator dalam kondisi tidak siap pakai 2lat spirometri tidak #er!ungsi dengan #enar 2lat treadmill tidak #er!ungsi dengan #enar 2lat suction tidak #er!ungsi dengan #aik Pisau 6 gunting medis tidak ta$am Senter mati6tidak ada 8a#oratorium 2lat analisa tidak #er!ungsi 6 rusak (arak antar #ed terlalu dekat

1' 0'

Kamar Cperasi Kauter tidak #er!ungsi dengan #aik /armer tidak #er!ungsi dengan #aik

1' 0' 4'

Kamar Bersalin 2lat -S) tidak #er!ungsi dengan #enar Incu#ator tidak siap pakai6rusak 2lat Doppler tidak #er!ungsi Bemodialisa 00

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1' 0' 1' 0' d. #5at 1' 0' 4' 4' +'

2lat BD tidak #er!ungsi :airan #ikar#onat masa kadaluarsa I 4 #ulan Radiologi 2lat tidak #er!ungsi dengan #aik )ampilan gam#ar tidak $elas

o#at Bigh alert tidak tertandai dengan #enar penyimpanan o#at high alert yang tidak #enar penyimpanan o#at tidak sesuai aturan prosedur tidak tersedia 6 tidak lengkap & nya o#at emergency setelah di gunakan penyimpanan o#at pasien tidak dilakukan dengan #enar

Kesa$a2an -ed's 6Medical e o !7 ada$a2 ( Kesalahan yang ter$adi dalam proses asuhan medis yang mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien' Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tu$uannya' Dapat aki#at melaksanakan suatu tindakan . commission1 atau tidak mengam#il tindakan yang seharusnya diam#il .omission1' Pe$a3)ran !ns'den Kese$amatan Pas'en Ruma2 Sak't ada$a2 " Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disenga$a dan tidak diharapkan yang dapat mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien' Sistem ini $uga mendokumentasikan ke$adian3ke$adian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

04

Aam#ar 2lur Pelaporan Insiden RS )k' II *4'*+'*1 dr Soed$ono

Petugas yang mengetahui ter$adinya insiden mengisi !orm pelaporan insiden' @orm ini Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 04

#ersi!at rahasia dan tidak #oleh digandakan 6 dikopi untuk alasan apapun' Kepala #agian memilah insiden yang dikirim ke )im KPRS men$adi insiden klinis dan non klinis untuk insiden klinis menentukan ris$ grading matrix kemudian menyerahkan laporan insiden kepada )im KPRS dengan persyaratan " untuk laporan insiden kategori lo% dilaporkan paling lam#at 9 H 04 $am sedangkan untuk insiden kategori sentinel high dan moderate selam#atnya 1 H 04 $am' Untuk kategori lo% maka unit yang #ertindak se#agai penye#a# insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS' Bila hasil grading Moderate Bigh dan Sentinel maka tim KPRS akan mener#itkan @)KP untuk analisa masalah melalui R:2 dilakukan oleh tim R:2 sesuai insiden yang ter$adi' Basil R:2 dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS dan dilakukan monitoring kee!ekti!an dari tindak lan$ut yang sudah dilakukan' Bila tindak lan$ut sudah e!ekti! dan #erkaitan dengan prosedur makan dilan$utkan dengan pem#uatan prosedur #aru #ila #elum e!ekti! maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang ter$adi' Ana$'s's Akar -asa$a2 6Root Cau!e Analy!i!7 ada$a2 ( Suatu proses terstruktur untuk mengidenti!ikasi !aktor penye#a# atau !aktor yang #erpengaruh terhadap ter$adinya penyimpangan kiner$a termasuk K)D' -ana1emen R's'k) 6Ri!" Mana#ement7 ada$a2 ( Dalam hu#ungannya dengan operasional rumah sakit istilah mana$emen risiko dikaitkan kepada akti=itas perlindungan diri yang #erarti mencegah ancaman yang nyata atau #erpotensi nyata terhadap kerugian keuangan aki#at kecelakaan cedera atau malpraktik medis'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

0+

RISK GRADING MATRIX PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD 8e=el 1 0 4 4 + @rekuensi (arang )idak #iasa Kadang3kadang Kemungkinan Sering Ke$adian actual Dapat ter$adi dalam le#ih dari + tahun Dapat ter$adi dalam 0 & + tahun Dapat ter$adi tiap 1 & 0 tahun Dapat ter$adi #e#erapa kali dalam setahun )er$adi dalam minggu 6 #ulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY Le9e$ 1 2 3 DESKR!PS! !ns'&n'+'*ant -'n)r -)derate 8#NT#H DESKR!PS! T'dak ada *edera 8edera r'n&an Da3at d'atas' den&an 3ert)$)n&an 3ertama4 8edera sedan&

Berkuran&n%a +un&s' m)t)r'k : sens)r'k : 3s'k)$)&'s atau 'nte$ektua$ se*ara re9ers'5e$ dan t'dak 5er2u5un&an den&an 3en%ak't %an& mendasar'n%a 4 -a1)r Set'a3 kasus %an& mem3er3an1an& 3era;atan 8edera $uas : 5erat sens)r'k4

Ke2'$an&an +un&s' utama 3ermanent 6m)t)r'k4

3s'k)$)&'s4 'nte$ektua$7 : 'rre9ers'5e$4 t'dak 5er2u5un&an 5 8at2astr)3'* den&an 3en%ak't %an& mendasar'n%a Kemat'an %an& t'dak 5er2u5un&an den&an 3er1a$anan 3en%ak't %an& mendasar'n%a

RISK GRADING MATRIX P)ten*'a$ 8)n*e<uen*es Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 05

.rekuens': L'ke$'2))d San&at Ser'n& Ter1ad' 6T'a3 m&& :5$n7 5 Ser'n& ter1ad' 6Be5r3 = :t2n7 4 -un&k'n ter1ad' 61>2 t2n:=7 3 aran& ter1ad' 62>5 t2n:=7 2 San&at 1aran& seka$' 6?5 t2n:=7 1

!ns'&n'+'*ant 1 -)derate

-'n)r 2 -)derate

-)derate 3 H'&2

-a1)r 4 E=treme

8atastr)3'* 5 E=treme

-)derate

-)derate

H'&2

E=treme

E=treme

L);

-)derate

H'&2

E=treme

E=treme

L);

L);

-)derate

H'&2

E=treme

L);

L);

-)derate

H'&2

E=treme

TINDAKAN 8an 5e mana&e 5% 3r)*edure 8$'n'*a$ -ana&er : Lead 8$'n'*'an s2)u$d assess t2e *)nse<uen*es a&a'nts *)st )+ treat'n& t2e r'sk Deta'$ed re9'e; @ ur&ent treatment s2)u$d 5e undertaken 5% sen')r mana&ement !mmed'ate re9'e; @ a*t')n re<u'red at B)ard $e9e$. D're*t)r must 5e 'n+)rmed

Setelah nilai dampak dan pro#a#ilitas diketahui dimasukkan dalam ta#le matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari %arna #ands risiko' a' Skor Risiko SK#R R!S!K# A Dam3ak B Pr)5a5'$'tas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko " 1' )etapkan !rekuensi pada kolom kiri 09

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

0' 4'

)etapkan dampak pada #aris ke arah kanan )etapkan %arna #ands3nya #erdasarkan pertemuan antara !rekuensi dan dampak' Skor risiko akan menentukan prioritas risiko' (ika pada asesmen risiko ditemukan

dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan %arna #ands risiko' Skala prioritas #ands risiko adalah Bands #iru Bands hi$au " Rendah 6 %o " Sedang 6 &oderate

Bands kuning " )inggi 6 High Bands merah " Sangat tinggi 6 Extreme #' Bands Risiko Bands risiko adalah dera$at risiko yang digam#arkan dalam empat %arna yaitu" #iru hi$au kuning dan merah '

ANAL!S!S AKAR -ASALAH 6 ROO$ CAUSE ANAL%SIS : R8A 7 A. Pen&ert'an 'oot Cause (nalysis .R:21 adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidenti!ikasi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 07

akar masalah dari suatu insiden dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama' R:2 #erusaha menemukan $a%a#an atas pertanyaan3pertanyaan #erikut " 1' 0' 4' 2pa yang telah ter$adiJ 2pa yang seharusnya ter$adiJ Bagaimana ter$adi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah ke$adian yang sama terulangJ R:2 %a$i# dilakukan pada " Semua kematian yang tidak diharapkan Semua insiden yang diduga mengaki#atkan cidera permanent kehilangan !ungsi atau kehilangan #agian tu#uh' Dalam menentukan penye#a# insiden harus di#edakan antara penye#a# langsung dan akar masalah' Penye#a# langsung .immediate cause)proximate cause1 adalah suatu ke$adian .termasuk setiap kondisi1 yang ter$adi sesaat se#elum insiden secara langsung menye#a#kan suatu insiden ter$adi dan $ika dieliminasi atau dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden' 2kar masalah .underlying cause)root cause1 adalah satu dari #anyak !aktor .ke$adian kondisi1 yang mengkontri#usi atau menciptakan proximate cause dan $ika dieliminasi atau dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden' Biasanya suatu insiden memiliki le#ih dari satu akar masalah' :ara untuk mengidenti!ikasi akar masalah adalah " 1' Dimulai dengan mengumpulkan data penye#a# langsung 0' Mengapa penye#a# langsung ter$adiJ Sistem dan proses mana yang mendasari ter$adinya penye#a# langsung' 4' 8e#ih menitik#eratkan pada sistem daripada human errors' 4' )im sering kali menemui masalah pada tahap iniK sering #erhenti pada penye#a# langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya' +' Penyelidikan harus terus #erlan$ut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur lagi inilah yang dimaksud dengan akar masalah' :ara mem#edakan root cause dan contri*uting cause " 1' 2pakah insiden dapat ter$adi $ika Dcause< tese#ut tidak adaJ 09

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

)idak " root cause 0' dieliminasiJ )idak " root cause 4' )idak " root cause

La " contri*uting

2pakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama $ika D cause< dikoreksi atau La " contri*uting La " contri*uting

2pakah koreksi atau eliminasi Dcause< dapat menye#a#kan insiden yang serupaJ 2pa#ila ketiga $a%a#a# adalah Dtidak< maka cause terse#ut adalah Droot cause< 2pa#ila salah satu $a%a#an adalah Dya< maka cause terse#ut adalah Dcontri#uting cause<'

B.

Lan&ka2 Root Cau!e Anali!i! 6R8A7 2dapun langkah3langkah 'oot Cause (nalisis .R:21 se#agai #erikut" a' #' c' Identi!ikasi insiden yang akan dianalisis )entukan tim in=estigator Kumpulkan data d' C#ser=asi " kun$ungan langsung untuk mengetahui keadaan posisi hal3hal

yang #erhu#ungan dengan insiden' Dokumentasi " untuk mengetahui apa yang ter$adi sesuai data o#ser=asi dan inspeksi Inter=ie% " untuk mengetahui ke$adian secara langsung guna pengecekan data

hasil o#ser=asi dan dokumentasi' Petakan kronologi ke$adian Sangat mem#antu #ila kronologi insiden dipetakan dalam se#uah #agan' 2da #er#agai macam cara kronologi ke$adian se#agai #erikut " a' Kronologi cerita 6 narasi Suatu penulisan cerita apa yang ter$adi #erdasarkan tanggal dan %aktu di#uat #erdasarkan kumpulan data saat in=estigasi' Kronologi cerita digunakan $ika" 1' Ke$adian sederhana dan tidak kompleks di mana masalah praktek dan !aktor kontri#usinya sederhana'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4*

0' Dapat digunakan untuk mengetahui gam#aran umum suatu ke$adian yang le#ih kompleks 4' Dapat digunakan se#agai #agian integral dari suatu laporan se#agai ringkasan di mana hal terse#ut mudah di#aca' -ilai positi! " !ormat ini #aik untuk presentasi in!ormasi -ilai negati! " a' sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat #' sulit untuk mengerti $alan cerita dengan cepat #ila meli#atkan #anyak pihak *. +imeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis' Memungkinkan in=estigator untuk menemukan #agian dalam proses di mana masalah ter$adi' c. +a*ular timeline Merupakan pengem#angan timeline yang #erisi tiga data dasar" tanggal %aktu cerita ke$adian asal dan dilengkapi 4 .tiga1 data lain yaitu" in!ormasi tam#ahan praktek yang #aik .,ood Practice1 dan masalah 6 :MP .Care &anagement Pro*lem1' )a#ular timeline dapat digunakan pada setiap insiden #erguna pada ke$adian yang #erlangsung lama' d. +ime person grids 2lat pemetaan ta#ular yang dapat mem#antu pencatatan pergerakan orang .sta! dokter pengun$ung pasien dan lain3lain1 se#elum selama dan sesudah ke$adian' +ime person grid digunakan ketika " (ika dalam suatu insiden terdapat keterli#atan #anyak orang dan in=estigator ingin memastikan ke#eradaan mereka dalam insiden' Berguna pada keadaan $angka pendek Dapat dipetakan ke dalam garis %aktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka %aktu spesi!ik yang le#ih detil' 8angkah3langkah time person grid se#agai #erikut" Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 41

a' #' c' d'

#uatlah ta#el yang terdiri dari #e#erapa #aris dan kolom dari ta#el terse#ut kolom se#elah kiri #erisi da!tar sta! yang terli#at kolom #erikutnya #erisi per$alanan %aktu .$am menit1 pada #aris atasnya kemudian pada #aris di #a%ah %aktu #erisi keterangan tempat atau kegiatan sta! yang terli#at

-ilai positi! " 8. dapat digunakan pada %aktu yang pendek dapat mengidenti!ikasi ke#eradaan seseorang dan adanya celah in!ormasi pemetaan dapat dalam #entuk garis %aktu yang e!ekti!

-ilai negati! " hanya dapat digunakan dalam %aktu yang pendek orang tidak dapat mengingat %aktu di mana ia #erada ter!okus pada indi=idu

!dent'+'kas' masa$a2 6Ca e Mana#ement P o&lem : 8-P7 Masalah yang ter$adi dalam pelayanan #aik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan

tindakan yang seharusnya' Suatu insiden #isa terdiri dari #e#erapa :MP' 1' Prinsip Dasar :MP " pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan 0' Penyimpangan mem#erikan dampak langsung atau tidak langsung pada ad-erse e-ent' D. Ana$'s's !n+)rmas' +ools untuk identi!ikasi proHimate dan underlying cause' 1' + #hy ! hy. hy chart1 Secara konstan #ertanya DmengapaJ< melalui lapisan penye#a# sehingga mengarah pada akar permasalahan dari pro#lem yang teridenti!ikasi' 0' 2nalisis peru#ahan 6 change analysis Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak #eker$a sesuai rencana .apa dan mengapa #eru#ah1' :ara ini digunakan $ika"

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

40

Suatu sistem 6 tugas yang a%alnya #er$alan e!ekti! kemudian ter$adi kegagalan 6 terdapat sesuatu yang menye#a#kan peru#ahan situasi' Mencurigai suatu peru#ahan yang menye#a#kan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat'

2nalisis peru#ahan mem#andingkan reality dengan idealnya 6 teori dengan prakteknya' 8angkah3langkahnya " 1' pela$ari prosedur normal " apa yang seharusnya dilakukan .kolom 11 0' petakan alur insiden yang ter$adi #andingkan dengan langkah 1 .kolom 01 4' #andingkan dua proses apakah ada per#edaan apa se#agai masalahJ :atat pada kolom yang telah disediakan .kolom 41 4' catat akar masalah untuk per#aikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi' 4' 2nalisis ham#atan 6 *arrier analysis 2nalisa ham#atan didesain untuk mengidenti!ikasi " 1' penghalang mana yang seharusnya #er!ungsi untuk mencegah ter$adinya insiden 0' mengapa penghalang gagalJ 4' penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kem#aliJ 2da empat tipe penghalang yaitu " 1' penghalang !isik 0' penghalang natural 4' penghalang tindakan manusia 4' penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden ter$adi #iasanya sudah ada tiga atau le#ih penghalang yang #erhasil ditem#us' Bal ini sesuai dengan teori DS iss Cheese< Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 44

Aam#ar ' )eori 2nalisis ham#atan 6 *arrier analysis

/.

0ish *one )iap masalah dapat #erkaitan dengan #e#erapa !aktor yang dapat mem#erikan dampak pada tim#ulnya insiden'

Aam#ar ' )eori 0ish *one

Untuk pengisian lihat @aktor kontri#utor ' Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 44

)a#el ' @aktor Kontri#utor In=estigasi Insiden Klinis .AKT#R K#NTR!B/T#R4 K#-P#NEN DAN S/BK#-P#NEN DALA!N,EST!GAS! !NS!DEN KL!N!S 1. .AKT#R K#NTR!B/T#R EKSTERNAL D!L/AR R/-AH SAK!T K)m3)nen a' Regulator dan ;konomi #' Peraturan dan Ke#i$akan Depkes c' Peraturan -asional d' Bu#ungan dengan Crganisasi lain .AKT#R K#NTR!B/T#R #RGAN!SAS! DAN -ANA E-EN K)m3)nen Su5k)m3)nen Crganisasi dan Mana$emen a' Struktur Crganisasi #' Penga%asan c' (en$ang Pengam#ilan Keputusan a' )u$uan dan Misi #' Penyusunan @ungsi Mana$emen Ke#i$akan Standar dan )u$uan c' Kontrak Ser=ice d' Sum#er Keuangan e' Pelayanan In!ormasi !' Ke#i$akan diklat g' Prosedur dan Ke#i$akan h' @asilitas dan Perlengkapan i' Mana$emen Risiko $' Mana$emen K4 2dministrasi Budaya Keselamatan $. 1uality Impro-ement Sistem 2dministrasi a' 2ttitude Ker$a #' Dukungan mana$emen oleh seluruh sta! a' Ketersediaan SDM #' )ingkat Pendidikan dan Keterampilan Sta! yang Ber#eda Diklat c' Be#an Ker$a yang optimal Mana$emen )raining6Pelatihan6Re!reshing 4+ 2.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

.AKT#R L!NGK/NGAN KER A K)m3)nen Su5k)m3)nen Desain dan Bangunan a' Mana$emen Pemeliharaan #' Penilaian ;rgonomik 8ingkungan c' @ungsionalitas a' House$eeping #' Penga%asan 8ingkungan @isik Perlengkapan c' Perpindahan Pasien antar Ruangan a' Mal!ungsi 2lat #' Ketidaktersediaan c' Mana$emen Pemeliharaan d' @ungsionalitas e' Desain Penggunaan ? Maintenace Peralatan .AKT#R K#NTR!B/T#R ( T!K)m3)nen Su5k)m3)nen Super=isi dan Konsultasi a' 2danya kemauan sta! $unior #erkomunikasi Konsistensi Kepemimpinan dan )anggung (a%a# Respon terhadap Insiden 5. #' :epat )anggap a' Kesamaan tugas antar pro!esi #' Kesamaan tugas antar sta! yang setingkat a' Kepemimpinan ;!ekti! #' Uraian )ugas (elas Dukungan peer group setelah insiden 4.

3.

.AKT#R K#NTR!B/T#R ( STA. K)m3)nen Su5k)m3)nen Kompetensi a' ,eri!ikasi Kuali!ikasi Stressor @isik dan Mental #' ,eri!ikasi Pengetahuan dan Keterampilan a' Moti=asi #' Stresor Mental" ;!ek Be#an Ker$a Be#an Mental c' Stresor @isik" ;!ek Be#an Ker$a G Aangguan @isik 6. .AKT#R K#NTR!B/T#R ( T/GAS K)m3)nen Su5k)m3)nen

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

45

Ketersediaan SCP

a' Prosedur Penin$auan dan Re=isi SCP #' Ketersediaan SCP c' Kualitas In!ormasi d' Prosedur In=estigasi a' )est )idak Dilakukan

Ketersediaan dan akurasi hasil test

#' Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test @aktor Penun$ang dalam =alidasi alat a' Ketersediaan penggunaan dan relia#ilitas medis Desain )ugas C. #' Kali#rasi Penyelesaian tugas tepat %aktu dan sesuai SCP

.AKT#R K#NTR!B/T#R ( PAS!EN K)m3)nen Su5k)m3)nen Kondisi Penyakit yang kompleks #erat multikomplikasi Personal a' Kepri#adian #' Bahasa c' Kondisi Sosial d' Keluarga Mengetahui Pengo#atan Ri%ayat risiko yang #eru#ungan dengan

pengo#atan a' Ri%ayat Medis #' Ri%ayat Kepri#adian c' Ri%ayat ;mosi Bu#ungan yang #aik

Bu#ungan Sta! dan Pasien D.

.AKT#R K#NTR!B/T#R K#-/N!KAS! K)m3)nen Su5k)m3)nen Komunikasi ,er#al a' Komunikasi antar sta! $unior dan senior #' Komunikasi antar Pro!esi c' Komunikasi antar Sta! dan Pasien Komunikasi )ertulis #' Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan In!ormasi

E.

Rek)mendas' Dan Ren*ana Ker1a /ntuk !m3r)9ement LANGKAH 1 dan 2 ( !DENT!.!KAS! !NS!DEN DAN TENT/KAN T!-

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

49

I-SID;- " MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM )im Ketua " " 1' MMMMMMMM 4' MMMMMMMM 0' MMMMMMMM +' MMMMMMMM 4' MMMMMMMM 5' MMMMMMMM 2pakah semua area yang terkait sudah ter%akiliJ 2pakah macam3macam dan tingkat pengetahuan Lang #er#eda sudah ter%akili dalan tim terse#utJ Siapa yang men$adi notulen J MMMMMMM )anggal dimulai MMMMMMMMMMMMMMM)anggal dilengkapi MMMMMMMMMMMMMM LANGKAH 3 ( K/-P/LKAN DATA DAN !N.#R-AS! 3C#ser=asi langsung " MMMMMMMMMMMMMMMMMM 3Dokumentasi" 1' MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 0' MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 4' MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 4' MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM +' MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 3 Inter=ie% .dokter atau sta! yang terli#at1 1' MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 0' MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 4' MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM 4' MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM +' MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM LANGKAH 4 ( PETAKAN KR#N#L#G! KE AD!AN @CRM )2BU82R )IM;8I-; Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 47 L2 L2 )ID2K )ID2K

2nggota "

/aktu 6 Ke$adian Ke$adian

In!ormasi tam#ahan ,ood Practice Masalah Pelayanan @CRM )IM; P;RSC- ARID %aktu

sta! yang terli#at

LANGKAH 5( !DENT!.!KAS! 8-P @CRM M2S282B 6 :MP M2S282B 1 0 4 LANGKAH 6( ANAL!S!S !N.#R-AS! @CRM );K-IK .+1 M;-A2P2 M2S282B Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 49 I-S)RUM;- 6 +OO%S

Mengapa Mengapa Mengapa

@CRM 2-28ISIS P;RUB2B2Prosedur .SCP1 yang normal Prosedur yang dilakukan 2pakah terdapat #ukti saat insiden peru#ahan prosesJ dalam

@CRM 2-28ISIS P;-AB282-A 2pa penghalang pada masalah iniJ 2pakah penghalang dilakukanJ Mengapa penghalang gagalJ 2pa dampaknyaJ

0ISH 2O3E 6 2-28ISIS )U82-A IK2.diagram fish *one lihat atas1 LANGKAH C( .#R- REK#-ENDAS! DAN REN8ANA T!NDAKAN 'ailu e Mode Effect! ( Analy!i! @aktor kontri#utor )ind akan )ingkat rekomendasi .indi=idu tim direktorat RS1 Penang gung $a%a# /aktu Sum#er daya Bukti yang di#utuhkan penyelesai an para!

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4*

) 'MEA/ Ana$'sa -)dus Ke&a&a$an dan Dam3akn%a * Metode per#aikan kiner$a dengan mengidenti!ikasi dan mencegah potensi kegagalan se#elum ter$adi ' Bal terse#ut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien Proses pro akti! dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak #uruk

Lan&ka2E $an&ka2 .-EA 3 3 3 3 )entukan )opik proses @M;2' Bentuk )im Aam#arkan 2lur Proses 2nalisa Ba>ard Score )atalaksana dan Pengukuran Cutcome Standarisasi 6 redesign proses 6 design control 2nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru Implementasi dan monitor proses yang #aru

Lan&ka2 1 @ 2 Pilih Proses yang #erisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan #entuk )im )im menyesuaikan Proses yang dipilih Pilih Proses yang akan dianalisa )entukan salah satu Proses 6 Su# Proses #ila proses nya kompleks

Lan&ka2 3A Gam5arkan a$ur Pr)ses (elaskan tahapan & tahapan proses kegiatan sesuai ke#i$akan dan prosedur yang #erlaku di Rumah Sakit' $a+a,an P o!e! isikan dalam kotak 1 0 4 4 + 5 dst Pada )ahapan Proses di$elaskan proses setiap kegiatan sesuai ke#i$akan dan prosedur yang #erlaku dan $ika proses terlalu kompleks dapat memilih satu proses atau su# proses untuk ditindak lan$uti Kemudian masing & masing proses uraikan su#prosesnya pada $a+a,an Su& P o!e! pada #aris 2 B : D ;' dst Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 41

)ahapan su# )ahapan su# )ahapan su# )ahapan su# )ahapan su# Proses 2'MMMMMMM B'MMMMMMM :'MMMMMMM D'MMMMMMM ;'MMMMMMM Lan&ka2 3B Gam5arkan A$ur Su5 Pr)ses proses 2'MMMMMMM B'MMMMMMM :'MMMMMMM D'MMMMMMM ;'MMMMMMM proses proses proses

)ahapan su# proses

2'MMMMMMMM 2'MMMMMMMM 2'MMMMMMMM 2'MMMMMMMMM B'MMMMMMMM B'MMMMMMMM B'MMMMMMMM B'MMMMMMMMM :'MMMMMMMM :'MMMMMMMM :'MMMMMMMM :'MMMMMMMMM D'MMMMMMMM D'MMMMMMMM D'MMMMMMMM D'MMMMMMMMM ;'MMMMMMMM ;'MMMMMMMM ;'MMMMMMMM ;'MMMMMMMMM

(elaskan Su# Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lan$uti isikan pada kotak 2 B : D ;' Masing & masing Su# Proses sampai Su# Proses terakhir dicari modu! "e#a#alannya isikan pada #aris 1 0 4 4 + A B 8 D E

Modus Kegagalan

Modus kegagalan

Modus kegagalan

Modus kegagalan

Modus kegagalan 40

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1' MMMMMMMM 0' MMMMMMMM 4' MMMMMMMM 4' MMMMMMMM Lan&ka2 4

1' MMMMMMMM 0' MMMMMMMM 4' MMMMMMMM 4' MMMMMMMM

1' MMMMMMMM 0' MMMMMMMM 4' MMMMMMMM 4' MMMMMMMM

1'MMMMMMMM 0' MMMMMMMM 4' MMMMMMMM 4' MMMMMMMM

1'MMMMMMMM 0' MMMMMMMM 4' MMMMMMMM 4' MMMMMMMM

Ana$'sa HaFard S*)re Isikan masing & masing modus kegagalan dan effe" anali!i!nya pada lem#ar ker$a 1. -)dus Ke&a&a$an 2pa yang anda amati ketika kesalahan ter$adi masing & masing #eri nilai pada nomor selan$utnya 2. Ak'5at : Se9er't% 6 S7 Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan #eri nilai se#erapa parah dampaknya terhadap pelanggan N'$a' 1 A #ila kesalahan tidak menim#ulkan dampak 6 cidera pada pelayanan kesehatan . perhatikan pada lem#ar 2nalisa Ba>ard Minor 1 N'$a' 5 N'$a' C A #ila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi A #ila kegagalan menye#a#kan kerugian yang le#ih #esar terhadap pasien menim#ulkan kerugian minor . perhatikan pada lem#ar 2nalisa Ba>ard Moderat 1 . perhatikan pada lem#ar 2nalisa Ba>art Mayor 1 N'$a' 1" G #ila kegagalan menim#ulkan kematian atau kecacatan . perhatikan pada lem#ar 2nalisa Ba>art Katastropik 1 3. P)tens'a$ Pen%e5a5 : #**urren*e 6 # 7 Lang paling memungkinkan penye#a# ter$adinya kesalahan & garis ini harus selalu terisi dan se#erapa sering penye#a# atau kesalahan model ini ter$adi J N'$a' 1 G Bampir tidak pernah ter$adi . N + tahun 1 N'$a' 5 G (arang . dapat ter$adi dalam N0 tahun sampai + tahun 1 N'$a' C G Kadang & kadang . dapat ter$adi #e#erapa kali dalam 1 sampai 0 tahun 1 N'$a' 1" G Bampir sering muncul dalam %aktu yang relati! singkat .#e#erapa kali dalam 1 tahun1 4. Pendeteks'an : Dete*ta5'$'t% 6 D 7 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 44

Se#erapa #esar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penye#a#nyaJ N'$a' 1 G mudah dideteksi N'$a' 5 G agak susah dideteksi N'$a' C G susah dideteksi N'$a' 1" G tidak dapat dideteksi 5. RPN Basil perkalian S O C O D 6. Per'n&kat " untuk prioritas penye#a# yang akan ditindak lan$uti pada langkah + #erdasarkan nilai tertinggi pada RP- . Risk Priority -um#er 1 PRC:;SS ? @2I8UR; PRCOIM2); :2US;S ;@@;:)S S C D RPR2-K 2:)ICP82-

SUBPRC:;SS;S MCD;

Lan&ka2 5 Tata Laksana dan Pen&ukuran #ut*)me Lem5ar Ker1a Modus Kegagalan Potensi Penye#a# RPPeringkat )indak lan$ut KPI PI: Dukungan Mana$emen

Lan&ka2 6 Melakukan Standarisasi 6 redesign proses 6 design control antara lain dengan " Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 44

Lan&ka2 C

Mengeliminasi risiko #ila memungkinkan Minimalkan risiko apa#ila tidak dapat dieliminasi

2nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru 1' Bila proses yang #aru sudah selesai di#uat perlu dilakukan proses @M;2 yang #aru untuk mengu$i apakah proses terse#ut masih #erpotensi menim#ulkan kegagalan 0' Untuk @ailure mode dengan high RP- $angan lupa mencari #anyak $alan untuk mengeliminasi 6 meminimalkan risiko Lan&ka2 D Implementasi dan monitor proses yang #aru' Ulangi #e#erapa %aktu sesudah #e#erapa !ailure mode di3eliminasi 2. 8L!N!8AL PATHGA0 Clinical Pat+-ay 68P7 adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang di#erikan kepada pasien #erdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan kepera%atan yang #er#asis #ukti dengan hasil yang terukur dan dalam $angka %aktu tertentu selama di rumah sakit' :linical path%ay diterapkan kepada semua pasien ra%at inap yang terdiagnosis " 2cute Ischemik Stroke maupun pasien dengan tindakan" Sectio Caesarea, Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention ( PCI )' 3. Peneta3an Area Pr')r'tas Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit )elogore$o #erdasarkan prioritas area yang akan dilakukan e=aluasi adalah se#agai #erikut"

-o

Prioritas 2rea

;=aluasi 1' 2ngka Kesalahan Identi!ikasi Pasien SKP'1

SKP

Keterangan Proses

1 Sasaran Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4+

0'

2ngka insiden komunikasi

karena

salah SKP'0

Proses Proses Cutput pelayanan

4' 2ngka ketepatan pengam#ilan o#at SKP'4 high alert 4' Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa SKP'4 adanya kesalahan pasien tindakan dan lokasi operasi +a' 2ngka pasien dengan in!eksi $arum SKP'+ in!us +#' 2ngka pasien dengan I8C +c' 2ngka pasien dengan decu#itus SKP'+ SKP'+

Cutput pelayanan Cutput pelayanan Cutput pelayanan Proses Cutput pelayanan Prosedur Prosedur

+d' 2ngka kepatuhan cuci tangan #agi SKP'+ karya%an 5' 2ngka pasien $atuh 0 Indikator klinis 2rea 1' 2ngka kelengkapan kepera%atan SKP'5 pengka$ian 2sesmen Pasien

0' 2ngka ketepatan %aktu penyelesaian 8a#oratorium pemeriksaan )roponin I pada kasus $antung 4' Basil interpretasi :) Scan Brain P 4 Radiologi $am setelah selesai pemeriksaan 4' Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa Prosedur #edah adanya kesalahan pasien tindakan dan lokasi operasi +a' Prophylactic anti#iotik operasi Bip 2throplasty

Prosedur Prosedur

pada Penggunaan Prosedur anti#iotik dan o#at lain

+# Pem#erian 2spirin pada pasien Penggunaan Prosedur ' 2MI anti#iotik dan o#at lain 5' 2ngka kesalahan pem#erian o#at Medication error Prosedur

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

45

9' )erpenuhinya asesmen pasien pra Penggunaan anestesi oleh dokter anestesi anestesi

Prosedur

7' )idak ada ke$adian salah penyerahan Penggunaan darah Prosedur darah trans!usi dan produk darah 9' 2ngka kelengkapan pengkodingan R( Ketersediaan isi Proses dan penggunaan RM 1* a' 2ngka pasien dengan in!eksi PPI $arum in!us 1* #' 2ngka pasien dengan I8C 1* c' 2ngka pasien dengan decu#itus 11' )DD tidak ada kegiatan riset 4 Indikator 2rea 1' Pending purchase order #arang rutin Pengadaan rutin Mana$emen dalam 1 minggu 0' Pengu$ian sistem alat ke#akaran Pelaporan di%a$i#kan Proses PPI PPI Cut come Cut come Cut come

yang Proses Cut come Proses

4' 2ngka ketepatan pelaporan K-: Man risiko K)D sentinel 4' Pelaksanaan pre=enti=e maintenance Penggunaan alat medis sum#er daya

+a')ingkat kepuasan pasien RI ? Barapan dan Cut come keluarga terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien 6 sakit keluarga +#')ingkat kepuasan pasien R( ? Barapan dan Cut come keluarga terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien 6 sakit keluarga 5' 8aporan hasil sur=ey kepuasan Barapan dan Proses karya%an terhadap !asilitas makan kepuasan sta! 9' 2ngka ketepatan indeHing R( Demogra!i dan Proses diagnosa klinis Proses

7' Pem#uatan rincian #iaya dan kuitansi Mana$emen di #agian Radiologi 99E #enar keuangan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

49

9' Pemantauan #aku mutu air #ersih

Pencegahan dan Proses pengendalian dari ke$adian yang dapat menim#ulkan masalah #agi keselamatan pasien keluarga pasien dan sta!

4 Indikator 8i#rary 1'Prophylactic anti#iotik pada operasi Indikator Klinis + o! Measure Bip 2throplasty 0' Pengurangan risiko $atuh 4' 2ngka pasien decu#itus 4' Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI

2rea Prosedur operasi

Indikator SKP 5 Indikator SKP+ Indikator Klinis +

Cut come Cut come

2rea Prosedur Proses

+'Pelaksanaan edukasi S-B kepada PPK pasien 6 keluarga Strate&' Pen*a3a'an -utu RS Te$)&)re1)

Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit )elogore$o maka disusunlah strategi se#agai #erikut " a' Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit )elogore$o sehingga dapat menerapkan langkah3langkah upaya peningkatan mutu di masing3masing unit ker$anya' #' c' Mem#eri prioritas kepada peningkatan kompetensi sum#er daya manusia di Rumah Sakit )elogore$o serta upaya meningkatkan kese$ahteraan karya%an' Menciptakan #udaya mutu di Rumah Sakit )elogore$o termasuk didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit )elogore$o dengan pendekatan P3D3S32 cycle' Pendekatan Peme*a2an -asa$a2 Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang #erkesinam#ungan' 8angkah pertama dalam proses ini adalah identi!ikasi masalah' Identi!ikasi masalah merupakan #agian yang sangat penting dari seluruh proses siklus karena akan menentukan kegiatan3 kegiatan selan$utnya dari pendekatan pemecahan masalah ini' Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 47

Masalah akan tim#ul apa#ila" a' Basil yang dicapai di#andingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan' #' Merasa tidak puas dengan penyimpangan terse#ut c' Merasa #ertanggung $a%a# atas penyimpangan terse#ut Dengan telah $elasnya cara memecahkan masalah maka #isa dilakukan tindakan per#aikan' -amun agar pemecahan masalah #isa tuntas setelah diadakan tindakan per#aikan perlu dinilai kem#ali apakah masih ada yang tertinggal' Dari penilaian kem#ali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan #erulang mulai tahap pertama'

BAB PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 49

RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO


Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono !nd'kat)r 2dalah ukuran atau cara mengukur sehingga menun$ukkan suatu indikasi' Indikator merupakan suatu =aria#el yang digunakan untuk #isa melihat peru#ahan' Indikator yang #aik adalah yang sensiti! tapi $uga spesi!ik' Kr'ter'a 2dalah spesi!ikasi dari indikator Standar ( )ingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang #er%enang dalam situasi terse#ut atau oleh mereka yang #ertanggung$a%a# untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi terse#ut' Suatu norma atau persetu$uan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat #aik' Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas #erat nilai atau mutu'

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar se#agai #erikut" 1' a' #' c' d' e' 0' 2spek yang dipilih untuk ditingkatkan Kepro!esian ;!isiensi Keamanan pasien Kepuasan pasien Sarana dan lingkungan !isik Indikator yang dipilih a' Indikator le#ih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses #' Bersi!at umum yaitu le#ih #aik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien +*

c' Dapat digunakan untuk mem#andingkan antar daerah dan antar rumah sakit d' Dapat mendorong inter=ensi se$ak tahap a%al pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e' Didasarkan pada data yang ada 4' Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator sehingga dapat se#agai #atas yang memisahkan antara mutu #aik dan mutu yang tidak #aik' 4' Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan #erdasarkan " a' 2cuan dari #er#agai sum#er #' 2enchmar$ing dengan rumah sakit yang setara c' Berdasarkan tren yang menu$u ke#aikan

BAB I INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien +1

!nd'kat)r ada$a2 ( suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan =aria#el yang digunakan untuk menilai peru#ahan Indikator Rumah Sakit tk' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono meliputi " A. a. !ND!KAT#R AREA KL!N!S Asesmen 3as'en

An&ka ke$en&ka3an 3en&ka1'an ke3era;atan 3as'en ra;at 'na3 (udul Dimensi Mutu )u$uan An&ka ke$en&ka3an 3en&ka1'an ke3era;atan 3as'en ra;at 'na3 Keselamatan pasien )ergam#arnya pelayanan kepera%atan yang aman #agi pasien

De!inisi operasional 2ngka kelengkapan dokumentasi pengka$ian kepera%atan pasien ra%at inap dalam 04 $am se$ak pasien masuk ra%at inap @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah kelengkapan pengka$ian kepera%atan dalam 04 $am (umlah pasien #aru ra%at inap Dokumentasi asuhan kepera%atan Min 7*E

Penanggung $a%a# Super=isor ::pengumpul data #' 3e$a%anan $a5)rat)r'um T'dak adan%a ke1ad'an sa$a2 3en%era2an dara2 tran+us' (udul Dimensi Mutu )u$uan T'dak adan%a ke1ad'an sa$a2 3en%era2an dara2 tran+us' Keselamatan pasien Mencegah insiden K-: K)D Sentinel karena tran!usi darah

De!inisi operasional )idak adanya ke$adian salah penyerahan darah tran!usi sesuai permintaan kepada unit yang meminta @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator 1 #ulan 1 #ulan (umlah ke$adian salah penyerahan darah tran!usi +0

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Denominator Sum#er data Standar Insiden report * kasus

Penanggung $a%a# CI: 8a#oratorium pengumpul data

Has'$ $a5)rat dar' P/ : /GD 6 B$))d 8e$$ 8)unter K. K$'n'k4 /r'ne rut'n4 G'da$4 DH. 7 t'dak me$e5'2' 245 1am (udul Dimensi Mutu )u$uan Has'$ $a5)rat dar' P/ : /GD 6 B$))d 8e$$ 8)unter K. K$'n'k4 /r'ne rut'n4 G'da$4 DH. 7 t'dak me$e5'2' 245 1am Keselamatan pasien Mencegah insiden K-: K)D Sentinel karena tran!usi darah

De!inisi operasional Basil la#orat dari PU 6 UAD . Blood :ell :ounter K' Klinik Urine rutin /idal DB@ 1 tidak mele#ihi 0 + $am setelah spesimen diterima @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah Basil la#orat dari PU 6 UAD . Blood :ell :ounter K' Klinik Urine rutin /idal DB@ 1 yang tidak mele#ihi 0 + $am (umlah pemeriksaan dari PU 6 UAD 2rsip hasil la# pemantauan indikator la#oratorium Min 9*E

Penanggung $a%a# CI: 8a#oratorium pengumpul data

Turn ar)und t'me 2as'$ 3emer'ksaan .B8 245 1am (udul Dimensi Mutu )u$uan Turn ar)und t'me 2as'$ 3emer'ksaan .B8 245 1am Keselamatan pasien Mencegah insiden K-: K)D Sentinel karena tran!usi darah

De!inisi operasional )urn around time hasil pemeriksaan @B: 0 + $am dihitung dari saat spesimen diterima di la#oratorium Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien +4

'@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar

1 #ulan 1 #ulan (umlah )urn around time hasil pemeriksaan @B: 0 + $am (umlah pemeriksaan :atatan pemantauan indikator la# 9*'**E

Penanggung $a%a# CI: 8a#oratorium pengumpul data -enekan an&ka 3en&u$an&an sam3$'n& dara2 3as'en ra;at 1a$an karena sa$a2 sam3$'n& (udul Dimensi Mutu )u$uan Menekan angka pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling Keselamatan pasien e!ekti!itas kenyamanan )ergam#arnya kompetensi SDM di #agian la#oratorium

De!inisi operasional Pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling adalah " pengam#ilan sampling darah pasien le#ih dari 1 kali karena kesalahan pengam#ilan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlahn pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling 1 #ulan )otal $umlah pasien la# ra%at $alan dalam 1 #ulan Insiden report @ormulir pemantauan harian sarmut la#oratorium MaHimal 1 E6 #ulan

Penanggung $a%a# CI: 8a#oratorium pengumpul data Kete3atan ;aktu 3en%e$esa'an 3emer'ksaan Tr)3)n'n ! 3ada kasus 1antun& 6 H 2 am 7 (udul Dimensi Mutu )u$uan Kete3atan ;aktu 3en%e$esa'an 3emer'ksaan Tr)3)n'n ! 3ada kasus 1antun& 6 H 2 am 7 Keselamatan pasien Mencegah insiden K-: K)D Sentinel

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

+4

De!inisi operasional Ketepatan %aktu penyelesaian pemeriksaan )roponin I pada kasus $antung . I 0 (am 1 @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah penyelesaian pemeriksaan )roponin I pada kasus $antung . I 0 (am 1 (umlah pemeriksaan )roponin I :atatan pemantauan indikator la# 9*'**E

Penanggung $a%a# CI: 8a#oratorium pengumpul data Ket'dak sesua'an 1en's 3emer'ksaan den&an 3erm'ntaan (udul Dimensi Mutu )u$uan Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan Keselamatan pasien )ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan adalah " Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan !ormulir permintaan ' @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data 1 #ulan 1 #ulan (umlah $enis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai ' )idak ada Insiden report @ormulir permintaan la#oratorium K%itansi pem#ayaran MaHimal * kasus 6 #ulan

Standar

Penanggung $a%a# CI: 8a#oratorium pengumpul data Kesa$a2an 3enu$'san 2as'$ $a5)rat %an& d''n3ut se*ara manua$ ke L!S (udul Dimensi Mutu Kesa$a2an 3enu$'san 2as'$ $a5)rat %an& d''n3ut se*ara manua$ ke L!S Keselamatan pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

++

)u$uan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar

)ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium 1 #ulan 1 #ulan (umlah Kesalahan penulisan hasil la#orat yang diinput secara manual ke 8IS )idak ada Insiden report * kasus

De!inisi operasional Kesalahan penulisan hasil la#orat yang diinput secara manual ke 8IS

Penanggung $a%a# CI: 8a#oratorium pengumpul data Kesa$a2an 'nter3retas' 2as'$ 3emer'ksaan &)$)n&an dara2 s3es'men dara2 *'tras %an& d'k'r'm ke P-! (udul Dimensi Mutu )u$uan Kesa$a2an 'nter3retas' 2as'$ 3emer'ksaan &)$)n&an dara2 s3es'men dara2 *'tras %an& d'k'r'm ke P-! Keselamatan pasien )ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien ' @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI )idak ada Insiden report * kasus

Penanggung $a%a# CI: 8a#oratorium pengumpul data Has'$ 3emer'ksaan 'mun)2'st)k'm'a ER 4 PR 4 8D 2" @ Her>2 se$esa' C 2ar' (udul Dimensi Mutu )u$uan Has'$ 3emer'ksaan 'mun)2'st)k'm'a ER 4 PR 4 8D 2" @ Her>2 se$esa' C 2ar' Keselamatan pasien )ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium P2 +5

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

De!inisi operasional Basil pemeriksaan imunohistokimia ;R PR :D 0* ? Ber30 selesai 9 hari dihitung dari saat sediaan #lok diterima atau 9 hari dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah Basil pemeriksaan imunohistokimia ;R PR :D 0* ? Ber30 selesai 9 hari (umlah pemeriksaan histopatologi Insiden report 9*'**E

Penanggung $a%a# CI: 8a#oratorium pengumpul data Has'$ 8T S*an )tak sesua' k$'n's (udul Dimensi Mutu )u$uan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Has'$ 8T S*an )tak sesua' k$'n's Keselamatan pasien )ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi 1 #ulan 1 #ulan (umlah hasil :) Scan otak sesuai klinis (umlah pemeriksaan :) Scan otak Data kegiatan Radiologi Min 9*E '

De!inisi operasional Basil :t Scan otak sesuai klinis pada pasien RI

Penanggung $a%a# CI: Radiologi pengumpul data Has'$ 8T S*an a5d)men sesua' k$'n's (udul Dimensi Mutu )u$uan Has'$ 8T S*an a5d)men sesua' k$'n's Keselamatan pasien )ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi +9

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

De!inisi operasional Basil :t Scan a#domen sesuai klinis pada pasien RI @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah hasil :) Scan a#domen sesuai klinis pasien RI (umlah pemeriksaan :) Scan a#domen pasien RI Data kegiatan Radiologi Min 7*E

Penanggung $a%a# CI: Radiologi pengumpul data

Res3)n t'me 3e$a3)ran 2as'$ *r't'*a$ resu$t 3emer'ksaan R# 3as'en R! ma= 1 1am (udul Dimensi Mutu )u$uan Res3)n t'me 3e$a3)ran 2as'$ *r't'*a$ resu$t 3emer'ksaan R# 3as'en R! ma= 1 1am Keselamatan pasien )ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi

De!inisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RC pasien RI maH 1 $am ke ra%at inap @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RC pasien RI maH 1 $am ke ra%at inap (umlah hasil critical result yang harus dilaporkan Data kegiatan Radiologi Min 9*E

Penanggung $a%a# CI: Radiologi pengumpul data !nd'kat)r k$'n's Kamar Beda2 -emenu2' t'ndakan 3em5eda2an dar' ra;at 'na3 (udul Dimensi Mutu Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap Keselamatan pasien e!ekti!itas kesinam#ungan pelayanan e!isiensi +7

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

)u$uan

)ergam#arnya kecepatan penanganan antrian pelayanan #edah

De!inisi operasional Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap adalah terlaksananya tindakan operasi sesuai penda!taran dari ra%at inap @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah tindakan operasi pasien ra%at inap setiap #ulan ' (umlah penda!taran tindakan operasi dari ra%at inap setiap #ulan Buku agenda penda!taran operasi Buku tindakan operasi 9*'**E

Penanggung $a%a# Super=isor Kamar Bedah pengumpul data Kete3atan 3e$aksanaan )3eras' (udul Indikator Dimensi Mutu )u$uan Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien lokasi Keselamatan dan e!ekti!itas )erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan tindakan tindakan dan

De!inisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien maupun lokasi operasi @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data )arget Setiap #ulan Setiap #ulan

(umlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien tindakan maupun lokasi operasi (umlah tindakan operasi Buku agenda penda!taran operasi Buku tindakan operasi 1**'**E

Penanggung $a%a# Super=isor Kamar Bedah pengumpul data Ter3enu2'n%a Asesmen Pra Anestes' )$e2 d)kter Anestes' (udul Dimensi Mutu Ter3enu2'n%a Asesmen Pra Anestes' )$e2 d)kter Anestes' Keselamatan pasien +9

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

)u$uan

Mencegah K)D

De!inisi operasional )erpenuhinya 2sesmen Pra 2nestesi oleh dokter 2nestesi pada tindakan operasi elekti! pasien ra%at inap @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah pasien yang diperiksa oleh dokter 2nestesi se#elum dilakukan 2nestesi pada pasien yang akan dioperasi electi! dari RI setiap #ulan ' (umlah pasien yang akan dioperasi electi! dari RI setiap #ulan Buku agenda penda!taran operasi Buku tindakan operasi 7*'**E

Penanggung $a%a# Super=isor Kamar Bedah pengumpul data -emenu2' 3e$aksanaan )3eras' tan3a adan%a 'nstrumen )3eras' %an& tert'n&&a$ d'$)kas' )3eras' (udul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya 'nstrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi Dimensi Mutu )u$uan Keselamatan pasien )erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncana kan

De!inisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi adalah " terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditu#uh pasien ' @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditu#uh pasien ' (umlah tindakan operasi Buku agenda penda!taran operasi Buku tindakan operasi insiden report 1**'**E

Standar

Penanggung $a%a# Super=isor Kamar Bedah pengumpul data Pem5er'an Ant'5')t'k Pr)32%$a*t'* 3ada )3eras' H'3 At2r)3$ast% Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5*

(udul Dimensi Mutu )u$uan

Pem5er'an Ant'5')t'k Pr)32%$a*t'* 3ada )3eras' H'3 At2r)3$ast% Keselamatan pasien ;!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan Medis '

De!inisi operasional Pem#erian 2nti#iotik Prophylactic pada operasi Bip 2throplasty I $am se#elum insisi '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah pem#erian 2nti#iotik Prophylactic pada operasi Bip 2throplasty I $am se#elum insisi (umlah kegiatan operasi Bip 2throplasty RM pasien 6 data pemantauan indikator RI Min **E

Penanggung $a%a# Super=isor RI pengumpul data Pem5er'an As3'r'n 3ada 3as'en A-! (udul Dimensi Mutu )u$uan Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI Keselamatan dan e!ekti!itas )erselenggaranya pelayanan yang cepat responsi! dan mampu menyelamatkan pasien ga%at darurat

De!inisi operasional Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI adalah pem#erian aspirin pada pasien 2MI dalam %aktu 04 $am se$ak pasien sampai di UAD @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah pasien 2MI yang di#eri 2spirin 04 $am se$ak pasien masuk di UAD (umlah seluruh pasien 2MI yang dilayanani di UAD RM pasien 1**'**E

Penanggung $a%a# Super=isor UAD pengumpul data

Kete3atan mem5a*a rese3 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 51

(udul Dimensi Mutu )u$uan

Ketepatan mem#aca resep Keselamatan pasien )ergam#arnya kesalahan mem#aca resep di pelayanan !armasi

De!inisi operasional Ketepatan mem#aca resep adalah " kesalahan mem#erikan o#at karena salah mem#aca resep oleh petugas !armasi '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah resep yang dilayani & $umlah ke$adian kesalahan mem#aca resep 1#ulan (umlah resep yang dilayani 1 #ulan Insiden report @ormulir data indikator klinis 1**'**E

Penanggung $a%a# CI: @armasi pengumpul data Kete3atan men&am5'$ )5at (udul Dimensi Mutu )u$uan Ketepatan mengam#il o#at Keselamatan pasien )ergam#arnya kesalahan mengam#il o#at . o#at antidia#etus 1 di pelayanan !armasi 1 #ulan 1 #ulan (umlah ketepatan mengam#il o#at antidia#etus 1#ulan (umlah resep o#at antidia#et yang dilayani 1 #ulan Data resep di !armasi 1**'**E

De!inisi operasional Ketepatan mengam#il o#at . o#at antidia#etus 1 di pelayanan !armasi '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar

Penanggung $a%a# CI: @armasi pengumpul data -enurunkan an&ka kesa$a2an 3em5er'an )5at

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

50

(udul Dimensi Mutu )u$uan

Menurunkan angka kesalahan pem#erian o#at Keselamatan pasien )ergam#arnya ketelitian pera%at dalam mem#erikan asuhan kepada pasien

De!inisi operasional Kesalahan pem#erian o#at adalah " kesalahan mem#erikan o#at kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat mem#ahayakan keselamatan pasien ' '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah ke$adian kesalahan mem#erikan o#at pasien 1 #ulan )idak ada Dokumentasi asuhan kepera%atan Insiden report 10 kasus 6tahun

Penanggung $a%a# Super=isor ra%at inap' pengumpul data T'dak adan%a ke1ad'an sa$a2 3en%era2an dara2 tran+us' (udul Dimensi Mutu )u$uan T'dak adan%a ke1ad'an sa$a2 3en%era2an dara2 tran+us' Keselamatan pasien Mencegah insiden K-: K)D Sentinel karena tran!usi darah

De!inisi operasional )idak adanya ke$adian salah penyerahan darah tran!usi sesuai permintaan kepada unit yang meminta @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Insiden report * kasus 1 #ulan 1 #ulan (umlah ke$adian salah penyerahan darah tran!usi

Penanggung $a%a# CI: 8a#oratorium pengumpul data Kesa$a2an 'nter3retas' 2as'$ 3emer'ksaan &)$)n&an dara2 s3es'men dara2 *'tras %an& d'k'r'm ke P-! Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 54

(udul Dimensi Mutu )u$uan

Kesa$a2an 'nter3retas' 2as'$ 3emer'ksaan &)$)n&an dara2 s3es'men dara2 *'tras %an& d'k'r'm ke P-! Keselamatan pasien )ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien ' @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI )idak ada Insiden report * kasus

Penanggung $a%a# CI: 8a#oratorium pengumpul data Rekam -ed's Ke$en&ka3an 3en&'s'an 3en&k)d'n&an ra;at 1a$an (udul Dimensi Mutu )u$uan Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan Keselamatan pasien e!isiensi keamanan' )ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

De!inisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan adalah " pengkodingan ra%at $alan yang lengkap . pem#erian kode diagnosa dan tindakan 1 @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah pengkodingan ra%at $alan yang diisi lengkap . pem#erian kode diagnosa dan tindakan 1 (umlah seluruh pengkodingan ra%at $alan' 8em#ar hasil pengkodingan BMRM dan RMR( 9+'**E

Penanggung $a%a# Petugas coding pengumpul data Kete3atan 'nde='n& ra;at 1a$an 6 entr' SHR @ SH/GD 7 (udul Ketepatan indeHing ra%at $alan . entri SBR( ? SB UAD 1 54

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu )u$uan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar

Keselamatan pasien e!isiensi keamanan )ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis 1 #ulan 1 #ulan (umlah ketepatan indeHing ra%at $alan (umlah RM ra%at $alan RMR( pasien 9+'**E

De!inisi operasional Ketepatan indeHing ra%at $alan dalam mengentri SBR( ? SB UAD di komputer

Penanggung $a%a# Petugas indeHing pengumpul data Kete3atan ;aktu 3emenu2an 3erm'ntaan k$a'm asa Ra2ar1a da$am 4 2ar' ker1a (udul Dimensi Mutu )u$uan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan klaim (asa Rahar$a dalam 4 hari ker$a Kepuasan pasien e!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan rekam medis 1 #ulan 1 #ulan (umlah permintaan klaim (asa Rahar$a yang dapat dilayani dalam %aktu 4 hari ker$a (umlah permintaan klaim (asa Rahar$a :atatan permintaan klaim 9*'**E

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan klaim (asa Rahar$a dalam 4 hari ker$a

Penanggung $a%a# CI: Rekam medis pengumpul data Res3)n t'me 3en%ed'aan BR- R-R kuran& dar' 15 men't (udul Dimensi Mutu )u$uan Respon time penyediaan BRM RMR( kurang dari 1+ menit Kepuasan pasien e!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan rekam medis

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMR( kurang dari 1+ Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5+

menit @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah permintaan penyediaan BRM RMR( kurang dari 4 menit (umlah permintaan penyediaan BRM RMR( :atatan permintaan penyediaan BRM RMR( 9*'**E '

Penanggung $a%a# CI: Rekam medis pengumpul data -enekan ke1ad'an 'n+eks' 1arum 'n+us (udul Dimensi Mutu )u$uan Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us Keselamatan pasien e!isiensi Mengetahui hasil pengendalian in!eksinosokomial rumah sakit

De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us adalah menekan adanya ke$adian in!eksi daerah pemasangan in!us '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah ke$adian in!eksi $arum in!us 1 #ulan )idak ada Dokumentasi asuhan kepera%atan @ormulir indikator mutu 10 kasus 6tahun

Penanggung $a%a# Super=isor ra%at inap' pengumpul data

An&ka 'n+eks' $uka )3eras' (udul Dimensi Mutu )u$uan 2ngka in!eksi luka operasi Keselamatan pasien e!isiensi Mengetahui hasil pengendalian in!eksinosokomial rumah sakit

De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi luka operasi adalah menekan adanya ke$adian in!eksi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 55

daerah luka operasi pada operasi #ersih @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah ke$adian in!eksi luka operasi pada operasi #ersih 1 #ulan )idak ada Dokumentasi asuhan kepera%atan *

Penanggung $a%a# Super=isor ra%at inap' pengumpul data -enekan ke1ad'an de*u5'tus (udul Dimensi Mutu )u$uan Menekan ke$adian decu#itus Keselamatan pasien e!isiensi Mengetahui hasil pengendalian in!eksinosokomial rumah sakit

De!inisi operasional Menekan ke$adian decu#itus adalah menekan adanya luka decu#itus yang ter$adi di rumah sakit atau decu#itus dari rumah yang #ertam#ah luas @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Dokumentasi asuhan kepera%atan 10 6tahun Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah ke$adian decu#itus 1 #ulan

Penanggung $a%a# Super=isor ra%at inap pengumpul data

B.

!ND!KAT#R AREA -ANA ER!AL

Pend'n& 3ur*2ase )rder 5aran& rut'n da$am 1 m'n&&u (udul Dimensi Mutu )u$uan Pending purchase order #arang rutin dalam 1 minggu ' ;!isiensi Peningkatan mutu pelayanan logistik 59

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

De!inisi operasional Pending purchase order #arang rutin dalam 1 minggu ' @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah permintaan #arang rutin yang dipending dalm 1 #ulan )otal $umlah permintaan #arang rutin dalam 1 #ulan Sensus harian permintaan #arang rutin MaH +E

Penanggung $a%a# Main store CI: pengumpul data Res3)n t'me untuk 5aran& n)n rut'n maks'ma$ 1 m'n&&u dar' 3en&a1uan un't s:d 'n+)rmas' s3es'+'kas' 2ar&a (udul Dimensi Mutu )u$uan Respon time untuk #arang non rutin maksimal 1 minggu dari penga$uan unit s6d in!ormasi spesi!ikasi harga ;!isiensi Peningkatan mutu pelayanan logistik

De!inisi operasional Respon time untuk #arang non rutin maksimal 1 minggu dari penga$uan unit s6d in!ormasi spesi!ikasi harga @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah permintaan #arang non rutin yang dilayani mak 1 minggu )otal $umlah permintaan #arang non rutin dalam 1 #ulan Sensus harian permintaan #arang non rutin Min 9+E

Penanggung $a%a# Main store CI: pengumpul data K3 Pen&u1'an s'stem a$at 3emadam ke5akaran (udul Dimensi Mutu )u$uan Pen&u1'an s'stem a$at 3emadam ke5akaran Keselamatan pasien karya%an pengun$ung RS )ergam#arnya mutu pelayanan K4

De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat pemadam ke#akaran meliputi " Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 57

1' 0' 4' 4' @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 4 #ulan 4 #ulan

Pemeriksaan 2P2R tiap #ulan Pemeriksaan Bydrant tiap satu tahun Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun Pemeriksaan !ire alarm tiap satu tahun

(umlah pelaksaan pengu$ian sistem ke#akaran (umlah alat pemadam ke#akaran yang harus diperiksa 8aporan pelaksanaan pemantauan K4 1**'**E

Penanggung $a%a# Ketua K4 dan CI: Maintenance pengumpul data

Pen&u1'an s'stem a$at med's 6 De+'5r'$at)r 4 ,ent'$at)r 7 (udul Dimensi Mutu )u$uan Pen&u1'an s'stem a$at med's 6 De+'5r'$at)r 4 ,ent'$at)r 7 Keselamatan pasien dan keamanan )ergam#arnya mutu pelayanan K4 ' e!ekti!itas

De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat medis meliputi " De!i#rilator dan ,entilator untuk " 1' Pre=enti! maintenace tiap 5 #ulan 0' Kali#rasi tiap 1 tahun '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 4 #ulan (umlah pelaksaan pengu$ian alat de!i#rilator dan =entilator sesuai $ad%al (umlah alat de!i#rilator dan =entilator yang harus diperiksa 8aporan pelaksanaan pemantauan ' 1**'**E

Penanggung $a%a# CI: Maintenance pengumpul data Pemantauan 5aku mutu a'r 5ers'2 (udul Dimensi Mutu )u$uan Pemantauan 5aku mutu a'r 5ers'2 Keselamatan pasien dan keamanan )ergam#arnya mutu pelayanan K4 59 e!ekti!itas

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

De!inisi operasional Pemantauan #aku mutu air #ersih meliputi " Pemeriksaan micro#iologi air . la# :ito 1 tiap 1 minggu Pemeriksaan )DS tiap 1 minggu Pemeriksaan kimia tiap 5 #ulan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 4 #ulan (umlah pelaksaan pemantauan sesuai $ad%al (umlah pemantauan yang harus dilaksanakan 8aporan pelaksanaan pemantauan 1**'**E

Penanggung $a%a# CI: Support -ursing pengumpul data Pemantauan 5aku mutu a'r R# (udul Dimensi Mutu )u$uan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Pemantauan 5aku mutu a'r R# Keselamatan pasien dan keamanan )ergam#arnya mutu pelayanan K4 ' 1 #ulan 4 #ulan (umlah pelaksaan pemantauan sesuai $ad%al (umlah pemantauan yang harus dilaksanakan 8aporan pelaksanaan pemantauan 1**'**E e!ekti!itas

De!inisi operasional Pemantauan #aku mutu air RC untuk )DS tiap hari'

Penanggung $a%a# CI: Support -ursing pengumpul data Generat)r 5er+un&s' den&an 5a'k (udul Dimensi Mutu )u$uan Generat)r 5er+un&s' den&an 5a'k Keselamatan pasien dan keamanan e!ekti!itas )ergam#arnya mutu pelayanan K4 9*

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat Aenerator yang meliputi " 1' Pre=enti! maintenace tiap 5 #ulan 0' Pengecekan dan u$i co#a tiap 1 hari @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 8aporan pelaksanaan pemantauan * 4 #ulan 4 #ulan )idak ada insiden kerusakan generator

Penanggung $a%a# CI: Maintenance pengumpul data Iua$'t% Assuran*e Kete3atan ;aktu 3e$a3)ran 'ns'den KN84 KTD4 sent'ne$ 6 mana1emen r's'k) 7 (udul Dimensi Mutu )u$uan Ketepatan %aktu pelaporan insiden K-: K)D sentinel . mana$emen risiko 1 Keselamatan pasien e!isiensi keamanan )ergam#arnya kepedulian #agian housekeeping terhadap pencegahan I-CS '

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pelaporan insiden K-: K)D sentinel dari unit kepada tim F2 @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah pelaporan insiden K-: K)D sentinel yang tepat %aktu (umlah seluruh pelaporan insiden K-: K)D sentinel 8aporan insiden 7*'**E

Penanggung $a%a# F2 mana$er pengumpul data H)usekee3'n& Kete3atan ;aktu 3em5ers'2an kamar k)s)n& d'ra;at 'na34 s'a3 da$am 2 1am (udul Ketepatan %aktu pem#ersihan kamar kosong dira%at inap siap dalam 0 $am

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

91

Dimensi Mutu )u$uan

Keselamatan pasien e!isiensi keamanan )ergam#arnya kepedulian #agian housekeeping terhadap pencegahan I-CS

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pem#ersihan kamar kosong dira%at inap siap dalam 0 $am 2dalah " )erselesaikannya pem#ersihan kamar pasien yang kosong setelah digunakan pasien siap dalam %aktu 0 $am setelah kamar kosong @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah kamar yang selesai di#ersihkan P 0 $am (umlah kamar yang di#ersihkan setelah kamar digunakan pasien :eklist pem#ersihan kamar 9*'**E

Penanggung $a%a# Super=isor Bousekeeping pengumpul data

Kete3atan ;aktu 3en&am5'$an sam3a2 d'ruan&an sesua' 1ad;a$ dan 3en&e$)m3)kkann%a med's @ n)n med's (udul Ketepatan %aktu pengam#ilan sampah pengelompokkannya medis ? non medis Keselamatan pasien e!isiensi keamanan )ergam#arnya kepedulian #agian housekeeping terhadap pencegahan I-CS diruangan sesuai $ad%al dan

Dimensi Mutu )u$uan

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pengam#ilan sampah diruangan sesuai $ad%aldan pengelompokannya medis ? non medis 2dalah " )erselenggaranya pengam#ilan sampah sesuai $ad%al yang telah ditentukan dan pengelompokkannya @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data 1 #ulan 1 #ulan (umlah pengam#ilan sampah yang sesuai $ad%al pengam#ilan dan sesuai pengelompokkannya (umlah seluruh kegiatan pengam#ilan sampah 8aporan pem#uangan sampah 90

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Standar

9*'**E

Penanggung $a%a# Super=isor Bouskeeping ' pengumpul data

N)n -ed'*a$ E<u'3ment Pe$aksanaan 3re9ent'9e ma'ntenan*e a$at n)n med's sesua' 1ad;a$ (udul Dimensi Mutu )u$uan Pelaksanaan pre=enti=e maintenance alat non medis sesuai $ad%al Keselamatan pasien e!isiensi )ergam#arnya maintenance alat non medis

De!inisi operasional Pelaksanaan pre=enti=e maintenance alat non medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi $ad%al maintenance alat non medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah realisasi pre=enti=e maintenance alat non medis sesuai $ad%al' (umlah pre=enti=e maintenance alat non medis ter$ad%al ' (ad%al dan laporan realisasi pre=enti=e maintenance alat non medis ' 7+'**E

Penanggung $a%a# -on Med Maintenance CI: pengumpul data Pe$aksanaan Ka$'5ras' : ,er'+'kas' a$at n)n med's sesua' 1ad;a$ (udul Dimensi Mutu )u$uan Pelaksanaan Kali#rasi 6 ,eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al Keselamatan pasien e!isiensi )ergam#arnya pelaksanaan kali#rasi alat non medis '

De!inisi operasional Pelaksanaan Kali#rasi 6 ,eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi $ad%al Kali#rasi 6 ,eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan ' '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator 1 #ulan 1 #ulan (umlah realisasi Kali#rasi 6 =eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al' 94

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Denominator Sum#er data Standar

(umlah kali#rasi 6 =eri!ikasi alat non medis ter$ad%al ' 8aporan serti!ikasi kali#rasi 6 =eri!ikasi 7+'**E

Penanggung $a%a# -on Medis Maintenance CI: pengumpul data Res3)n t'me ter2ada3 $a3)ran kerusakan a$at n)n med's t'dak $e5'2 dar' 2 1am (udul Dimensi Mutu )u$uan Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak le#ih dari 0 $am Keselamatan pasien e!isiensi )ergam#arnya kepedulian #agian teknik non medis terhadap kelangsungan asuhan pasien

De!inisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak le#ih dari 0 $am adalah " )enggang %aktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari unit dengan respon petugas tekniknon medis @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah respon laporan kerusakan alat non medis P 0 $am ' (umlah laporan kerusakan . /C 1 alat non medis yang masuk ' 8aporan /C 9*'**E

Penanggung $a%a# -on Med Maintenance CI: pengumpul data -ed'*a$ E<u'3ment Res3)n t'me ter2ada3 $a3)ran kerusakan a$at med's t'dak $e5'2 dar' 2 1am (udul Dimensi Mutu )u$uan Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih dari 0 $am Keselamatan pasien e!isiensi )ergam#arnya kepedulian #agian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan pasien '

De!inisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih dari 0 $am adalah " )enggang %aktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis @rekuensi pengumpulan data Periode analisa 0 #ulan 0 #ulan 94

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

-umerator Denominator Sum#er data Standar

(umlah respon laporan kerusakan alat medis P 0 $am (umlah laporan kerusakan . /C 1 alat medis yang masuk 8aporan /C 9*'**E

Penanggung $a%a# A2 ? Med Maintenance CI: pengumpul data Pe$aksanaan 3re9ent'9e ma'ntenan*e a$at med's sesua' 1ad;a$ (udul Dimensi Mutu )u$uan Pelaksanaan pre=enti=e maintenance alat medis sesuai $ad%al Keselamatan pasien e!isiensi )ergam#arnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien '

De!inisi operasional Pelaksanaan pre=enti=e maintenance alat medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi $ad%al maintenance alat medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 0 #ulan 0 #ulan (umlah realisasi pre=enti=e maintenance alat medis sesuai $ad%al (umlah pre=enti=e maintenance alat medis ter$ad%al (ad%al dan laporan realisasi pre=enti=e maintenance alat medis 7*'**E

Penanggung $a%a# A2 ? Med Maintenance CI: pengumpul data Pe$aksanaan Ka$'5ras' : ,er'+'kas' a$at med's sesua' 1ad;a$ (udul Dimensi Mutu )u$uan Pelaksanaan Kali#rasi 6 ,eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al Keselamatan pasien e!isiensi )ergam#arnya pelaksanaan kali#rasi alat medis

De!inisi operasional Pelaksanaan Kali#rasi 6 ,eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi $ad%al Kali#rasi 6 ,eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator 0 #ulan 0 #ulan (umlah realisasi Kali#rasi 6 =eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al' (umlah kali#rasi 6 =eri!ikasi alat medis ter$ad%al ' 9+

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sum#er data Standar

8aporan serti!ikasi kali#rasi 6 =eri!ikasi 7*'**E

Penanggung $a%a# A2 ? Med Maintenance CI: pengumpul data

Humas K)m3$a'n *ust)m)r d't'ndak $an1ut' t'dak $e5'2 dar' 2 2ar' ker1a (udul Dimensi Mutu )u$uan Komplain customor ditindak lan$uti tidak le#ih dari 0 hari ker$a Keselamatan pasien e!isiensi )ergam#arnya kecepatan pelayanan Bumas terhadap komplai customor '

De!inisi operasional Komplain customor ditindak lan$uti tidak le#ih dari 0 hari ker$a adalah " kompali pasien yang ditindak lan$uti tidak le#ih dari 0 hari ker$a ' '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah komplain customor yang ditindak lan$uti tidak le#ih dari 0 hari ker$a (umlah seluruh komplai customor yang masuk ke :S 8em#ar disposisi keluhan customor 9*'**E

Penanggung $a%a# Super=isor @rontdesk' pengumpul data Gaktu tun&&u )5at ra*'kan ra;at 1a$an J 3" men't (udul Dimensi Mutu )u$uan /aktu tunggu o#at racikan ra%at $alan P 4* menit ;!ekti!itas kesinam#ungan pelayanan e!isiensi )ergam#arnya kecepatan pelayanan !armasi

De!inisi operasional /aktu tunggu o#at racikan ra%at $alan P 4* menit adalah " tenggang %aktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima o#at $adi pada pasien non 2SK;S '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator 1 #ulan 1 #ulan (umlah resep o#at racikan ra%at $alan non 2SK;S yang dilayani I 4* menit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

95

Denominator Sum#er data Standar

(umlah resep o#at racikan ra%at $alan non 2SK;S yang dilayani 8aporan F sistem Min 9+E

Penanggung $a%a# CI: @armasi pengumpul data Gaktu tun&&u rese3 )5at ra;at 'na3 J 3" men't untuk rese3 *'t) (udul Dimensi Mutu )u$uan /aktu tunggu resep o#at ra%at inap P 4* menit untuk resep cito Keselamatan pasien kesinam#ungan pelayanan e!isiensi )ergam#arnya kecepatan pelayanan !armasi

De!inisi operasional /aktu tunggu resep o#at ra%at inap P 4* menit untuk resep cito adalah " tenggang %aktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan o#at '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah resep o#at ra%at inap cito yang dilayani I 4* menit (umlah resep o#at cito dari ra%at inap 8aporan F sistem Min 9+E

Penanggung $a%a# CI: @armasi pengumpul data

-arket'n& S)s'a$'sas' 5erka'tan den&an ker1asama 3erusa2aan m'tra dan assurans' maks 2 2ar' ker1a (udul Dimensi Mutu )u$uan Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan assuransi maks 0 hari ker$a ;!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan Marketing '

De!inisi operasional Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan assuransi maks 0 hari ker$a setelah mendapat in!ormasi perusahaan 6 asuransi yang #ersangkutan kecuali yang mem#utuhkan pem#ahasan rapat '@rekuensi pengumpulan data 4 #ulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

99

Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar

4 #ulan (umlah sosialisasi perusahaan mitra 6 asuransi I 0 hari ker$a (umlah perusahaan mitra 6 asuransi Data perusahaan mitra Min 9+ E

Penanggung $a%a# CI: Marketing pengumpul data ,'s't 3erusa2aan m'tra dan assurans' (udul Dimensi Mutu )u$uan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Data perusahaan mitra 47 H 6 tahun ,'s't 3erusa2aan m'tra dan assurans' ;!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan Marketing 4 #ulan 4 #ulan (umlah =isit perusahaan mitra 6 asuransi '

De!inisi operasional ,isit perusahaan mitra dan asuransi

Penanggung $a%a# CI: Marketing pengumpul data um$a2 3u5$'kas' (udul Dimensi Mutu )u$uan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Data perusahaan mitra 97 (umlah pu#likasi Kepuasan pasien Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS 4 #ulan 4 #ulan (umlah pu#likasi

De!inisi operasional (umlah pu#likasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Standar

+* H 6 tahun

Penanggung $a%a# CI: Marketing pengumpul data

Human Res)urse Kete3atan ;aktu 3emenu2an 3erm'ntaan ke5utu2an tena&a ker1a (udul Dimensi Mutu )u$uan Kete3atan ;aktu 3emenu2an 3erm'ntaan ke5utu2an tena&a ker1a Keselamatan pasien dan keamanan e!ekti!itas )ergam#arnya mutu pelayanan BR

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan ke#utuhan tenaga ker$a maH 0 #ulan setelah menerima SPKK '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah pemenuhan permintaan tenaga ker$a kurang dari 0 #ulan (umlah permintaan tenaga ker$a 8aporan ppermintaan ke#utuhan tenaga 7*'**E

Penanggung $a%a# CI: BR pengumpul data Pemenu2an 3r)&ram 3en&em5an&an SD- se$uru2 3e&a;a' RS (udul Dimensi Mutu )u$uan Pemenu2an 3r)&ram 3en&em5an&an SD- se$uru2 3e&a;a' RS Keselamatan pasien dan keamanan e!ekti!itas )ergam#arnya mutu pelayanan BR

De!inisi operasional Pemenuhan program pengem#angan SDM karya%an RS yang sudah di#udgetkan se#elumnya @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator 1 #ulan 1 #ulan (umlah pemenuhan program pengem#angan karya%an RS (umlah permintaan program pengem#angan karya%an dari unit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

99

Sum#er data Standar

8aporan program pengem#angan SDM ' 7*'**E

Penanggung $a%a# CI: BR pengumpul data -emast'kan e+ekt'+'tas 3e$at'2an (udul Dimensi Mutu )u$uan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar -emast'kan e+ekt'+'tas 3e$at'2an Keselamatan pasien dan keamanan e!ekti!itas )ergam#arnya mutu pelayanan BR 1 #ulan 4 #ulan (umlah pelatihan yang e!ekti! (umlah pelatihan 8aporan pelaksanaan pelatihan 1**'**E

De!inisi operasional Memastikan e!ekti!itas pelatihan

Penanggung $a%a# CI: BR pengumpul data Gaktu 3en%e$esa'an t'ndakan 'nd's'3$'ner ma= 3" 2ar' ker1a (udul Dimensi Mutu )u$uan Gaktu 3en%e$esa'an t'ndakan 'nd's'3$'ner ma= 3" 2ar' ker1a Keselamatan pasien dan keamanan e!ekti!itas )ergam#arnya mutu pelayanan BR

De!inisi operasional /aktu penyelesaian tindakan indisipliner maH 4* hari ker$a se$ak laporan diterima #agian BR @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 4 #ulan (umlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 4* hari ker$a (umlah laporan tindakan indisipliner 8aporan tindakan indisipliner 9*'**E 7*

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Penanggung $a%a# CI: BR pengumpul data La3)ran 2as'$ sur9e% ke3uasan kar%a;an ter2ada3 ke3uasan +as'$'tas makan (udul Dimensi Mutu )u$uan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 8aporan sur=ey :IS min 9 & 1* La3)ran 2as'$ sur9e% ke3uasan kar%a;an ter2ada3 ke3uasan +as'$'tas makan Kepuasan karya%an e!ekti!itas )ergam#arnya mutu pelayanan BR 5 #ulan 5 #ulan Basil sur=ey kepuasan karya%an terhadap !asilitas makan

De!inisi operasional 8aporan hasil sur=ey kepuasan karya%an terhadap kepuasan !asilitas makan

Penanggung $a%a# CI: BR pengumpul data Pemantauan S!P : STR med's dan 3ara med's (udul Dimensi Mutu )u$uan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Pemantauan SIP 6 S)R medis dan para medis Keselamatan pasien yang #erhu#ungan dengan kompetensi petugas )ergam#arnya mutu pelayanan BR ' 1 #ulan 5 #ulan (umlah pemantauan SIP 6 S)R medis dan non medis sesuai $ad%al (umlah SIP 6 S)R medis dan non medis yang harus dipantau 8aporan pemantauan SIP 6 S)R 9*'**E

De!inisi operasional Pemantauan SIP 6 S)R medis tiap 1 #ulan dan para medis tiap 5 #ulan

Penanggung $a%a# CI: BR ' pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

71

Pe$aksanaan s)s'a$'sas' *u*' tan&an 5a&' kar%a;an (udul Dimensi Mutu )u$uan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Pe$aksanaan s)s'a$'sas' *u*' tan&an 5a&' kar%a;an Keselamatan pasien Mencegah K)D 5 #ulan 5 #ulan (umlah pelaksanaan cuci tangan #agi karya%an )idak ada 8aporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an 0O 6 tahun

De!inisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an

Penanggung $a%a# )im PPI pengumpul data

Re2a5'$'tas' -ed'k Ke1ad'an k)m3$'kas' $uka 5akar 3ada 3emaka'an d'at2erm' (udul Dimensi Mutu )u$uan Ke$adian komplikasi luka #akar pada pemakaian diathermi Keselamatan pasien Mencegah K)D

De!inisi operasional Ke$adian komplikasi luka #akar pada pemakaian diathermi adalah " )er$adinya insiden luka #akar aki#at kesalahan tindakan diathermi ' @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah insiden )idak ada RM ra%at $alan Insiden report * kasus

Penanggung $a%a# Super=isor Reha# Medis pengumpul data Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 70

Ke3ast'an ;aktu tun&&u 3as'en 6 6" men't 7 (udul Dimensi Mutu )u$uan Kepastian %aktu tunggu pasien . 5* menit 1 Kepuasan pasien )ergam#arnya kecepatan pelayanan reha#ilitasi medik

De!inisi operasional Kepastian %aktu tunggu pasien . 5* menit 1 mulai pasien menda!tar di reha# medik @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah pasien yang menunggu tidak le#ih dari 5* menit ' (umlah kun$ungan pasien Reha# medik Buku catatan da!taran pasien 9+'**E

Penanggung $a%a# Super=isor Reha# Medis pengumpul data

Ke*e3atan men1a;a5 k)nsu$ 3as'en ra;at 'na3 (udul Dimensi Mutu )u$uan Kecepatan men$a%a# konsul pasien ra%at inap Keselamatan pasien e!ekti!itas kesinam#ungan pelayanan e!isiensi )ergam#arnya kecepatan pelayanan reha#ilitasi medik

De!inisi operasional Kecepatan men$a%a# konsul pasien ra%at inap adalah " kecepatan dokter reha# dalam men$a%a# konsul se$ak pera%at mem#eritahu dokter reha# #ah%a ada konsul sampai dokter memeriksa pasien 'dan men$a%a# konsul I 10 $am ' @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah konsul dokter Reha# dari ra%at inap yang telah diperiksa dan di$a%a# I 1H 10 $am (umlah konsul dokter Reha# dari ra%at inap Buku catatan pasien #aru ra%at inap 9+'**E

Penanggung $a%a# Super=isor Reha# Medis pengumpul data Ke1ad'an dr)3 )ut 3as'en ter2ada3 3e$a%anan Re2a5 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 74

(udul Dimensi Mutu )u$uan

Ke$adian drop out pasien terhadap pelayanan Reha# Keselamatan pasien )ergam#arnya mutu pelayanan reha#ilitasi medik

De!inisi operasional Ke$adian drop out pasien terhadap pelayanan Reha# yang direncanakan dalam $angka minimal 0 #ulan untuk 5H kun$ungan kecuali " pasien sudah sem#uh pasien melan$utkan program keluar kota melan$utkan pelayanan reha# medik dirumah dan kun$ungan tidak teratur ' '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah ke$adian drop out pasien terhadap pelaynan reha# medik (umlah kun$ungan reha# medik RM ra%at $alan P4*E kasus

Penanggung $a%a# Super=isor Reha# Medis pengumpul data !nd'kat)r K$'n's Pe$a%anan Ga;at Darurat Res3)n t'me 3e$a%anan /GD H 5 men't (udul Dimensi Mutu )u$uan Respon time pelayanan di UAD I + menit Keselamatan dan e!ekti!itas )erselenggaranya pelayanan yang cepat responsi! dan mampu menyelamatkan pasien ga%at darurat

De!inisi operasional Respon time pelayanan di UAD I + menit adalah saat pasien datang di UAD sampai mendapat pelayanan dokter 6 pera%at ' @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah pasien yang dilayanani di UAD se$ak masuk samapi mendapat pelayanan dokter 6 pera%at I + menit (umlah seluruh pasien yang dilayanani di UAD RM pasien 9+'**E

Penanggung $a%a# Super=isor UAD Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 74

pengumpul data Res3)n t'me ke5eran&katan T'm Am5u$an*e emer&en*% ke$)kas' 3erm'ntaan am5u$an*e H 1" men't (udul Dimensi Mutu )u$uan Respon time ke#erangkatan )im 2m#ulance emergency kelokasi permintaan am#ulance I 1* menit Keselamatan dan e!ekti!itas )erselenggaranya pelayanan yang cepat responsi! dan mampu menyelamatkan pasien ga%at darurat

De!inisi operasional Respon time ke#erangkatan )im 2m#ulance emergency kelokasi permintaan am#ulance I 1* menit se$ak mulai menerima tilpon sampai ke#erangkatan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah pen$emputan am#ulance I 1* menit (umlah permintaan pen$emputan pasien dengan am#ulance Buku kegiatan UAD 7*'**E

Penanggung $a%a# Super=isor UAD pengumpul data Pen'n&katan Pe$a%anan Pen&ataran 3as'en kera;at 'na3 (udul Dimensi Mutu )u$uan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Pen'n&katan Pe$a%anan Pen&ataran 3as'en kera;at 'na3 Keselamatan pasien Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke ra%at inap Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah komplain terkait pasien ra%at inap yang diantar oleh petugas UAD (umlah pengantaran pasien dari UAD ke ra%at inap ' Buku kegiatan UAD )idak ada komplain

De!inisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kera%at inap kondisi kamar siap

Penanggung $a%a# Super=isor UAD pengumpul data Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7+

-enurunkan an&ka kemat'an d' /GD d'$uar D#A (udul Dimensi Mutu )u$uan Menurunkan angka kematian di UAD diluar DC2 ;!ekti!itas dan keselamatan pasien )erselenggaranya pelayanan yang e!ekti! dan mampu menyelamatkan pasien ga%at darurat

De!inisi operasional Kematian di UAD diluar DC2 adalah kematian pasien yang ter$adi pada saat mendapat pelayanan di UAD diluar kasus DC2 ' @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah pasien yang meninggal di UAD diluar DC2 dalam 1 #ulan )idak ada Rekam medis pasien P0 6 1*** pasien

Penanggung $a%a# Super=isor UAD pengumpul data Rena$ /n't @ 8't)s -en*e&a2 ke1ad'an 3erdara2an 3ada 3as'en 3)st HD akses A, .'stu$a (udul Dimensi Mutu )u$uan -en*e&a2 ke1ad'an 3erdara2an 3ada 3as'en 3)st HD akses A, .'stu$a Keselamatan pasien e!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan Renal unit '

De!inisi operasional )idak ada ke$adian perdarahan pada pasien post BD akses 2, @istula '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah pasien post BD akses 2, @istula yang tidak ter$adi perdarahan (umlah pasien BD akses 2, @istula Data kegiatan RU Min 9+E

Penanggung $a%a# Super=isor RU ? :itos ' Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 75

pengumpul data Indikator klinis

Kes'a3an )5at 8't)s (udul Dimensi Mutu )u$uan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Kes'a3an )5at 8't)s Keselamatan pasien e!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan unit :itostatica 1 #ulan 1 #ulan (umlah kesiapan o#at :itostatica 1H04 $am se#elum pasien datang (umlah pasien yang dicitos Data kegiatan citostatica Min 9*E '

De!inisi operasional Kesiapan o#at citos 1H 04 $am se#elum pasien datang untuk citostatica

Penanggung $a%a# Super=isor RU ? :itos ' pengumpul data Ke$an*aran Hem)d'a$'sa 3ada akses d)u5$e $umen (udul Dimensi Mutu )u$uan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Ke$an*aran Hem)d'a$'sa 3ada akses d)u5$e $umen Keselamatan pasien e!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan Renal unit 1 #ulan 1 #ulan (umlah BD pada akses dou#le lumen yang tidak mengalami ham#atan (umlah BD pada akses dou#le lumen 79 '

De!inisi operasional Kelancaran Bemodialisa pada akses dou#le lumen selam proses BD

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sum#er data Standar

Data kegiatan RU Min 9+E

Penanggung $a%a# Super=isor RU ? :itos pengumpul data

Pemenu2an HD d' !8/ (udul Dimensi Mutu )u$uan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Pemenu2an HD d' !8/ Keselamatan pasien e!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan Renal unit 1 #ulan 1 #ulan (umlah permintaan Bddi I:U yang terpenuhi (umlah permintaan Bddi I:U Data kegiatan RU Min 1**E '

De!inisi operasional Pemenuhan BD di unit I:U

Penanggung $a%a# Super=isor RU ? :itos ' pengumpul data Indikator klinis K$'n'k Pas'en ra;at 1a$an t'dak mem5ata$kan 3emer'ksaan d' K$'n'k S3es'a$'s (udul Dimensi Mutu )u$uan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Pasien ra%at $alan tidak mem#atalkan pemeriksaan di KS Keselamatan dan e!ekti!itas )erselenggaranya pelayanan klinik yang cepat responsi! Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah pasien yang tidak mem#atalkan pemeriksaan di KS 77

De!inisi operasional Pasien ra%at $alan tidak mem#atalkan pemeriksaan di klinik spesialis

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Denominator Sum#er data Standar

(umlah penda!taran pasien di KS Data kun$ungan pasien di KS 9+'**E

Penanggung $a%a# Super=isor KS pengumpul data Has'$ med'*a$ *ek u3 t'dak $e5'2 dar' 1 2ar' (udul Dimensi Mutu )u$uan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Basil medical cek up tidak le#ih dari 1 hari Keselamatan dan e!ekti!itas )erselenggaranya pelayanan klinik yang cepat responsi! Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah hasi medical cek up $adi tidak le#ih 1 hari (umlah semua medical cek up Data pasien medical cek up 9*'**E

De!inisi operasional Basil medical cek up $adi tidak le#ih dari 1 hari

Penanggung $a%a# Super=isor KS pengumpul data Has'$ Rad')$)&' 3as'en -8/ t'dak $e5'2 3 K 1am sete$a2 +)t) (udul Dimensi Mutu )u$uan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Has'$ Rad')$)&' 3as'en -8/ t'dak $e5'2 3 K 1am sete$a2 +)t) Kepuasan pasien Meningkatkan mutu pelayanan KS Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah Basil Radiologi pasien M:U $adi tidak le#ih 4 Q $am setelah !oto (umlah semua pasien M:U Data penda!taran pasien M:U 9*'**E 79

De!inisi operasional Basil Radiologi pasien M:U $adi tidak le#ih 4 Q $am setelah !oto

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Penanggung $a%a# Super=isor KS pengumpul data Res3)n t'me 3emer'ksaan 3as'en k$'n'k umum 3" men't (udul Dimensi Mutu )u$uan Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 4* menit Keamanan e!isiensi dan e!ekti!itas )erpantaunya mutu pelayanan di klinik umum

De!inisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 4* menit se$ak menda!tar di KU sampai pasien diperiksa dokter @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 4* menit (umlah semua pasien KU Data penda!taran pasien KU 9*'**E

Penanggung $a%a# Super=isor KS pengumpul data Has'$ La5)rat)r'um 3as'en -8/ 1ad' 3uku$ 13."" E 14."" (udul Dimensi Mutu )u$uan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Has'$ La5)rat)r'um 3as'en -8/ 1ad' 3uku$ 13."" E 14."" Kepuasan pasien Meningkatkan mutu pelayanan KS Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah hasil la# pasien M:U yang sudah $adi pukul 14'** & 14'** (umlah semua pasien M:U Data penda!taran pasien M:U 7*'**E

De!inisi operasional Basil 8a#oratorium pasien M:U $adi pukul 14'** & 14'**

Penanggung $a%a# Super=isor KS pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

9*

!T Res3)n t'me ter2ada3 3ener'maan G# maks'ma$ 3" men't (udul Dimensi Mutu )u$uan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Res3)n t'me ter2ada3 3ener'maan G# maks'ma$ 3" men't ;!ekti!itas dan e!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan I) ' 1 #ulan 1 #ulan (umlah /C yang direspon I 4* menit (umlah /C yang masuk Data /C Min 7*E

De!inisi operasional Respon time terhadap penerimaan /C maksimal 4* menitpada $am ker$a

Penanggung $a%a# CI: I) ' pengumpul data

Lama ;aktu ter&an&&un%a 3r)ses ker1a kar%a;an %an& d'se5akan kerusakan un't P8 maks'ma$ 3 1am untuk kate&)r' kerusakan K2 (udul Lama ;aktu ter&an&&un%a 3r)ses ker1a kar%a;an %an& d'se5akan kerusakan un't P8 maks'ma$ 3 1am untuk kate&)r' kerusakan K2 ;!ekti!itas dan e!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan I) '

Dimensi Mutu )u$uan

De!inisi operasional 8ama %aktu terganggunya proses ker$a karya%an yang dise#akan kerusakan unit P: maksimal 4 $am untuk kategori kerusakan K0 '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator 1 #ulan 1 #ulan (umlah terganggunya proses ker$a karya%an yang dise#akan kerusakan unit P: maksimal 4 $am untuk kategori kerusakan K0 (umlah /C yang masuk karena kerusakan P: 91

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sum#er data Standar

Data /C Min 7*E

Penanggung $a%a# CI: I) ' pengumpul data Pen&er1aan 3em5uatan 3r)&ram : a3$'kas' d'ses$esa'akan sesua' den&an t'me +rame %an& d'teta3kan (udul Dimensi Mutu )u$uan Penger$aan pem#uatan program 6 aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time !rame yang ditetapkan ;!ekti!itas dan e!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan I)

De!inisi operasional Penger$aan pem#uatan program 6 aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time !rame yang ditetapkan '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah penyelesaian pem#uatan program 6 aplikasi sesuai time !rame yang telah ditetapkan (umlah /C yang masuk untuk pem#uatan program 6 aplikasi Data /C Min 7*E

Penanggung $a%a# CI: I) pengumpul data

Laundr% @ San'tas' Ke*uku3an 3en%ed'aan $'nen 5ers'2 s'a3 3aka' (udul Dimensi Mutu )u$uan Ke*uku3an 3en%ed'aan $'nen 5ers'2 s'a3 3aka' ;!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan 8aundry ? Sanitasi '

De!inisi operasional Kecukupan penyediaan linen #ersih siap pakai dengan adanya komplain kekurangan linen #ersih siap pakai dari RI Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 90

'@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar

1 #ulan 1 #ulan (umlah komplain kekurangan linen #ersih :atatan komplain tentang linen Maks 1+ komplain

Penanggung $a%a# Super=isor laundry dan Sanitasi pengumpul data Pen%ed'aan $'nen 5ers'2 s'a3 3aka' da$am k)nd's' sesua' standar kua$'tas d' R! dan R (udul Dimensi Mutu )u$uan Pen%ed'aan $'nen 5ers'2 s'a3 3aka' da$am k)nd's' sesua' standar kua$'tas d' R! dan R ;!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan 8aundry ? Sanitasi '

De!inisi operasional Penyediaan linen #ersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan R( dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan R( '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar :atatan komplain tentang linen Maks 1+ komplain 1 #ulan 1 #ulan (umlah komplain 8inen tidak sesuai standar dari RI dan R(

Penanggung $a%a# Super=isor laundry dan Sanitasi pengumpul data

Se*ur't% um$a2 ke1ad'an %an& d'res3)n H 5 men't (udul Dimensi Mutu )u$uan (umlah ke$adian yang direspon I + menit Keselamatan pasien e!isiensi )ergam#arnya pemenuhan kepuasan pelanggan 94

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

De!inisi operasional Ke$adian yang direspon I + menit adalah " Ke$adian yang direspon I + menit se$ak petugas security mendapat laporan ke$adian oleh petugas security ' '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar 1 #ulan 1 #ulan (umlah ke$adian yang direspon I + menit (umlah ke$adian yang dilaporkan 8aporan ke$adian 9*'**E

Penanggung $a%a# Super=isor security ' pengumpul data .'nan*e Pem5uatan r'n*'an 5'a%a dan k;'tans' d' 5a&'an Rad')$)&' LLM 5enar (udul Dimensi Mutu )u$uan De!inisi operasional '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Pem5uatan r'n*'an 5'a%a dan k;'tans' d' 5a&'an Rad')$)&' LLM 5enar ;!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan @inance ' Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Radiologi 99E #enar 1 #ulan 1 #ulan (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Radiologi #enar (umlah k%itansi di #agian Radiologi Data keuangan Min 99E

Penanggung $a%a# CI: @inance pengumpul data Pem5uatan r'n*'an 5'a%a dan k;'tans' d' 5a&'an La5)rat)r'um LLM 5enar (udul Pem5uatan r'n*'an 5'a%a dan k;'tans' d' 5a&'an La5)rat)r'um LLM 5enar 94

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu )u$uan

;!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan @inance ' Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian 8a#oratorium 99E #enar

'@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar

1 #ulan 1 #ulan (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian la#oratorium #enar (umlah k%itansi di #agian la#oratorium Data keuangan Min 99E

Penanggung $a%a# CI: @inance pengumpul data Pem5uatan r'n*'an 5'a%a dan k;'tans' d' 5a&'an Re2a5 med'k LLM 5enar (udul Dimensi Mutu )u$uan De!inisi operasional '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Pem5uatan r'n*'an 5'a%a dan k;'tans' d' 5a&'an Re2a5 med'k LLM 5enar ;!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan @inance ' Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Reha# medik 99E #enar 1 #ulan 1 #ulan (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Reha# medik #enar (umlah k%itansi di #agian Reha# medik Data keuangan Min 99E

Penanggung $a%a# CI: @inance pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

9+

Per'n*'an 5'a%a dan k;'tans' d' 5a&'an -8/ LLM 5enar (udul Dimensi Mutu )u$uan De!inisi operasional '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Pem5uatan r'n*'an 5'a%a dan k;'tans' d' 5a&'an -8/ LLM 5enar ;!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan @inance ' Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian M:U 99E #enar 1 #ulan 1 #ulan (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian M:U #enar (umlah k%itansi di #agian M:U Data keuangan Min 99E

Penanggung $a%a# CI: @inance pengumpul data

Pem5uatan r'n*'an 5'a%a dan k;'tans' d' se$uru2 un't k$'n'k S3es'a$'s ! 4 ke*ua$' k$'n'k &'&' LLM 5enar (udul Pem5uatan r'n*'an 5'a%a dan k;'tans' d' se$uru2 un't k$'n'k S3es'a$'s ! 4 ke*ua$' k$'n'k &'&' LLM 5enar ;!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan @inance ' Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di seluruh unit klinik Spesialis I kecuali klinik gigi 99E #enar 1 #ulan 1 #ulan (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di seluruh unit klinik Spesialis I kecuali klinik gigi 99E #enar 95

Dimensi Mutu )u$uan De!inisi operasional

'@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Denominator Sum#er data Standar

(umlah k%itansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi Data keuangan Min 99E

Penanggung $a%a# CI: @inance pengumpul data G'F' Gaktu d'str'5us' makanan te3at ;aktu Pa&' ( "6."" E "C."" 4 s'an& ( 11."" E 12."" 4 ma$am ( 1C."" E 1D. "" (udul Dimensi Mutu )u$uan /aktu distri#usi makanan tepat %aktu Pagi " *5'** & *9'** siang " 11'** & 10'** malam " 19'** & 17' ** ;!ekti!itas akses kenyamanan )ergam#arnya e!ekti!itas pelayanan Ai>i pasien

De!inisi operasional /aktu distri#usi makanan tepat %aktu adalah " ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai $ad%al yang telah ditentukan ' @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan & $umlah ke$adian keterlam#atan distri#usi makanan pasien (umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan :heklist pemantauaan %aktu distri#usi makan pasien Insiden report 9+'**E

Penanggung $a%a# Super=isor Ai>i pengumpul data

-en1am'n 1um$a2 dan 1en's d'et %an& d'sera2kan sesua' 3erm'ntaan ra;at 'na3 (udul Men$amin $umlah dan $enis diet yang diserahkan sesuai permintaan ra%at inap 99

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu )u$uan

Keselamatan pasien Mencegah K)D

De!inisi operasional Men$amin $umlah dan $enis diet yang diserahkan sesuai permintaan ra%at inap adalah " ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan ra%at inap '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan & $umlah ke$adian kesalahan makanan pasien (umlah penyerahan makanan dalam 1 #ulan Da!tar permintaan makanan harian Da!tar mermintaan makanan tam#ahan 8aporan $umlah Porsi harian 1**'**E

Standar

Penanggung $a%a# Super=isor Ai>i pengumpul data -en1am'n kun1un&an 3as'en 5aru ,!P 3ada 2ar' ker1a (udul Dimensi Mutu )u$uan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Men$amin kun$ungan pasien #aru ,IP pada hari ker$a Keamanan e!isiensi )ergam#arnya mutu pelayanan Ai>i Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah pasien #aru ,IP yang dikun$ungi petugas gi>i pada hari ker$a (umlah pasien #aru ,IP pada hari ker$a :atatan 8aporan kun$ungan pasien #aru ,IP 7*'**E

De!inisi operasional Men$amin $umlah kun$ungan pasien #aru pada hari ker$a untuk ,IP

Penanggung $a%a# Super=isor Ai>i ' pengumpul data Has'$ m)n't)r'n& 3ers)na$ 2%&'ene

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

97

(udul Dimensi Mutu )u$uan @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar

Basil monitoring personal hygiene Keamanan e!isiensi )ergam#arnya personal hygiene petugas gi>i ' Setiap #ulan Setiap #ulan Basil monitoring personal hygiene petugas gi>i 8aporan monitoring personal hygiene petugas gi>i 9*'**E

De!inisi operasional Basil monitoring personal hygiene petugas gi>i

Penanggung $a%a# Super=isor Ai>i ' pengumpul data -enurunkan an&ka kesa$a2an 3em5er'an )5at (udul Dimensi Mutu )u$uan Menurunkan angka kesalahan pem#erian o#at Keselamatan pasien )ergam#arnya ketelitian pera%at dalam mem#erikan asuhan kepada pasien

De!inisi operasional Kesalahan pem#erian o#at adalah " kesalahan mem#erikan o#at kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 5 #enar pem#erian o#at '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah ke$adian kesalahan mem#erikan o#at pasien 1 #ulan )idak ada Dokumentasi asuhan kepera%atan Insiden report 1 kasus 6 )/

Penanggung $a%a# Super=isor I:U pengumpul data T'dak ada kesa$a2an 'dent'tas 3as'en (udul Dimensi Mutu )idak ada kesalahan identitas pasien Keselamatan pasien 99

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

)u$uan

)ergam#arnya ketelitian pera%at dalam mem#erikan asuhan kepada pasien

De!inisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah " kesalahan yang ter$adi salah orang dalam mem#erikan tindakan pelaksanaan pemeriksaan penun$ang mem#erikan o#at mem#erikan tran!usi dll kepada pasien @rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah ke$adian kesalahan identitas pasien 1 #ulan )idak ada Dokumentasi asuhan kepera%atan Insiden report 1 kasus 6tahun

Penanggung $a%a# Super=isor I:U pengumpul data An&ka Pas'en %an& kem5a$' ke 3era;atan 'ntens'+ den&an kasus %an& sama H C2 1am (udul Dimensi Mutu )u$uan An&ka Pas'en %an& kem5a$' ke 3era;atan 'ntens'+ den&an kasus %an& sama H C2 1am Keselamatan pasien )ergam#arnya mutu pelayanan I:U

De!inisi operasional 2ngka Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasus yang sama dalam %aktu I 90 $am '@rekuensi pengumpulan data Periode analisa -umerator Denominator Sum#er data Standar Setiap #ulan Setiap #ulan (umlah Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasus yang sama dalam %aktu I 90 $am (umlah pasien yang masuk I:U Buku keluar masuk I:U MaH 4E

Penanggung $a%a# Super=isor I:U pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1**

BAB II METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO


Pengendalian adalah keseluruhan !ungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk men$amin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan $asa pelayanan yang diproduksi' Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas ker$a dan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1*1

proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ! 4uality os customers satisfaction " yang dilakukan setiap orang dari #agian di Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono' Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian !Control Cicle " dengan memakai siklus DPlan 5 6o 5 Study 5 (ction! P. 6 5 S 5 ( " . rencanakan & laksanakan & pem#ela$aran & aksi 1' Pola P3D3S32 ' Dengan P3D3S32 adalah alat yang #erman!aat untuk melakukan per#aikan secara terus & menerus ! continues impro-ement " tanpa #erhenti' Konsep P3D3S32 terse#ut merupakan pedoman #agi setiap mana$er untuk proses per#aikan kualitas .4uality impro-ement" secara terus menerus tanpa #erhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang le#ih #aik dan di$alankan di seluruh #agian organisasi seperti tampak pada gam#ar 1' Plan Action .51 Mengam#il tindakan yang tepat .11 Menentukan )u$uan dan insiden .01 Menetapkan Metode untuk Mencapai tu$uan Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan .41 Melaksanakan peker$aan Keem3at ta2a3an s'k$us PDSA( Plan Do Study Act ( peru#ahan yang akan diu$i atau diterapkan ( melakukan tes atau peru#ahan ( data se#elum dan setelah peru#ahan dan mere!leksikan apa yang telah dipela$ari ( rencana peru#ahan siklus #erikutnya atau implementasi penuh Dalam gam#ar terse#ut pengidenti!ikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian se#a#3se#a#nya serta penentuan tindakan koreksinya harus selalu didasarkan pada !akta' Bal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur su#yekti=itas dan pengam#ilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang #ersi!at emosional' Selain itu untuk memudahkan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1*0 .41 Do

Study

.+1 Memeriksa aki#at pelaksanaan

identi!ikasi masalah yang akan dipecahkan dan se#agai patokan per#aikan selan$utnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan' Bu#ungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan per#aikan #erdasarkan siklus P3D3S32 .'elationship *et een Control and Impro-ement under P.6.S.( Cycle" Pe u&a+an a,a yan# da,at "ita &uat yan# a"an men#+a!il"an ,e &ai"an. 2da #anyak potensi peru#ahan yang #isa kita laksanakan di )im kita ' -amun #ukti dari literatur ilmiah dan program per#aikan se#elumnya menun$ukkan #ah%a ada se$umlah kecil peru#ahan yang paling mungkin untuk menghasilkan per#aikan' 2da kemungkinan #ah%a siklus PDS2 #e#erapa #er$alan #erurutan .gam#ar 01 atau #ahkan secara #ersamaan .gam#ar 41'

Aam#ar 0

Aam#ar 4

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1*4

Pengendalian kualitas #erdasarkan siklus P3D3S32 hanya dapat #er!ungsi $ika sistem in!ormasi #er$alan dengan #aik 'Pelaksanaan PDS2 dengan enam langkah P3D3S32 yang terdapat dalam gam#ar 4 di atas dapat di$elaskan se#agai #erikut " a' 8angkah 1' Menentukan tu$uan dan insiden R Plan )u$uan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada ke#i$akan yang ditetapkan' Penetapan insiden terse#ut ditentukan oleh Direktur rumah sakit'Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis in!ormasi' Insiden ditetapkan secara konkret dalam #entuk insiden harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan dise#arkan kepada semua karya%an' Semakin rendah tingkat karya%an yang hendak dicapai oleh penye#aran ke#i$akan dan tu$uan semakin rinci in!ormasi' #' 8angkah 0' Menentukan metode untuk mencapai tu$uan RPlan Penetapan tu$uan dan insiden dengan tepat #elum tentu akan #erhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya' Metode yang ditetapkan harus rasional #erlaku untuk semua karya%an dan tidak menyulitkan karya%an untuk menggunakannya' Cleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar ker$a yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karya%an' c' 8angkah 4' Menyelenggarakan pendidikan dan latihan R Do Metode untuk mencapai tu$uan yang di#uat dalam #entuk standar ker$a' 2gar dapat dipahami oleh petugas terkait dilakukan program pelatihan para karya%an untuk memahami standar ker$a dan program yang ditetapkan' d' 8angkah 4' Melaksanakan peker$aan RDo Dalam pelaksanaan peker$aan selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar ker$a mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat #eru#ah' Cleh karena itu ketrampilan dan pengalaman para karya%an dapat di$adikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang tim#ul dalam pelaksanaan peker$aan karena ketidaksempurnaan standar ker$a yang telah ditetapkan' e' 8angkah +" Memeriksa aki#at pelaksanaan RStudy Mana$er atau atasan perlu memeriksa apakah peker$aan dilaksanakan dengan #aik atau tidak' Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1*4

(ika segala sesuatu telah sesuai dengan tu$uan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar ker$a tidak #erarti pemeriksaan dapat dia#aikan' Bal yang harus disampaikan kepada karya%an adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan' 2gar dapat di#edakan manakah penyimpangan dan manakah yang #ukan penyimpangan maka ke#i$akan dasar tu$uan metode .standar ker$a1 dan pendidikan harus dipahami dengan $elas #aik oleh karya%an maupun oleh mana$er' Untuk mengetahui penyimpangan dapat dilihat dari aki#at yang tim#ul dari pelaksanaan peker$aan dan setelah itu dapat dilihat dari penye#a#nya' !' 8angkah 5 " Mengam#il tindakan yang tepat R2ction Pemeriksaan melalui aki#at yang ditim#ulkan #ertu$uan untuk menemukan penyimpangan' (ika penyimpangan telah ditemukan maka penye#a# tim#ulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengam#il tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan' Menyingkirkan !aktor3!aktor penye#a# yang telah mengaki#atkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan' Konsep P3D3S32 dengan keenam langkah terse#ut merupakan sistem yang e!ekti! untuk meningkatkan kualitas pelayanan' Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karya%an semua #agian dan semua proses' Partisipasi semua karya%an dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan . sincerety", yaitu sikap yang menolak adanya tu$uan yang semata3mata hanya #erguna #agi diri sendiri atau menolak cara #er!ikir dan #er#uat yang semata3mata #ersi!at pragmatis' Dalam sikap kesungguhan terse#ut yang dipentingkan #ukan hanya insiden yang akan dicapai melainkan $uga cara #ertindak seseorang untuk mencapai insiden terse#ut' Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua $enis kelompok karya%an yang secara #ersama3sama merasa #ertanggung $a%a# atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya' Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output tetapi terhadap hasil setiap proses' Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan #erkualitas tinggi hanya mungkin dapat dicapai $ika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses' Dimana dalam setiap tahapan proses dapat di$amin adanya keterpaduan ker$asama yang #aik antara kelompok karya%an dengan mana$emen se#agai tanggung $a%a# #ersama untuk menghasilkan kualitas hasil ker$a dari kelompok se#agai mata rantai dari suatu proses' Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1*+

BAB III PENGORGANISASIAN


STR/KT/R #RGAN!SAS! /N!T KER A Managing Director

Fuality 2ssurance Manager Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1*5

Sa!ety ? Risk Management coordinator Patient Sa!ety PPI

Fuality Impro=ement :oordinator

)otal Fuality Bospital F:: ISC62kreditasi

BAB !B /RA!AN ABATAN 1' -ama (a#atan -ama (a#atan 2tasan 8angsung " Iua$'t% Assuran*e -ana&er " Direktur Utama

!KHT!SAR ABATAN : PEKER AAN Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Mana$emen Resiko 8ayanan Unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang #ermutu #aik medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit )elogore$o Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1*9

TANGG/NG AGAB /TA-A


Area Tan&&un& Program a;a5 Ker$a Fuality 2ssurance 3 Tan&&un& a;a5 3 Mengkoordinasi perumusan dan penyusunan program ker$a Fuality 2ssurance sesuai #idang tugasnya Menetapkan rencana strategic dan program ker$a F2 sesuai dengan =isi dan misi RS )elogore$o Mengkoordinir pelaksanaan program ker$a dan kegiatan di=isi #ut3ut 2gar " 3 Mutu pelayanan di rumah Sakit #aik medis maupun non medis dapat terus ditingkatkan

Sa!ety ? Management

Risk 1' Mengkoordinir pelaksanaan program Safety di RS termasuk di dalamnya Patient Sa!ety Kesehatan ? Keselamatan Ker$a ? Pengendalian ? Pencegahan In!eksi Melaporkan pelaksanaan kegiatan program Safety 7 'is$ &anagement M Mengkoordinir pelaksanaan program Mana$emen Resiko Klinis di rumah sakit 4' Mengkoordinir pertemuan untuk mem#ahas Incident Repot yang ter$adi di Rumah sakit 4' Melaporkan pelaksanaan kegiatan Mana$emen Resiko Klinik 3

+' Pasien merasa aman selama #ero#at di RS 5' Kepercayaan pasien meningkat' 9' Resiko klinis ? non klinis teridenti!ikasi kemudian dapat dianalisa penye#a# dan dampak #agi Rumah Sakit 7' Mencegah insiden lama tidak terulang lagi 9' )ersusunnya laporan tri%ulan ? laporan tahunan

Program ker$a Fuality ? ;=aluation

Monitoring e=aluasi

dan 3

Mengkoordinasi perumusan dan 2gar " penyusunan program ker$a yang 3 )ercapai mutu pelayanan medis menyangkut peningkatan mutu #aik dan non medis medis non medis sesuai =isi dan 3 )ersusun dan tersedianya laporan misi RS )elogore$o tri%ulan dan tahunan hasil 3 Mengkoordinir pelaksanaan e=aluasi terhadap program program ker$a 3 Melakukan e=aluasi terhadap peningkatan mutu seluruh kegiatan upaya peningkatan mutu Melakukan monitoring dan e=aluasi 2gar " 3 )ersusun ? tersedianya laporan tri%ulan penyelenggaraan tugas komisi dan tahunan pelaksanaan program 1uality (ssurance

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1*7

GEGENANG
Pr'me Pelaksanaan program K4 Pelaksanaan program 5 International Patient Sa!ety Aoals Pelaksanaan Klinis Program Mana$emen Resiko , , , , , S2are 8)ntr'5ut)r%

Pelaksanaan Program )otal Fuality Bospital Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu #aik untuk medis ? -on Medis

H/B/NGAN KER A
!nterna$ ( P'2ak %an& 5er2u5un&an 1' Seluruh unit di RS 0' Di=ision Manager Tu1uan !nteraks' Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

4' Komite Medis 6 Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus SM@ Eksterna$( P'2ak %an& 5er2u5un&an 1'Badan Serti!ikasi Perolehan serti!ikasi ISC 6 (:I ISC6 (:I 0' K2RS Penilaian 2kreditasi Rumah Sakit Tu1uan !nteraks'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1*9

TANTANGAN ABATAN !N! Ta nt an &a n Ba&a'mana men&atas'n%a .re k; ens ' ter1 ad' n%a Seri ng

In si de n pa da pa sie n Pr os ed ur tid ak di$ al an ka n

Mengisi @orm tindakan Korekti! ? Pencegahan dicari akar masalah oleh unit #ersangkutan untuk kemudian di=eri!ikasi kee!ekti!annya

Sosialisasi ke unit yang #ersangkutan untuk #eker$a sesuai prosedur

kad ang 3 kad ang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

11*

M e m ast ik an m ut u R u m ah Sa kit ter $a ga m el al ui ak re dit asi Pe la ks an aa n Sa sa ra n M ut u

Melakukan monitoring pelaksanaan semua parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi

Per sem este r

Monitoring laporan Sasaran Mutu

Seti ap #ul an

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

111

Pe la ks an aa n )o tal F ua lit y B os pit al . 2udit klinis ? 2udit Indikator Klinis 1

Mem#uat $ad%al tahunan audit dan menin!ormasikannya ke unit terkait

Ses uai $ad %al mas ing3 mas ing SM @

SPES!.!KAS! ABATAN
Pend'd'kan .)rma$ ( Dokter umum K)m3etens' (

Pelatihan Mana$emen Resiko Klinis Pelatihan Patient Sa!ety Rumah Sakit Pelatihan 2udit Mutu Internal

0'-ama (a#atan -ama (a#atan 2tasan 8angsung -ama (a#atan 2tasan Dari 2tasan 8angsung

" Iua$'t% !m3r)9ement 8))rd'nat)r " Fuality 2ssurance manager " Direktur Utama

!KHT!SAR ABATAN : PEKER AAN Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada 1uality Impro-ement seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya pelaksanaan program )otal Fuality Bospital Augus kendali Mutu serta akreditasi 6 serti!ikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit )elogore$o

TANGG/NG AGAB /TA-A


Area Tan&&un& a;a5 Tan&&un& a;a5 #ut3ut

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

110

Fuality Impro=ement

Memastikan kesinam#ungan serti!ikat #aik untuk akreditasi maupun serti!ikasi lain yang #erkaitan dengan mutu Rumah Sakit Mengkoordinir kegiatan Augus Kendali Mutu Melaksanakan program )otal Fuality Bospital termasuk di dalamnya melaksanakan audit klinis dan pemantauan terhadap indicator klinis

Serti!ikasi 6 akreditasi terus dipertahankan Continuous Impro-ement untuk seluruh unit )erciptanya Dchampion< di masing3 masing unit yang memastikan #ah%a masing3masing unit mem#erikan pelayanan yang #ermutu Pem#erian layanan kepada pasien sesuai standar pelayanan medis yang #erlaku Kepercayaan pasien terhadap mana$emen mutu yang diterapkan di RS meningkat' )ersusunnya laporan tri%ulan ? laporan tahunan 2gar " )ersusun ? tersedianya laporan tri%ulan dan tahunan pelaksanaan program 1uality Impro-ement

Monitoring dan e=aluasi

Melakukan monitoring dan e=aluasi penyelenggaraan tugas yang #erhu#ungan dengan 1uality Impro-ement

GEGENANG Area Pen&am5'$an Ke3utusan


Pelaksanaan program K4 Pelaksanaan program International Patient Sa!ety SiH Aoals Pelaksanaan Program Resiko Klinis Mana$emen Pr'me , , , , S2are 8)ntr'5ut)r%

Pelaksanaan program Pengendalian ? Pencegahan In!eksi !nterna$ (

H/B/NGAN KER A

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

114

P'2ak %an& 5er2u5un&an 1' Seluruh unit di RS 0' Komite Medis 6 SM@ 4' Di=ision Manager Eksterna$( P'2ak %an& 5er2u5un&an KKPRS Pusat

Tu1uan !nteraks' Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

Tu1uan !nteraks' Pelaporan insiden dan memperoleh umpan #alik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

114

TANTANGAN ABATAN !N! Tantan&an Karya%an tidak memperhatikan segi keselamatan dan kesehatan ker$a Budaya cuci tangan #elum men$adi #udaya ker$a Memastikan mutu Rumah Sakit ter$aga melalui akreditasi Pelaksanaan Sasaran Mutu Pelaksanaan )otal Fuality Bospital . 2udit klinis ? 2udit Indikator Klinis 1 Ba&a'mana men&atas'n%a Sosialisasi secara rutin kepada seluruh karya%an .rek;ens' ter1ad'n%a kadang3kadang

Sosialisasi dan audit cuci tangan

Sering

Melakukan monitoring pelaksanaan semua parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi Monitoring laporan Sasaran Mutu Mem#uat $ad%al tahunan audit dan menin!ormasikannya ke unit terkait

Per semester

Setiap #ulan Sesuai $ad%al masing3masing SM@

SPES!.!KAS! ABATAN
Pend'd'kan .)rma$ ( Dokter Umum6 Pera%at

Pen&a$aman Ker1a ( 0 tahun


K)m3etens' (

Pelatihan 2udit Mutu Internal Pelatihan K4

4' -ama (a#atan -ama (a#atan 2tasan 8angsung -ama (a#atan 2tasan Dari 2tasan 8angsung

" Sa+et% @ R'sk 8))rd'nat)r " Fuality 2ssurance manager " Direktur Utama

!KHT!SAR ABATAN : PEKER AAN Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit terutama yang #erkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Mana$emen Resiko Klinis Keselamatan ? Kesehatan Ker$a serta Pencegahan ? Pengendalian In!eksi di seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 11+

Pelanggan di Rumah Sakit )elogore$o

TANGG/NG AGAB /TA-A


Area Tan&&un& Tan&&un& a;a5 a;a5 Sa!ety ? Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Safety Management di RS termasuk di dalamnya Patient Sa!ety Kesehatan ? Keselamatan Ker$a serta Pengendalian ? Pencegahan In!eksi Melaporkan pelaksanaan kegiatan program Safety 7 'is$ &anagement M Mengkoordinir pelaksanaan program Mana$emen Resiko Klinis di rumah sakit Mengkoordinir pertemuan untuk mem#ahas Incident Repot yang ter$adi di Rumah Sakit Melaporkan pelaksanaan kegiatan Mana$emen Resiko Klinik Monitoring e=aluasi dan 3 #ut3ut Pasien merasa aman selama #ero#at di RS Kepercayaan pasien meningkat' Resiko klinis ? non klinis teridenti!ikasi kemudian dapat dianalisa penye#a# dan dampak #agi Rumah Sakit Mencegah insiden lama tidak terulang lagi )ersusunnya laporan tri%ulan ? laporan tahunan

Melakukan monitoring dan e=aluasi penyelenggaraan tugas yang #erhu#ungan dengan Safety 7 'is$ &anagement

2gar " 3 )ersusun ? tersedianya laporan tri%ulan dan tahunan pelaksanaan program 1uality (ssurance

GEGENANG Area Pen&am5'$an Ke3utusan


Pelaksanaan program Patient Sa!ety SiH Aoals Pelaksanaan Resiko Klinis Program International Mana$emen Pr'me S2are , , , 8)ntr'5ut)r%

Pelaksanaan program Pengendalian ? Pencegahan In!eksi

H/B/NGAN KER A
!nterna$ ( P'2ak %an& 5er2u5un&an 1' Seluruh unit di RS Tu1uan !nteraks' Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

115

0' Di=ision Manager 4' Komite Medis 6 SM@ Eksterna$( P'2ak %an& 5er2u5un&an 1' KKPRS Pusat

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

Tu1uan !nteraks' Pelaporan insiden dan memperoleh umpan #alik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

119

TANTANGAN ABATAN !N! Ta nt an &a n In si de n pa da pa sie n Ba&a'mana men&atas'n%a .rek;ens' ter1ad'n%a

Mengisi @orm tindakan Korekti! ? Pencegahan dicari akar masalah oleh unit #ersangkutan untuk kemudian di=eri!ikasi kee!ekti!annya Sosialisasi ke unit yang #ersangkutan untuk #eker$a sesuai prosedur

Sering

Pr os ed ur tid ak di$ al an ka n

kadang3kadang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

117

M e m ast ik an m ut u R u m ah Sa kit ter $a ga m el al ui ak re dit asi Pe la ks an aa n Sa sa ra n M ut u

Melakukan monitoring pelaksanaan semua parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi

Per semester

Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap #ulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

119

Pe la ks an aa n )o tal F ua lit y B os pit al . 2udit klinis ? 2udit Indikator Klinis 1

Mem#uat $ad%al tahunan audit dan menin!ormasik annya ke unit terkait

Sesuai $ad%al masing3masing SM@

SPES!.!KAS! ABATAN
Pend'd'kan .)rma$ ( dokter umum 6 pera%at

Pen&a$aman Ker1a ( 2 ta2un


K)m3etens' (

Pelatihan Mana$emen Resiko Klinis Pelatihan Patient Sa!ety Rumah Sakit Pelatihan 2udit Mutu Internal

BAB TATA HUBUNGAN KERJA

Direktur Utama Iua$'t% Assuran*e

Fuality Impro=ement Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sa!ety ? Risk Management 10*

Medical Sta! Di=ision

Inpatient Di=ision

Cutpatient Di=ision

Patient Support :omm Di=ision

2dministration Di=ision

BRD ? A2 Di=ision

Keteran&an ( 1. -ed'*a$ sta++ D'9's')n me$'3ut' ( un't -ed'*a$ Re*)rd4 -ed'*a$ Se*retar% Bu#ungan Ker$a dengan Medical Sta! Di=ision adalah " Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis Pem#ahasan Incident Report yang #erhu#ungan dengan insiden kasus medis Pem#ahasan hasil audit klinis SM@ terkait untuk dianalisa dan tindak lan$ut temuan Penyediaan Pedoman klinis :linical Path%ays dan 6 atau protokol klinis

2. Adm'n'strat')n D'9's')n me$'3ut' ( un't .'nan*e4 A**)unt'n&4 Pur*2as'n&4 -a'nst)re Bu#ungan ker$a dengan 2dministration Di=ision adalah " Penyediaan anggaran untuk ke#utuhan pendidikan dan pelatihan & pelatihan sarana Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 101

Pengadaan #arang untuk ke#utuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien Penyediaan data Indikator Mana$emen 3. Human Res)ur*e D'9's')n me$'3ut' ( un't Human Res)ur*e4 N)n -ed'*a$ -a'ntenan*e4 G@A -ed'*a$ -a'ntenan*e Bu#ungan ker$a dengan Buman Resource Di=ision adalah " Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan & pelatihan Penga$uan ke#utuhan SDM Pengumpulan data Indikator Mana$emen Pelaporan insiden dan tindak lan$utnya 4. !n Pat'ent D'9's')n me$'3ut' ( un't An%e$'r 24 An%e$'r 34 An%e$'r 44 B)u&en9'$$e 24 B)u&en9'$$e 34 B)u&en9'$$e 44 8em3aka 1 dan HND4 8em3aka 24 !8/4 Kamar Beda2 Bu#ungan ker$a dengan In Patient Di=ision adalah " Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP Penyediaan data indikator klinis dari unit Pelaksanaan program PMKP Pelaporan insiden dan tindak lan$utnya Pelaksanaan audit kepera%atan

5. #ut Pat'ent D'9's')n me$'3ut' ( un't Rad')$)&'4 La5)rat)r%4 P2arma*% @ 8SSD4 8$'n'*a$ Ser9'*e 6 Re2a5 -ed'k4 Rena$ un't @ 8't)s4 /GD4 Genera$ @ S3es'a$'st 8$'n'* 7 Bu#ungan ker$a dengan Cut Patient Di=ision adalah " Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP Penyediaan data indikator klinis dari unit Pelaksanaan program PMKP Pelaporan insiden dan tindak lan$utnya

6. Pat'ent Su33)rt and 8)mun'*at')n D'9's')n me$'3ut' ( -arket'n& @ PR4 8S dan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 100

.r)nt desk4 Le&a$ @ Se*retar% Bu#ungan ker$a dengan Patient Support :omm Di=ision adalah " Pu#likasi data ke masyarakat Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga dokter dll

BAB I POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL


(umlah Ke#utuhan 1 1

-ama (a#atan

Pendidikan

Serti!ikasi

Fuality 2ssurance Dokter Umum Manager Fuality impro=ement Dokter Umum6 S1 Kepera%atan

:oordinator Patient Sa!ety ? Dokter Umum6 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1 104

:linical management :oordinator Ke&'atan )r'entas' Bari Materi Ke 1

Risk S1 Kepera%atan

/aktu

Metode Presentasi diskusi

Penanggung (a%a# ? BRD

:ompany pro!ile ? *9'** & *9'4+ Struktur pen$elasan organisasi e=aluasi

kiner$a )ata terti# ? !asilitas 1*'** & 11'** pengo#atan Patient Sa!ety

Presentasi

? BRD ? )im Fuality 2ssurance

diskusi 11'** & 10'** Presentasi diskusi

Ser=ice @ocus

*7'** & 1*'**

Presentasi

? )im Ser=ice ;Hcellent ? )im K4 )im K4 ?

diskusi K4 di Rs ? Ma$or 1*'1+ & 11'** Presentasi disaster )ata pencegahan e=akuasi .ke#akaran1 laksana 11'** & 10'** ? diskusi Presentasi praktek diskusi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

104

BAB II PENILAIAN KINERJA ! PERFORMAN"E APPRAISAL #


Penetapan )arget 1' Pemahaman mengenai )arget Ker$a . SM2R) 1 0' 2tasan mem#eri dukungan dan #im#ingan dalam pencapaian target Penilaian Kiner$a 1' Penilaian kiner$a karya%an 5 #ulan terakhir 0' Mem#andingkan target dengan realisasi . hasil ker$a 1 4' Penilaian harus o#$ekti! konsisten dan netral TAHAPAN PR#SES PER.#R-AN8E APPRA!SAL 6 PA 7 1' :ek $umlah dan data karya%an apakah sudah akurat dan #enar 0' Pengisian !orm P2 dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masing3 masing karya%an yang selan$utnya di =eri!ikasi atasan dari atasan langsung Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 10+

4' Barap diingat #ah%a hasil P2 masih memerlukan persetu$uan dari Management sehingga Sesi Pengisian P2 yang dilakukan antara atasan dan karya%an adalah murni se#agai !eed#ack session dan #ukan !inal rating P2 4' Kategori P2 Barap mengikuti komposisi Bell :ur=e . dilakukan di le=el Di=isi #erdasar group le=el 1 +' Bardcopy !orm P2 harap disimpan oleh masing3masing Di=isi dan Summary dikirimkan ke BRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi 5' @inal Rating P2 akan di#erikan oleh BRD ke masing3masing Di=isi setelah mendapat persetu$uan dari Management selan$utnya masing3masing Di=isi menyampaikan ke masing karya%an di Di=isinya Per+)rman*e A33ra'sa$ 6PA7 2"12 1. 8ust)mer .)*us 62"M7 Berusaha mem#angun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat' Pelanggan yang dimaksudkan disini adalah pelanggan internal .rekan ker$a #a%ahan maupun atasan1 dan pelanggan eksternal .pasien keluarga pasien maupun pengun$ung RS)1 2. 8)mmun'*at')n Sk'$$s 61"M7 Mem#erikan in!ormasi yang rele=an umpan #alik dan masukan kepada pihak yang rele=an and mem#angun hu#ungan $angka pan$ang' Mempromosikan komunikasi dan partisipasi ter#uka pada semua le=el dan #er#agi pengalaman ide dan in!ormasi 3. Str'9e +)r E=*e$$en*e 61"M7 Berusaha untuk menun$ukkan kiner$a yang le#ih #aik dari se#elumnya 4. 8)nt'nu)us Learn'n& 61"M7 Secara terus menerus mencari kesempatan untuk #ela$ar meningkatkan kemampuan dan melakukan per#aikan 5. Bu'$d'n& Trust 61"M7 Beker$a dengan integritas ter#uka terhadap ide3ide lain mendukung dan mampu #eker$asama dengan orang lain 6. -)t'9as' dan Ketekunan Ker1a 61"M7 Dorongan untuk menun$ukkan usaha yang #esar dalam penyelesaian tugasnya serta kemampuan untuk tetap #ertahan dan menuntaskan peker$aannya sekalipun menghadapi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 105

#anyak tantangan 9' D's'3$'n Ker1a 61"M7 Sikap ker$a yang mampu menun$ukkan ketepatan %aktu peraturan dan komitmen terhadap peker$aan 7' Has'$ Ker1a 62"M7 Cutput ker$a karya%an #erkaitan dengan pelaksanaan !ungsi ker$anya

BAB III KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


Ke&'atan 1. Indikator Mutu . indikator klinis Mana$emen Sasaran keselamatan pasien 1 2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien . IKP Mana$emen Resiko Klinik @M;2 1 3. Indikator Klinik pelayanan Medis 4. 2udit Klinis Pelayanan Medis 5. :linical Path%ay 6. Pendidikan dan pelatihan PMKP C. Kegiatan Fuality :hampion D. Pencegahan dan Pengendalian In!eksi L. 2kreditasi RS Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 109

1". Monitoring implementasi ISC 9**1 R'n*'an Ke&'atan dan Pe$aksanaan 1. !nd'kat)r -utu 6 !nd'kat)r k$'n's4 -ana1emen4 Sasaran Kese$amatan 3as'en 7 1. Pemilihan indikator mutu klinis 2. Pemilihan indikator mana$emen 3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien 4. Penyusunan pro!il indikator 5. Penyusunan SPC pengukuran indikator mutu 6. 2nalisa data indukator mutu 7. Melakukan edukasi 6 sosialisasi pengumpulan data 8. Pencatatan pelaporan analisa dan =alidasi data 2. Pr)&ram Kese$amatan Pas'en a. Penera3an C $an&ka2 menu1u kese$amatan Pas'en Ruma2 Sak't4 me$'3ut'( Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien Pimpin dan dukung sta! anda Integrasikan akti=itas pengelolaan resiko Kem#angkan sistem pelaporan 8i#atkan dan #erkomunikasi dengan pasien Bela$ar dan #er#agi pengalaman tentang Keselamatan Pasien :egah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien

5. Pe$aksanaan Sasaran Kese$amatan Pas'en4 me$'3ut' ( Ketepatan identi!ikasi pasien Peningkatan komunikasi yang e!ekti! Peningkatan keamanan o#at yang perlu di%aspadai Kepastian tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien operasi Mengurangi risiko in!eksi terkait pelayanan kesehatan Pengurangan risiko pasien $atuh 107

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

*. -ana1emen Res'k) K$'n'k Pelaporan Insiden Sentinel K)D K-: dari masing & masing unit' Bila ter$adi insiden pada unit maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai dengan 2lur Ker$a Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan Melakukan Matrik 2ssesment Sesudah laporan insiden diterima maka tim mutu akan mem#uat 'is$ &atrix ,rading sesuai dengan kasusnya Rekapitulasi pelaporan insiden Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pem#ahasan #ersama )im KPRS dan Mana$emen Pem#ahasan laporan insiden Pem#ahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit tim KPRS serta unit terkait )indak lan$ut insiden Dari hasil pem#ahasan ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklan$uti' )indak lan$ut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit6sta!! terkait atau pem#uatan Root :ause 2nalysis . R:2 1 6 @M;2 untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang ter$adi sehingga dapat diam#il tindakan per#aikan' Reassesment 6 e=aluasi kee!ekti!an tindak lan$ut Setelah tindakan per#aikan dilakukan maka perlu die=aluasi kee!ekti!an dari tindakan yang diam#il #ila tidak terulang ke$adian yang sama maka dapat di#uat prosedur untuk mengatur hal terse#ut' Bila dari hasil e=aluasi tindakan per#aikan #elum e!ekti! maka perlu dianalisa ulang untuk kem#ali dicari akar permasalahannya' d. R))t 8ause Ana$%s's : .a'$ure -)de E++e*t Ana$%s's Mem#entuk tim Dalam pem#uatan R:26 @M;2 hal pertama yang dilakukan adalah pem#entukan tim yang terdiri dari unit yang terkait sta! yang mempunyai keahlian dalam pem#uatan R:26 @M;2 dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus' Mengadakan pertemuan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 109

Mengadakan pertemuan tim untuk mem#ahas insiden yang ter$adi6 ke$adian yang potensial menim#ulkan sentinel e=ent' Menyusun laporan dan rekomendasi Dari hasil pem#ahasan tim disusun laporan dan di#erikan kepada pimpinan RS se#agai %u$ud keterli#atan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait' )indak lan$ut Basil tindak lan$ut dari unit terkait akan dimonitoring kee!ekti!annya melalui @orm )indakan Korekti! dan Pencegahan' Bila didapatkan hasilnya tidak e!ekti! maka akan dilakukan R:2 6 @M;2 ulang' 3. !nd'kat)r K$'n'k Pe$a%anan -ed's Pertemuan dengan SM@ Dalam menetapkan indikator klinis maka mana$emen akan mengadakan pertemuan dengan ketua SM@ 6 pimpinan unit' Sosialisasi program kepada SM@ dan mana$emen Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator terse#ut kepada SM@ dan unit terkait Memasukkan data Unit terkait 6 tim mutu memasukkan data indikator klinis #erdasarkan dari rekam medis pasien Rekapitulasi data Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu #ulan Menganalisa dan menyusun laporan Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat per#andingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan pimpinan RS )indak lan$ut Menyusun Rencana tindak lan$ut #ersama ketua SM@ dan melaksanakan rencana tindak lan$ut mana$emen dan kemudian kepada

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

14*

4. Aud't K$'n's Pe$a%anan -ed's Penetapan )opik Ketua Komite Medik #ersama )im Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik #erdasarkan masukan dari SM@' Penentuan topik $uga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak3pihak lain' )opik audit klinik ditentukan #erdasarkan hasil re=ie% terhadap audit klinis tahun 0*10' Ditetapkan #erdasarkan topik dari kasus ter#anyak kasus sulit kasus dengan #iaya3#iaya tinggi dan kasus yang #anyak menim#ulkan keluhan' Penyusunan Instrumen 2udit Klinik )im Mutu terdiri dari sekurang3kurangnya 4 orang" Dokter Pera%at dan Petugas Rekam Medis' 2nggota SM@ terdiri dari sekurang3kurangnya 0 orang dokter' )im Mutu dan SM@ menyusun dokumen a%al audit Klinik yang terdiri dari" 8atar #elakang Instrumen audit" kriteria standar pengecualian sum#er data Sampel" penentuan #esar sample cara pengam#ilan sampel Pengumpulan data

Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka )im Mutu .Sta! Rekam Medis1 dan SM@ .#ila perlu1 akan melakukan proses pengukuran' Proses pengukuran dilakukan dengan mem#andingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan' Basil pengukuran ditulis di lem#ar audit atau di dalam #entuk !ile komputer .eHcel atau SPSS1' Pengam#ilan sample audit akan di=eri!ikasi oleh orang kedua yang tidak terli#at dalam pengam#ilan data yang pertama untuk memastikan =aliditas data' Bila ter$adi 2nalisa data

Berdasarkan hasil pengukuran )im Mutu dan SM@ melakukan analisa dan e=aluasi untuk mengidenti!ikasi masalah yang ada mencari akar permasalahan .dengan menggunakan diagram fish *one atau metode lain1 dan mengusulkan rencana per#aikan' )im Mutu dan SM@ menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana per#aikan men$adi se#uah laporan' )indak 8an$ut

Berdasarkan laporan terse#ut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetu$ui Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 141

rencana per#aikan yang disampaikan #ila #erhu#ungan dengan anggaran dan proses #isnis' Bila disetu$ui maka rencana per#aikan terse#ut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetu$uan anggaran yang diperlukan' Bila diperlukan maka Komite Medis dan )im Mutu Pelayanan men$adi super=isor dari rencana terse#ut' Pengumpulan data kedua .re3audit1 Dilakukan setelah tindak lan$ut selesai dilaksanakan . antara 435 #ulan setelah audit yang se#elumnya 1' Metode yang digunakan sama seperti pada point : .pengumpulan data1' Penyusunan laporan akhir

Berdasarkan pengumpulan data kedua Komite Medis dan )im Mutu Pelayanan melakukan re=ie% apakah terdapat per#aikan atau tidak' Bila ada per#aikan maka audit dinyatakan selesai' Bila tidak ada per#aikan maka perlu dilakukan per#aikan rencana pada point ; .tindak lan$ut1' )im Mutu dan SM@ menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan Direksi' 5. 8$'n'*a$ Pat2;a% Menyusun Panduan :linical Path%ay Pemilihan + area prioritas Penyusunan Panduan Praktik Klinik :linical Path%ay atau protokol klinik 2udit clinical path%ay 6. Pend'd'kan sta+ Pelatihan untuk karya%an #aru tentang program KPRS Program PPI dan pelaksanaan K4 Pelatihan untuk karya%an lama program peningkatan mutu %orkshop Keselamatan Pasien Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit C. Iua$'t% 82am3')n Menyusun Proposal Pem#entukan )im Fuality :hampion Menga$ukan SK )im Fuality :hampion Sosialisasi kepada )im Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 140

Pelatihan untuk )im Fuality :hampion Melaksanakan kegiatan a' Mengadakan pertemuan )im minimal 1 H se#ulan sesuai masalah & masalah yang telah diusulkan dari kelompok #' Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai ke#utuhan anggota c' Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus d' Mem#erikan laporan kegiatan kepada Fuality 2ssurance Manager Mem#uat pelaporan

D. Pen*e&a2an dan Pen&enda$'an !n+eks' Band Bygiene . Ke#ersihan )angan 1 Untuk mem#udayakan Ke#ersihan )angan ini maka akan dilakukan #e#erapa kegiatan antara lain " a' Kampanye Band Bygiene #' Pemasangan poster #anner dan pem#agian lea!let c' Pengadaan antiseptic hand ru# di semua unit d' 2udit kepatuhan cuci tangan Memonitor angka in!eksi nosokomial di rumah sakit . . . . . . 2ngka deku#itus 2ngka in!eksi aki#at pemasangan $arum in!us 2ngka in!eksi luka operasi 2ngka in!eksi aki#at pemasangan :,: 2ngka in!eksi ,2P 2ngka In!eksi MRS2

Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian in!eksi pada pengelolaan makanan dengan melakukan " a' #' c' d' Monitoring hygiene pada petugas dietary Pemeriksaan mikro#iologi pada makanan dan alat makan Pemeriksaan kesehatan khusus petugas pen$amah makanan .anal s%a#1 Pemantauan suhu penyimpanan #ahan makanan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

144

Pemantauan kualitas air Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum air #ersih dan air cadangan secara rutin'

Pencegahan dan pengendalian in!eksi saat pem#angunan dan reno=asi Kegiatan meliputi" pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran 6 pemeriksaan de#u'

Sterilisasi Kegiatan meliputi e=aluasi pemantauan kualitas #arang yang telah disteril' Pengurangan resiko in!eksi terhadap petugas melalui pemeriksaan #erkala Pendidikan dan pelatihan sta!! Untuk meningkatkan kompetensi IP:- maka perlu mengikutkan karya%an ke dalam pelatihan3pelatihan yang terkait dengan PPI'

Crientasi karya%an pencegahan dan pengendalian in!eksi Pada setiap karya%an #aru saat orientasi di#erikan materi tentang PPI terutama tentang ke#ersihan tangan'

L. Akred'tas' RS Pelatihan 6 /orkshop akreditasi RS standar #aru Pem#entukan )im 2kreditasi RS Sosialisasi standar akreditasi #aru kepada )im akreditasi RS Melengkapi dokumen akreditasi #aru Bim#ingann akreditasi dari )im K2RS Sel! assesmen persiapan akreditasi Penilaian akreditasi dari K2RS

1". -)n't)r'n& 'm3$ementas' !S# L""1( 2""D 2udit Mutu Internal Melakukan kegiatan 2udit Mutu Internal secara rutin dua kali6 tahun yang meliputi seluruh area RS dengan agenda kegiatan " 3 Cpening Meeting 144

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3 3 3

Kegiatan 2udit :losing Meeting ,eri!ikasi hasil temuan

)in$auan Mana$emen Mana$emen puncak harus menin$au ulang system mana$emen mutu organisasi pada selang %aktu yang direncanakan untuk memastikan kesesuaian kecukupan dan kee!ekti!an yang #erkesinam#ungan' )in$auan ini harus mencakup penilaian peluang untuk per#aikan dan ke#utuhan akan peru#ahan system mana$emen mutu mencakup ke#i$akan mutu dan indikator mutu' :atatan pada tin$auan mana$emen ini harus dipelihara' 2genda tin$auan mana$emen "

)indak lan$ut dari )in$auan Mana$emen se#elumnya Ke#i$akan Mutu .tingkat perkem#angannya Sasaran Mutu .tingkat perkem#angannya1 Ke$adian )idak Diharapkan Basil audit mutu internal secara keseluruhan Kee!ekti!an tindakan korekti! dan pencegahan Keluhan pelanggan Sur=ey pelanggan dan e=aluasi Saran3saran untuk per#aikan Kee!ekti!an sistem mutu secara keseluruhan C. Sur9e' !S# L""1 ( 2""D untuk se$uru2 un't RS mempersiapkan diri untuk sur=eillance ISC 9**1"0**7 yang #ertu$uan untuk mempertahankan serti!ikat ISC 9**1 " 0**7 ini' Pihak eksterna . ,-S 1 melakukan audit di se#agian unit RS . #erdasarkan sampling 1 untuk mem#uktikan #ah%a RS konsisten dalam menerapkan system mana$emen mutu dan RS sudah melakukan continuous impro-ement terhadap system mana$emen mutu terse#ut' D. -)n't)r'n& sasaran mutu un't Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 14+

Sasaran mutu unit . indikator mutu 1 yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa #ila pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan mener#itkan @orm )Indakan Korekti! dan Pencegahan' Basil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit3unit terkait se#agai masukan dari unit untuk melakukan tindakan per#aikan dan se#agai penghargaan #agi unit #ila target yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten'

BAB IV FASILITAS DAN PERALATAN


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 145

@asilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Fuality dan unit terkait sesuai program yang dilakukan Untuk kegiatan pelatihan & pelatihan internal !asilitas dan peralatan #erkoordinasi dengan sekretaris direksi sesuai ke#utuhan Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit #erkoordinasi dengan BRD

BAB V
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 149

PERTEMUAN $ RAPAT
Rapat #erkala terdiri dari " 1' Rapat Rutin Rapat Rutin diselenggarakan pada " 3 Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien /aktu (am )empat Peserta Materi " Setiap hari selasa " *9'4* 3 selesai " Ruang Rapat Komite Medik " Direktur Utama RS )elogore$o )im Fuality 2ssurance " ;=aluasi kiner$a mutu Masalah dan pemecahannya ;=aluasi dan rekomendasi 3 Incident Report /aktu (am )empat Peserta " Setiap hari Senin " 10'4* 3 selesai " Ruang Rapat Komite Medik " Direktur Utama RS )elogore$o )im Fuality 2ssurance ketua Komite Medis tim mana$emen terkait Materi " pem#ahasan insiden dan rencana tindak lan$ut

0' Rapat Insidentil diselenggarakan se%aktu3%aktu #ila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu di#ahas segera

BAB B,! PEN8ATATAN DAN PELAP#RAN


Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 147

A. Pen*atatan dan Pe$a3)ran 1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap tri%ulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Layasan RS secara periodik tiap )/ melalui pelaporan Realisasi program ker$a unit Fuality 2ssurance 2. Pencatatan Indikator mutu sensus harian dilakukan oleh unit masing & masing' 8aporan #ulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis indikator mana$emen indikator sasaran keselamatan pasien dilaporkan kepada )im F2 untuk direkap dan diter#itkan @)KP . @orm )idakan Korekti! dan Pencegahan 1 3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien " Setiap ter$adi insiden keselamatan pasien unit langsung mem#uat laporan insiden untuk dilaporkan kepada )im F2 kemudian dilakukan RMA oleh )im F2 dan dilakukan pem#ahasan dengan )im KPRS dan Mana$emen tiap hari Senin ' B. Pe$a3)ran Pr)&ram Ker1a P-KP -o Kegiatan 1 !nd'kat)r -utu Pelaporan kepada " FMR Direksi )iap #ulan maH tgl 1+ )iap )/ #ulan #erikutnya Keterangan Layasan )ahunan Melalui laporan realisasi pencapaian program ker$a F2 0 Pr)&ram Pat'ent Sa+et% )iap selesai pelaksanaan program )iap selesai pelaksanaan program -ana1emen Res'k) K$'n'k )iap senin )iap senin )ahunan Manager Melalui laporan realisasi pencapaian program ker$a F2 Manager )iap senin dilakukan pem#ahasan laporan insiden #ersama )im F2 )im KPRS dan R))t 8ause Ana$%s's dan )iap selesai pem#ahasan )iap )/ mana$emen )iap selesai pem#ahasan R:2 149

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

.-EA !nd'kat)r K$'n'k Pe$a%anan -ed's Aud't K$'n's Pe$a%anan -ed's 8$'n'*a$ Pat2;a%

)iap #ulan

)iap )/

)iap akhir )ahun

di#uat laporan 8aporan realisasi pencapaian target indikator melalui

)iap selesai pelaksanaan audit )iap selesai pelaksanaan program

)iap selesai pelaksanaan audit )iap selesai pelaksanaan program

email )iap akhir tahun Melalui laporan realisasi audit klinis )iap akhir tahun Melalui laporan realisasi pencapaian program ker$a F2 Manager )iap akhir tahun Melalui laporan realisasi pencapa ian program ker$a F2 Presentasi R:M Melalui laporan kegiatan F2 dan #ila perlupresentasi R:M )iap akhir tahun Melalui laporan kegiatan F2 Manager

Pend'd'kan @ Pe$at'2an P-KP Iua$'t% 82am3')n

)iap selesai pelaksanaan program )iap selesai pem#ahasan satu masalah

)iap selesai pelaksanaan program )iap selesai pem#ahasan satu masalah )iap #ulan

Pen*e&a2an dan 3en&enda$'an 'n+eks' Akred'tas' RS

)iap #ulan

)iap #ulan

)iap #ulan

tahunan

Melalui laporan kegiatan F2 Manager Melalui laporan kegiatan F2 Manager

1*

-)n't)r'n& !m3$ementas' !S# L""1 Pe$a3)ran

)iap #ulan

)iap #ulan

tahunan

1. 8aporan harian untuk unit yang #erhu#ungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada )im F2 2. 8aporan #ulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 14*

indikator mana$emen indikator sasaran keselamatan pasien untuk direkap dan diter#itkan @)KP . @orm )idakan Korekti! dan Pencegahan 1 3. 8aporan )ri /ulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Fuality 2ssurance Manager 4. 8aporan tahunan e=aluasi pelaksanaan program PMKP oleh Fuality 2ssurance Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit yayasan dan unit terkait

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI


-)n't)r'n& Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan F2 dengan pimpinan secara rutin dan #e#erapa kegiatan melalui 2udit internal RS )elogore$o ' E9a$uas' Ke&'atan ;=aluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lan$uti sesuai masalah 6 kendala yang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 141

ada' (ika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan maka pimpinan . FMR pimpinan RS Layasan 1 mengam#il tindakan yang diperlukan termasuk didalamnya melakukan peru#ahan terhadap program ataupun proses 6 SPC yang ada saat ini D)kumen Bukt' 8aporan pelaksanaan program PMKP " 1. 8aporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik 2. 8aporan Basil 2udit klinik 3. 8aporan R:2 4. 8aporan pelaksanaan Pelatihan & pelatihan internal 5. 8aporan kegiatan Fuality :hampion 6. 8aporan kegiatan )im PPI 7. 8aporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit 8aporan Realisasi pencapaian program Fuality ? 2ssurance Manager

BAB VIII PENUTUP


Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat digunakan se#agai acuan )im Fuality ? 2ssurance dalam merencanakan melaksanakan monitoring dan e=aluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah sakit )elogore$o' Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 140

-amun demikian upaya & upaya ini akan le#ih #erhasil $ika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan ker$a sama yang #aik dari seluruh unit ker$a di rumah sakit )elogore$o ini' Semoga )uhan selalu mem#erkati sumua upaya & upaya yang kita ker$akan'

Semarang K 17 -o=em#er 0*10 Menyetu$ui

dr' Imelda )andiyo @2S; MM Direktur utama

Dr ,iny -atalia De%i Fuality 2ssurance Manager

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

144