RSIPM

BAB I
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994 de!inisi Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit adalah "
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang menyangkut
struktur proses dan outcome secara o#yekti! sistematik dan #erlan$ut memantau dan
menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah & masalah yang terungkap
sehingga pelayanan yang di#erikan dirumah sakit #erdaya guna dan #erhasil guna'
(ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit maka dapat di#uat rumusan se#agai
#erikut" Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah " Kegiatan yang
dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara
terus menerus melalui pemantauan analisa dan tindak lan$ut adanya penyimpangan dari
standar yang ditentukan'
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
rumah sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru #erorientasi pada)isi Misi tu$uan serta nilai *
nilai dan Moto rumah sakit Islam I#nu Sina yang merupakan #agian dari Renstra rumah
sakit hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP'
LATAR BELAKANG
+u$uan Pem#angunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
#agi setiap penduduk agar dapat me%u$udkan dera$at kesehatan masyarakat yang optimal
se#agai salah satu unsur kese$ahteraan umum dari +u$uan ,asional' Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang #aik dan #iaya yang ter$angkau'
Pelayanan kesehatan yang #aik dan #ermutu itu sendiri merupakan salah satu
ke#utuhan dasar yang diperlukan setiap orang termasuk pelayanan di rumah sakit'
Pendekatan mutu yang ada saat ini #erorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien' Salah
satu !aktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengem#angkan mutu pelayanan klinis se#agai inti pelayanan -.i$ono /000'
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai #eru#ah'
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang le#ih #aik le#ih ramah dan
le#ih #ermutu termasuk pelayanan kesehatan' Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka !ungsi pelayanan Rumah Sakit Islam
I#nu Sina Pekan#aru secara #ertahap perlu terus ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ektik
dan e!isien serta mem#eri kepuasan kepada pasien keluarga maupun masyarakat'
2gar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam I#nu Sina dapat seperti
yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit Islam I#nu Sina' Buku panduan terse#ut merupakan konsep dan program peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru yang disusun se#agai acuan #agi
pengelola Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya
peningkatan mutu langkah*langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator
mutu'
Dasar Hukum
1' Undang*Undang Repu#lik Indonesia ,omor 3 tahun /009 tentang Kesehatan

/' Undang*Undang Repu#lik Indonesia ,omor 44 tahun /009 tentang Rumah Sakit
3' Undang*Undang Repu#lik Indonesia ,omor /9 tahun /004 tentang Praktek
Kedokteran
4' Surat Keputusan Menteri kesehatan Repu#lik Indonesia ,o'1/95Menkes5SK5II5/006
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
7' Peraturan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia ,o'1915Menkes5Per5)III5/011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
8andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit Islam
I#nu Sina Pekan#aru adalah "
1' UU no 44 tahun /009 tentang rumah sakit
/' PMK no 191 tahun /011 tentang Keselamatan Pasien
3' Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4' Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun /00
7' Panduan ,asional Keselamatan Pasien edisi / tahun /006
' Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi / tahun /006
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien /

BAB II
GAMBARAN UMUM
a' RS Islam I#nu Sina Pekan#aru merupakan salah satu Rumah Sakit S%asta di kota
Pekan#aru Pro:insi Riau'
#' RS Islam I#nu Sina mem#erikan pelayanan ra%at inap dilengkapi dengan kamar
#edah serta pelayanan ra%at $alan #erikut penun$ang diagnostic dan layanan
penun$ang lainnya'
c' Dari sisi !inansial seluruh kegiatan RS di#edakan men$adi ;pro!it centre ; dan ;cost
centre;'
 Pro!it centre di#agi men$adi 7 Unit Bisnis yaitu "
1' Unit Bisnis 8a#oratory
/' Unit Bisnis Radiology
3' Unit Bisnis <linical Ser:ices
4' Unit Bisnis ,ursing'
7' Unit Bisnis Pharmacy
 Sedangkan <ost centre terdiri dari "
1' Departemen Pendukung " laundry sanitasi gi=i pemeliharaan  ke#ersihan
teknik medis teknik non medis transportasi Kerohanian sta! medik'

/' Departemen 2dministrasi > Umum " keuangan pem#elian marketing
humas administrasi umum dan sekretariat sta! mana$emen sta! rekam

medik akuntansi dan personalia'

SEJARAH RS. ISLAM IBNU SINA PEKANBARU
Pelayanan yan d!sed!akan "
1 ' P e l ay an a n Ra % at I n a p
• Ruang Raudhah -)ip Utama
• Ruang Mar%a -)ip Superior Standar
• Ruang Mina -)ip Utama )ip Superior Standar
• Ruang 2ra!ah -Basic
• Ruang 2rrahmah -2nak dan Perinatalogi
• Ruang Mu=dali!ah -Ke#idanan
• Ruang I<U I<<U ,I<U PI<U
/' Pelayanan Ra%at $alan yang terdiri dari "

• Unit ?a%at Darurat /4 $am
• Poliklinik Paru
• Poliklinik Syara!
• Poliklinik (antung
• Poliklinik +@+
• Poliklinik ?igi
• Poliklinik Ke#idanan
• Poliklinik Penyakit Dalam
• Poliklinik Mata
• Poliklinik Umum
• Poliklinik Kulit dan Kelamin
• Poliklinik 2nak
• Poliklinik Bedah
• Poliklinik Bedah Syara!
• Poliklinik Bedah Artopedi
• Reha#ilitasi Medik
3' Kamar Bedah

4' Pelayanan Penun$ang dengan #er#agai peralatan penun$ang yang lengkap dan
canggih
a' 8a#oratorium
• @ematologi
• Kimia klinik
#' Radiologi
• <+ S<2,
• US?
• Rontgen
• +readmild
7' Medical <heck Up

' @aemodialisa -Renal Unit
' Instalasi armasi
6' Penun$ang lain seperti " 2m#ulance Kerohanian Ruang Pemulasaran (ena=ah

B2B III
)ISI MISI MA++A +U(U2, D2, ,I82I*,I82I RUM2@ S2KI+
#!s! Ruma$ Sak!t Islam I%nu S!na Pekan%aru

+er%u$udnya Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru yang #ermutu Islami dan dapat
ditauladani
M!s! Ruma$ Sak!t Islam I%nu S!na Pekan%aru
1' Mem#erikan pelayanan kesehatan yang prima dan Islami'
/' Melakukan mana$emen peningkatan mutu terus menerus'
3' Melaksanakan ker$a sama dengan pihak terkait #aik dalam maupun luar negeri'
4' Memoti:asi kiner$a karya%an melalui peningkatan pro!esionalisme dan penghasilan
pega%ai'
M&tt& Ruma$ Sak!t Islam I%nu S!na Pekan%aru
Melayani dengan @ati ,urani Islami
Tu'uan Ruma$ Sak!t adala$
+u$uan Umum"
a' Melalui upaya pelayanan kesehatan #erusaha meningkatkan dera$at kesehatan
#angsa tanpa mem#edakan ras etnik golongan dan agama'
#' Melalui upaya penelitian #erusaha menghasilkan ilmu pengetahuan dan teknologi
#aru sehinga mem#erikan kontri#usi kepada khasanah ilmu pengetahuan dan
mampu #erpartisipasi dan meme#rikan kontri#usi dalam mempercepat ke#erhasilan
pem#angunan'
c' Melalui upaya pendidikan dan pelatihan #erusaha untuk meningkatkan dera$at
pro!esionalisme seluruh karya%an rumah sakit sehingga mampu mem#erikan
pelayanan kesehatan yang #ermutu kepada pengguna rumah sakit'
+u$uan Khusus'
a' Men$adikan kepuasan dan keselamatan pelanggan se#agai prioritas utama'
#' Per#aikan kualitas secara terus menerus sesuai perkem#angan ilmu pengetahuan dan
teknologi'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 

c' Meningkatkan dan mengem#angkan sum#er daya manusia yang #ertaC%a dan
pro!esional'
N!la!(n!la! Ruma$ Sak!t Islam I%nu S!na Pekan%aru

,ilai*,ilai " adalah sikap dan si!at yang mesti dimiliki oleh karya%an Rumah Sakit Islam
I#nu Sina Pekan#aru se#agai #erikut "
#ertindak #ersikap dan #erucap #enar #erdasarkan

si!at*si!at $u$ur ter#uka sa#ar dan adil sehingga
S ShiddiC -rightness
men$adi tauladan #agi orang lain
memiliki rasa percaya diri yang tinggi yang

 akin -con!idence
didasarkan pada nilai*nilai Islam
#eker$a #eri#adah dan #eramal semata*mata mencari
I Ikhlas -honesty
keridhaan 2llah
mengem#angkan dan meningkatkan pro!esionalisme
 athonah -pro!esional
dalam #eker$a
2 2manah -trust memiliki integritas komitmen dan #ertanggung $a%a#
melayani seluruh lapisan masyarakat tanpa
U Ummah -society
mem#edakan ras etnik golongan dan agama
#erikhtiar dengan upaya yang optimal dan #erserah
+ +a%akkal -!aith!ul
diri kepada 2llah S.+
2mar maEru! dan nahyi senantiasa menga$ak kepada ke#aikan dan mencegah
2
munkar -goodness kepada munkaran #erdasarkan 2lCurEan dan 2lhadits
prima dalam pelayanan men$adikan kepuasan
M Musta%a -eFcellent
pelanggan se#agai prioritas utama
mengutamakan keamanan dan kenyamanan dalam
2 2man -sa!ety
pelayanan yang #erorientasi pada patient sa!ety
Ke%!'akan Mutu
G Ka mi s ena nt ias a me ng uta mak an ke pua sa n p el an gga n me la lui
pen in gk atan mu tu pelayanan #erkesinam#ungan dengan memperhatikan " pelaksanaan
prosedur yang #enar peningkatan kompetensi SDM penerapan teknologi yang memadai
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 

dan Patient Sa!ety;'

BAB I#
STRUKTUR )RGANISASI RUMAH SAKIT

BAB #
STRUKTUR )RGANISASI UNIT KERJA

BAB #I
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
#ISI
GMutu pelayanan dan keselamatan pasien men$adi #udaya kegiatan unit G
MISI
1' Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit
ker$a rumah sakit Islam I#nu Sina
/' Menyediakan sarana dan prasarana sesuai ke#utuhan
3' +erselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4' +ersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada sta!
TUJUAN
Tu'uan Umum "
2gar #uku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya
p e n i n g k a t a n m u t u i n i dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Islam
I#nu Sina Pekan#aru se#agai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Islam I#nu Sina'
Tu'uan K$usus "
1' +ercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
/' 2danya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3' +ercapainya #udaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit ker$a rumah sakit
Islam I#nu Sina Pekan#aru'
4' 2danya dukungan dari pimpinan rumah sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru'
Sasaran U*aya Pen!nkatan Mutu dan Keselamatan Pas!en
1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Kepera%atan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4. Meningkatkan e!isiensi dan e!ekti!itas pelayanan

BAB #II
SEJARAH PERKEMBANGAN UPA+A PENINGKATAN
MUTU PELA+ANAN RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan se#enarnya #ukanlah hal yang #aru' Pada
tahun -16/0 &1910 lorence ,ightingale seorang pera%at dari Inggris menekankan pada aspek*
aspek kepera%atan pada peningkatan mutu pelayanan' Salah satu a$arannya yang terkenal
sampai sekarang adalah G hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit $angan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien'
Di 2merika Serikat upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli #edah
Dr' H'2'<odman dari Boston dalam tahun 191' Dr'H'2 <odman dan #e#erapa ahli #edah lain
kece%a dengan hasil operasi yang seringkali #uruk karena seringnya ter$adi penyulit' Mereka
#erkesimpulan #ah%a penyulit itu ter$adi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah
Sakit' Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pem#edahan' Ini adalah upaya pertama yang #erusaha mengidenti!ikasikan masalah
klinis dan kemudian mencari $alan keluarnya'
Kelan$utan dari upaya ini pada tahun 1916 +he 2merican <ollege o! Surgeons -2<S
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tu$uan meningkatkan mutu pelayanan' Program ini ternyata
sangat #erhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga #anyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut
serta' Dengan #erkem#angnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
#edah cepat #erkem#ang' Aleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat
mencakup disiplin lain secara umum'
Pada tahun 1971 2merican <ollege o! Surgeon 2merican <ollege o! Physicians
2merican @ospital 2ssociation #eker$asama mem#entuk suatu (oint <ommision on
2ccreditation o! @ospital -(<2@A suatu #adan ga#ungan untuk menilai dan mengakreditasi
Rumah Sakit '
Pada akhir tahun 190 (<2@A tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan*kelemahan yang ada di Rumah Sakit namun telah memacu Rumah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1/

Sakit agar mem#erikan mutu pelayanan yang setinggi*tingginya sesuai dengan sum#er daya yang
ada' Untuk memenuhi tuntutan yang #aru ini antara tahun 1973*197 standar akreditasi dire:isi
enam kali selan$utnya #e#erapa tahun sekali diadakan re:isi' Re:isi terhadap Standar 2kreditasi
(<I ter#aru dilakukan pada #ulan (anuari /011 yang merupakan edisi keempat'
2tas ke#erhasilan (<2@A dalam meningkatkan mutu pelayanan Pemerintah ederal
mem#eri pengakuan tertinggi dalam mengundangkan GMedicare 2ct;' Undang*undang ini
menga#sahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh (<2@A' Se$ak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh (<2@A tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah !ederal -medicare padahal asuransi di 2merika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 93 #iaya Rumah Sakit #erasal dari pem#ayaran langsung
oleh pasien'
Se$ak tahun 199 (<2@A mem#uat standar tam#ahan yaitu agar dapat lulus akreditasi
suatu Rumah Sakit harus $uga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan
dengan #aik'
Di 2ustralia 2ustralian <ouncil on @ospital Standards -2<@S didirikan dengan susah
payah pada tahun 191 namun sampai tahun 1961 #adan ini #aru #erhasil #eroperasi dalam 3
,egara #agian' +etapi lam#at laun 2<@S dapat diterima kehadirannya dan diakui man!aatnya
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan 2<@S telah mencakup
semua negara #agian' Pelaksanaan peningkatan mutu di 2ustralia pada dasarnya hampir sama
dengan di 2merika'
Di Hropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi namun
masalah itu tetap merupakan hal #aru dengan konsepsi yang masih agak ka#ur #agi ke#anyakan
tenaga pro!esi kesehatan' Sedangkan pendekatan secara 2merika sukar diterapkan karena
per#edaan sistem kesehatan di masing*masing negara di Hropa' Karena itu kantor Regional
.@A untuk Hropa pada a%al tahun 1960*an mengam#il inisiati! untuk mem#antu negara*negara
Hropa mengem#angkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem
pelayanan kesehatan masing*masing'
Pada tahun 196/ kantor regional terse#ut telah mener#itkan #uku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan' Dalam #ulan Mei 1963 di Barcelona Spanyol suatu
kelompok ker$a yang di#entuk oleh .@A telah mengadakan pertemuan untuk mempela$ari

peningkatan mutu khusus untuk Hropa'

.alaupun secara regional .@A telah melakukan #er#agai upaya namun pada
simposium peningkatan mutu pada #ulan Mei 1969 terdapat kesan #ah%a secara nasional upaya
peningkatan mutu di #er#agai negara Hropa Barat masih pada perkem#angan a%al'
Di Indonesia langkah a%al yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan ,o'0335Birhup519/' Secara
umum telah ditetapkan #e#erapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit 2B<D' Kriteria ini
kemudian #erkem#ang men$adi standar*standar' Kemudian dari tahun ke tahun disusun #er#agai
standar #aik menyangkut pelayanan ketenagaan sarana dan prasarana untuk masing*masing
kelas Rumah Sakit' Disamping standar Departemen Kesehatan $uga mengeluarkan #er#agai
panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit'
Se$ak tahun 1964 Departemen Kesehatan telah mengem#angkan #er#agai indikator untuk
mengukur dan menge:aluasi penampilan -per!ormance Rumah Sakit pemerintah kelas < dan
Rumah Sakit s%asta setara yaitu dalam rangka @ari Kesehatan ,asional' Indikator ini setiap dua
tahun ditin$au kem#ali dan disempurnakan' H:aluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator ke#ersihan dan keterti#an Rumah Sakit dan yang die:aluasi selain
kelas < $uga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit s%asta setara' Sedangkan e:aluasi
penampilan tahun 199/ telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan' H:aluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah a%al dari Konsep
<ontinuous Juality Impro:ement -<JI' Ber#eda dengan konsep J2 tradisional dimana dalam
monitor dan e:aluasi dititik #eratkan kepada pencapaian standar maka pada <JI !okus le#ih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik mana$emen klinik dan
pelayanan penun$ang' Per#edaan yang sangat mendasar yaitu keterli#atan seluruh karya%an'
Selain itu secara sendiri*sendiri #e#erapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan
e:aluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya' Pada tahun 1961 RS ?atot Su#roto telah melakukan
kegiatan penilaian mutu yang #erdasarkan atas dera$at kepuasan pasien' Kemudian Rumah Sakit
@usada pada tahun 1964 melakukan kegiatan yang sama' Rumah Sakit 2di @usada di Sura#aya
mem#uat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan ker$a pera%at' Rumah
Sakit Dr' Soetomo Sura#aya menilai mutu melalui penilaian in!eksi nosokomial se#agai salah

satu indikator mutu pelayanan' Rumah Sakit <ipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan o#at secara rasional' Rumah Sakit Islam (akarta pernah menggunakan pengendalian
mutu terpadu -+J< dan ?ugus Kendali Mutu -Juality <ontrol <ircle  J<<' Be#erapa
Rumah Sakit lainnya $uga telah menco#a menerapkan ?ugus Kendali Mutu %alaupun hasilnya
#elum ada yang dilaporkan'
Rumah Sakit Islam I#nu Sina se#agai salah satu rumah sakit s%asta tipe B di Pekan#aru
diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai :isinya G+er%u$udnya Rumah Sakit
Islam I#nu Sina Pekan#aru yang #ermutu Islami dan dapat ditauladani; maka perlu mulai
melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik
-clinical care' 2danya tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan #ermutu yang dapat
di#erikan Rumah Sakit $uga merupakan salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu
pelayanan'
Se$alan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada #e#erapa Rumah Sakit' Berdasarkan data di atas
dapat disimpulkan #ah%a kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas %alaupun
dalam penerapannya sering ada per#edaan'

BAB #III
K)NSEP DASAR UPA+A PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU
Penert!an Mutu
Pengertian mutu #eraneka ragam dan di #a%ah ini ada #e#erapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu'
a, Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau $asa'
%, Mutu adalah eFpertise atau keahlian dan keterikatan-commitmentyang selalu
dicurahkan pada peker$aan'
-, Mutu adalah kepatuhan terhadap standar'
d, Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan peker$aan'
De!n!s! Mutu Ruma$ Sak!t Islam I%nu S!na Pekan%aru

2dalah dera$at kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru untuk
memenuhi ke#utuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar pro!esi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sum#er daya yang tersedia
di Rumah Sakit Islam I#nu Sina secara %a$ar e!isien e!ekti! serta di#erikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma etika hukum dan sosio #udaya dengan memperhatikan
keter#atasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen'
P!$ak +an Berke*ent!nan Denan Mutu

Banyak pihak yang #erkepentingan dengan mutu pihak*pihak terse#ut adalah "
a' Konsumen
#' Pem#ayar atau perusahaan atau asuransi
c' Mana$emen Rumah Sakit Islam I#nu Sina
d' Karya%an Rumah Sakit Islam I#nu Sina
e' Masyarakat
!' Pemerintah
g' Ikatan pro!esi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

Setiap kepentingan yang dise#ut di atas #er#eda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu karena itu mutu adalah multi dimensional'
D!mens! Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah "
a' Kepro!esian
#' H!isiensi
c' Keamanan pasien
d' Kepuasan pasien
e' 2spek sosial #udaya
Mutu Terka!t Denan Struktur/ Pr&ses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara
#er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu sistem' 2spek terse#ut terdiri dari
struktur proses dan outcome.
a. Struktur "
2dalah sum#er daya manusia sum#er daya !isik sum#er daya keuangan dan sum#er
daya lain*lain pada !asilitas pelayanan kesehatan' Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari ke%a$aran kuantitas #iaya dan mutu komponen*komponen struktur itu'
b. Pr&ses "
2dalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien" e:aluasi
diagnosa pera%atan konseling pengo#atan tindakan penanganan $ika ter$adi
penyulit follow up' Baik tidaknya proses dapat diukur dari rele:ansinya #agi pasien
e!ekti!itasnya dan mutu proses itu sendiri' Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan'
c. Outcome :
2dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap
pasien dalam arti peru#ahan dera$at kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
pro:ider' Outcome yang #aik se#agian #esar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang #aik' Se#aiknya outcome yang #uruk adalah kelan$utan struktur
atau proses yang #uruk'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

Rumah Sakit I#nu Sina adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek'
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah sakit Islam I#nu Sina menyangkut
#er#agai !ungsi pelayanan serta mencakup #er#agai tingkatan maupun $enis disiplin' 2gar
Rumah Sakit I#nu Sina mampu melaksanakan !ungsi yang demikian komplek maka Rumah
Sakit Islam I#nu Sina harus memiliki sum#er daya manusia yang pro!esional #aik di #idang
teknis medis maupun administrasi' Untuk men$aga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit Islam
I#nu Sina harus mempunyai suatu ukuran yang men$amin peningkatan mutu di semua tingkatan'
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Islam I#nu Sina sudah dia%ali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
struktur dan proses' Pada kegiatan ini Rumah Sakit Islam I#nu Sina harus melakukan #er#agai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan' Rumah Sakit Islam I#nu Sina dipacu untuk dapat
menilai diri -sel! assesmen dan mem#erikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan' Se#agai kelan$utan untuk mengukur hasil ker$anya perlu ada alat ukur yang lain yaitu
instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Islam I#nu Sina yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil -Autcome' +anpa mengukur hasil kiner$a Rumah Sakit Islam I#nu Sina tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang #aik telah menghasilkan outcome yang #aik pula'
Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Islam I#nu Sina disusun dengan mengacu pada Buku
Petun$uk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diter#itkan oleh .orld @ealth
Argani=ation dan Direktorat (enderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Repu#lik
Indonesia tahun /001'

BAB I0
UPA+A PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS ISLAM IBNU SINA PEKANBARU
KESELAMATAN PASIEN
• De!n!s! Keselamatan *as!en / Patient Safety adala$ " Pasien #e#as dari Harm 5 cedera

yang tidak seharusnya ter$adi atau #e#as dari cedera yang potensial akan ter$adi
-penyakit cedera !isik5sosial5psikologis5cacad kematian dll terkait dengan pelayanan
kesehatan'
• Ins!den Keselamatan Pas!en 1 IKP , adala$ " setiap ke$adian atau situasi yang dapat
mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan harm5cidera yang tidak seharusnya
ter$adi'
• Insiden keselamatan pasien meliputi "
a' Ke$adian Sentinel

#' Ke$adian +idak Diharapkan - K+D 
c' Ke$adian ,yaris <edera - K,< 
d' Ke$adian +idak <edera - K+< 
e' Kondisi Potensial <edera - KP< 
De!n!s! ke'ad!an sent!nel adala$ " Ke$adian yang menye#a#kan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang #ukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya
dapat dicegah'
Ke'ad!an sent!nel mel!*ut! keadaan se%aa! %er!kut "
a' Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan per$alanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
#' Kehilangan !ungsi utama -ma$or secara permanen yang tidak terkait dengan per$alanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c' Kesalahan lokasi salah prosedur salah pasien dalam tindakan pem#edahan
d' Ke$adian penculikan #ayi atau #ayi yang dipulangkan #ersama orang yang #ukan orang
tuanya

Ke'ad!an T!dak D!$ara*kan 1KTD, adala$ " Ke$adian yang menye#a#kan cedera atau
komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menye#a#kan pera%atan le#ih lama kecacatan atau
kematian yang #ukan oleh proses penyakit
Ke$adian tidak diharapkan antara lain "
a' Reaksi tran!usi di rumah sakit
#' Kesalahan o#at yang signi!ikan dan e!ek o#at yang tidak diharapkan
c' Kesalahan medis -medical error yang menye#a#kan kecacatan dan perpan$angan hari
ra%at'
d' Ketidak cocokkan yang #esar -ma$or antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e' Ke$adian tidak diharapkan pada pem#erian sedasi moderat dan anestesi
!' Ke$adian lain misalnya %a#ah penyakit in!eksi
Ke'ad!an Nyar!s 2edera 1KN2, adala$ " Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian
atau #ahaya akan tetapi karena !aktor ke#eruntungan hal terse#ut tidak ter$adi
Ke'ad!an Nyar!s 2edera 1KN2, mel!*ut! keadaan se%aa! %er!kut "
a' Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan cidera yang #erkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari 5 dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS'
a' Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian 5 #ahaya yang tidak #erkaitan langsung
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari 5 dicegah dan tidak perlu
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain "
• Ke$adian yang #erkaitan dengan administrasi keuangan
• Ke$adian kehilangan #arang milik pasien 5 keluarga pasien
• Ke$adian komplain pasien 5 keluarga pasien
Ke'ad!an T!dak 2edera adalah " insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menim#ulkan cedera'
K&nd!s! P&tens!al 2edera adalah kondisi yang sangat #erpotensi untuk menim#ulkan cedera
tapi #elum ter$adi insiden'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien /0

Datar K&nd!s! P&tens!al 2!dera 1KP2, RS Islam I%nu S!na "

a. Banunan
1' 2tap pecah 5 #ocor
/' +em#ok retak
3' Pla!on retak
4' Pla!on #erlu#ang
7' Pla!on #ocor
' U#in pecah5#erlu#ang
' 8antai #erlumut
6' Kaca retak
9' (endela rusak
10' Pintu rusak
11' Pipa air #ocor
1/' Keran air #ocor
13' +alang air #ocor 5 meluap
14' Saluran pem#uangan air tersum#at
17' 8antai #asah5licin
1' +anda peringatan tidak terpasang saat lantai #asah
%. Alat N&n Med!s

1' Roda #ed 5 kursi rusak
/' Bed pasien #erkarat5 keropos
3' Pem#atas #ed pasien rusak
4' Pengunci tiang in!us longgar 5 ta$am
7' +iang in!us rusak
' +empat duduk rusak
' Pengatur naik turun #ed rusak 5 tidak #er!ungsi
6' Ka#el listrik #erserakan5 tidak rapi
9' 2< #ocor 5 tidak #er!ungsi
10' Kursi operator #edah #eroda -IKA
11' Kunci roda #ed tidak #er!ungsi
1/' Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat #erhenti
-. Alat Med!s
• Umum
1' Masa kali#rasi alat terle%ati
/' +ensi air raksa #ocor
3' Syring pump tidak #er!ungsi optimal
4' De!i#riltor dalam kondisi rusak 5 tidak siap pakai
7' 2lat monitor yang rusak5tidak siap pakai
' 2lat H<? rusak 5 tidak siap pakai
' )entilator dalam kondisi tidak siap pakai
6' 2lat spirometri tidak #er!ungsi dengan #enar
9' 2lat treadmill tidak #er!ungsi dengan #enar
10' 2lat suction tidak #er!ungsi dengan #aik

11' Pisau5gunting medis tidak ta$am

1/' Senter mati5tidak ada
• 8a#oratorium
1' 2lat analisa tidak #er!ungsi 5 rusak
/' (arak antar #ed terlalu dekat
• Kamar Aperasi
1' Kauter tidak #er!ungsi dengan #aik
/' .armer tidak #er!ungsi dengan #aik
• Kamar Bersalin
1' 2lat ,S+ tidak #er!ungsi dengan #enar
/' Incu#ator tidak siap pakai5rusak
3' 2lat Doppler tidak #er!ungsi
• @emodialisa
1' 2lat @D tidak #er!ungsi
/' <airan #ikar#onat masa kadaluarsa L 3 #ulan
• Radiologi
1' 2lat tidak #er!ungsi dengan #aik
/' +ampilan gam#ar tidak $elas
d. )%at
1' o#at @igh alert tidak tertandai dengan #enar
/' penyimpanan o#at high alert yang tidak #enar
3' penyimpanan o#at tidak sesuai aturan prosedur
4' tidak tersedia 5 tidak lengkap & nya o#at emergency setelah di gunakan
7' penyimpanan o#at pasien tidak dilakukan dengan #enar
'
Kesala$an Med!s 1 Medical errors, adala$ " Kesalahan yang ter$adi dalam proses asuhan medis
yang mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien' Kesalahan termasuk
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tu$uannya' Dapat aki#at melaksanakan suatu tindakan -commission atau tidak
mengam#il tindakan yang seharusnya diam#il -omission'
Pela*&ran Ins!den Keselamatan Pas!en Ruma$ Sak!t adala$ " Suatu sistem untuk
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien //

mendokumentasikan insiden yang tidak disenga$a dan tidak diharapkan yang dapat
mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien' Sistem ini $uga
mendokumentasikan ke$adian*ke$adian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien'
Insiden K,<5K+<5K+D5Ke$adianSentinel
+indak lan$ut Buat laporan Insiden -isi !ormulir pada akhir

-dicegah5ditangani ker$a dan diserahkan ke Ka' Unitpaling
lam#at /F/4 $am -$angan menunda laporan 
Ka' Unit memeriksa laporan melakukan

grading resiko
Untuk ?rade #iru dan hi$au Untuk ?rade Kuning5Merah tim KP

in:estigasi sederhana oleh Ka' Unit RS akan melakukan Root <ause
8angsung 2nalysis-R<2
Setelah selesai melakukan in:estigasi

sederhana laporan in:estigasi dan laporan
Insiden dilaporkan Ke tim KP RS
+im
Pedoman Peningkatan KP RS
Mutu danakan mem#uatPasien
Keselamatan laporan dan rekomendasi untuk /3
per#aikan serta Gpem#ela$aran;#erupa petun$uk5 safety alert

@asil Root <ause 2nalysis -R<2 rekomendasi dan

rencana ker$a dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk Gper#aikan dan

pem#ela$aran; di#erikan umpan #alik kepada unit
?am#ar alur pelaporan insiden RS Islam I#nu Sina

Petugas yang mengetahui ter$adinya insiden mengisi !orm pelaporan insiden' orm ini
#ersi!at rahasia dan tidak #oleh digandakan 5 dikopi untuk alasan apapun' Kepala #agian
memilah insiden yang dikirim ke +im KPRS men$adi insiden klinis dan non klinis untuk insiden
klinis menentukan risk grading matrix kemudian menyerahkan laporan insiden kepada +im
KPRS dengan persyaratan " untuk laporan insiden kategori lo% dilaporkan paling lam#at  F /4
$am sedangkan untuk insiden kategori sentinel high dan moderate selam#atnya 1 F /4 $am'
Untuk kategori lo% maka unit yang #ertindak se#agai penye#a# insiden akan menganalisa dan
hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS' Bila hasil grading Moderate @igh dan Sentinel maka tim
KPRS akan mener#itkan +KP untuk analisa masalah melalui R<2 dilakukan oleh tim R<2
sesuai insiden yang ter$adi'
@asil R<2 dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS dan dilakukan monitoring
kee!ekti!an dari tindak lan$ut yang sudah dilakukan' Bila tindak lan$ut sudah e!ekti! dan
#erkaitan dengan prosedur makan dilan$utkan dengan pem#uatan prosedur #aru #ila #elum
e!ekti! maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang ter$adi'
Anal!s!s Akar Masala$ 1 Root Cause Analysis, adala$ " Suatu proses terstruktur untuk
mengidenti!ikasi !aktor penye#a# atau !aktor yang #erpengaruh terhadap ter$adinya
penyimpangan kiner$a termasuk K+D'
Mana'emen R!s!k& 1 Risk Management , adala$ " Dalam hu#ungannya dengan operasional
rumah sakit istilah mana$emen risiko dikaitkan kepada akti:itas perlindungan diri yang #erarti
mencegah ancaman yang nyata atau #erpotensi nyata terhadap kerugian keuangan aki#at
kecelakaan cedera atau malpraktik medis'

RISK GRADING MATRI0
PR)BABILITAS 34REKUENSI 3 LIKELIH))D
8e:el rekuensi Ke$adian actual

1 (arang Dapat ter$adi dalam le#ih dari 7 tahun
/ +idak #iasa Dapat ter$adi dalam / & 7 tahun
3 Kadang*kadang Dapat ter$adi tiap 1 & / tahun
4 Kemungkinan Dapat ter$adi #e#erapa kali dalam setahun
7 Sering +er$adi dalam minggu 5 #ulan
DAMPAK KLINIS 3 2)NSE5UEN2ES 3 SE#ERIT+
Le6el DESKRIPSI 2)NT)H DESKRIPSI

7 Ins!n!!-ant T!dak ada -edera
8 M!n&r • 2edera r!nan
• Da*at d!atas! denan *ert&l&nan *ertama/

9 M&derate 2edera sedan
Berkurannya uns! m&t&r!k 3 sens&r!k 3 *s!k&l&!s atau
!ntelektual se-ara re6ers!%el dan t!dak %er$u%unan denan
*enyak!t yan mendasar!nya
• Set!a* kasus yan mem*er*an'an *era:atan
; Ma'&r • 2edera luas 3 %erat
• Ke$!lanan uns! utama *ermanent 1m&t&r!k/ sens&r!k/
*s!k&l&!s/ !ntelektual, 3 !rre6ers!%el/ t!dak %er$u%unan

denan *enyak!t yan mendasar!nya
< 2at$astr&*!- • Kemat!an yan t!dak %er$u%unan denan *er'alanan
*enyak!t yan mendasar!nya
RISK GRADING MATRI0
P&ten-!al 2&n-e=uen-es
4rekuens!3 Ins!n!!-ant M!n&r M&derate Ma'&r 2atastr&*!-
L!kel!$&&d 7 8 9 ; <
Sanat Ser!n Ter'ad! M&derate M&derate H!$ E>treme E>treme
1T!a* m 3%ln,
<
Ser!n ter'ad! M&derate M&derate H!$ E>treme E>treme
1Be%r* > 3t$n,
;
Munk!n ter'ad! L&: M&derate H!$ E>treme E>treme
17(8 t$n3>,
9
Jaran ter'ad! L&: L&: M&derate H!$ E>treme
18(< t$n3>,
8
Sanat 'aran sekal! 1?< L&: L&: M&derate H!$ E>treme
t$n3>,
7
TINDAKAN
2an %e manae 2l!n!-al Manaer 3 Lead Deta!led re6!e: @ urent Immed!ate re6!e: @
%y *r&-edure 2l!n!-!an s$&uld assess t$e treatment s$&uld %e a-t!&n re=u!red at
-&nse=uen-es aa!nts -&st & undertaken %y sen!&r B&ard le6el. D!re-t&r
treat!n t$e r!sk manaement must %e !n&rmed
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien /

Setelah nilai dampak dan pro#a#ilitas diketahui dimasukkan dalam ta#le matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari %arna #ands risiko'
a' Skor Risiko
SK)R RISIK)  Dam*ak 0 Pr&%a%!l!tas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko "

1' +etapkan !rekuensi pada kolom kiri
/' +etapkan dampak pada #aris ke arah kanan
3' +etapkan %arna #ands*nya #erdasarkan pertemuan antara !rekuensi dan dampak'
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko' (ika pada asesmen risiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan %arna #ands risiko'
Skala prioritas #ands risiko adalah
Bands #iru " Rendah 5 Low
Bands hi$au " Sedang 5 oderate
Bands kuning " +inggi 5 High
Bands merah " Sangat tinggi 5 !xtreme
#' Bands Risiko

Bands risiko adalah dera$at risiko yang digam#arkan dalam empat %arna yaitu" #iru
hi$au kuning dan merah '
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien /

ANALISIS AKAR MASALAH

1 ROOT CAUS A!A"#S$S 3 R2A ,
A. Penert!an
"oot #ause $nalysis -R<2 adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidenti!ikasi
akar masalah dari suatu insiden dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya
insiden yang sama' R<2 #erusaha menemukan $a%a#an atas pertanyaan*pertanyaan #erikut "
1' 2pa yang telah ter$adi
/' 2pa yang seharusnya ter$adi
3' Bagaimana ter$adi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah ke$adian yang
sama terulang
R<2 %a$i# dilakukan pada "
• Semua kematian yang tidak diharapkan
• Semua insiden yang diduga mengaki#atkan cidera permanent kehilangan !ungsi atau
kehilangan #agian tu#uh'
Dalam menentukan penye#a# insiden harus di#edakan antara penye#a# langsung dan akar
masalah' Penye#a# langsung -immediate cause%proximate cause adalah suatu ke$adian
-termasuk setiap kondisi yang ter$adi sesaat se#elum insiden secara langsung menye#a#kan
suatu insiden ter$adi dan $ika dieliminasi atau dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden'
2kar masalah -underlying cause%root cause adalah satu dari #anyak !aktor -ke$adian
kondisi yang mengkontri#usi atau menciptakan proximate cause dan $ika dieliminasi atau
dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden' Biasanya suatu insiden memiliki le#ih dari satu
akar masalah'
 <ara untuk mengidenti!ikasi akar masalah adalah "
1' Dimulai dengan mengumpulkan data penye#a# langsung

/' Mengapa penye#a# langsung ter$adi Sistem dan proses mana yang mendasari ter$adinya
penye#a# langsung'
3' 8e#ih menitik#eratkan pada sistem daripada human errors'
4' +im sering kali menemui masalah pada tahap iniN sering #erhenti pada penye#a#
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya'
7' Penyelidikan harus terus #erlan$ut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur
lagi inilah yang dimaksud dengan akar masalah'
 <ara mem#edakan root cause dan contri&uting cause "
1' 2pakah insiden dapat ter$adi $ika Gcause; tese#ut tidak ada
+idak " root cause a " contri&uting
/' 2pakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama $ika Gcause; dikoreksi atau
dieliminasi
3' 2pakah koreksi atau eliminasi Gcause; dapat menye#a#kan insiden yang serupa
2pa#ila ketiga $a%a#a# adalah Gtidak; maka cause terse#ut adalah Groot cause;
2pa#ila salah satu $a%a#an adalah Gya; maka cause terse#ut adalah Gcontri#uting
cause;'
B' Lanka$ Root Cause Analisis 1R2A,

2dapun langkah*langkah "oot #ause $nalisis -R<2 se#agai #erikut"
a' Identi!ikasi insiden yang akan dianalisis
#' +entukan tim in:estigator
c' Kumpulkan data
• A#ser:asi " kun$ungan langsung untuk mengetahui keadaan posisi hal*hal
yang #erhu#ungan dengan insiden'
• Dokumentasi " untuk mengetahui apa yang ter$adi sesuai data o#ser:asi dan
inspeksi
• Inter:ie% " untuk mengetahui ke$adian secara langsung guna pengecekan data
hasil o#ser:asi dan dokumentasi'

d' Petakan kronologi ke$adian

Sangat mem#antu #ila kronologi insiden dipetakan dalam se#uah #agan'
2da #er#agai macam cara kronologi ke$adian se#agai #erikut "
a' Kronologi cerita 5 narasi
Suatu penulisan cerita apa yang ter$adi #erdasarkan tanggal dan %aktu di#uat
#erdasarkan kumpulan data saat in:estigasi'
Kronologi cerita digunakan $ika"
1' Ke$adian sederhana dan tidak kompleks di mana masalah praktek dan !aktor
kontri#usinya sederhana'
/' Dapat digunakan untuk mengetahui gam#aran umum suatu ke$adian yang le#ih
kompleks
3' Dapat digunakan se#agai #agian integral dari suatu laporan se#agai ringkasan
di mana hal terse#ut mudah di#aca'
,ilai positi! " !ormat ini #aik untuk presentasi in!ormasi
,ilai negati! "
a' sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
#' sulit untuk mengerti $alan cerita dengan cepat #ila meli#atkan #anyak pihak
&. 'imeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis' Memungkinkan
in:estigator untuk menemukan #agian dalam proses di mana masalah ter$adi'
c. 'a&ular timeline
Merupakan pengem#angan timeline yang #erisi tiga data dasar" tanggal %aktu
cerita ke$adian asal dan dilengkapi 3 -tiga data lain yaitu" in!ormasi tam#ahan
praktek yang #aik -(ood Practice dan masalah 5 <MP -#are anagement
Pro&lem'
+a#ular timeline dapat digunakan pada setiap insiden #erguna pada ke$adian yang
#erlangsung lama'
d. 'ime person grids

2lat pemetaan ta#ular yang dapat mem#antu pencatatan pergerakan orang -sta!
dokter pengun$ung pasien dan lain*lain se#elum selama dan sesudah ke$adian'
'ime person grid digunakan ketika "
• (ika dalam suatu insiden terdapat keterli#atan #anyak orang dan in:estigator
ingin memastikan ke#eradaan mereka dalam insiden'
• Berguna pada keadaan $angka pendek
• Dapat dipetakan ke dalam garis %aktu sehingga dapat dipakai untuk

mengetahui kerangka %aktu spesi!ik yang le#ih detil'
8angkah*langkah time person grid se#agai #erikut"
a' #uatlah ta#el yang terdiri dari #e#erapa #aris dan kolom
#' dari ta#el terse#ut kolom se#elah kiri #erisi da!tar sta! yang terli#at
c' kolom #erikutnya #erisi per$alanan %aktu -$am menit pada #aris atasnya
d' kemudian pada #aris di #a%ah %aktu #erisi keterangan tempat atau kegiatan
sta! yang terli#at
,ilai positi! "
• dapat digunakan pada %aktu yang pendek
• dapat mengidenti!ikasi ke#eradaan seseorang dan adanya celah in!ormasi
• pemetaan dapat dalam #entuk garis %aktu yang e!ekti!
,ilai negati! "

• hanya dapat digunakan dalam %aktu yang pendek
• orang tidak dapat mengingat %aktu di mana ia #erada
• ter!okus pada indi:idu
<' Ident!!kas! masala$ 1Care Management Problem 3 2MP,

Masalah yang ter$adi dalam pelayanan #aik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya' Suatu insiden #isa terdiri dari #e#erapa <MP'
1' Prinsip Dasar <MP "
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
/' Penyimpangan mem#erikan dampak langsung atau tidak langsung padaad)erse e)ent '

D. Anal!s!s In&rmas!
'ools untuk identi!ikasi proFimate dan underlying cause'
1' 7 *hy +whywhy chart 
Secara konstan #ertanya Gmengapa; melalui lapisan penye#a# sehingga mengarah
pada akar permasalahan dari pro#lem yang teridenti!ikasi'
/' 2nalisis peru#ahan 5 change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak #eker$a sesuai rencana -apa dan
mengapa #eru#ah' <ara ini digunakan $ika"
• Suatu sistem 5 tugas yang a%alnya #er$alan e!ekti! kemudian ter$adi kegagalan 5
terdapat sesuatu yang menye#a#kan peru#ahan situasi'
• Mencurigai suatu peru#ahan yang menye#a#kan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat'
2nalisis peru#ahan mem#andingkan reality dengan idealnya 5 teori dengan
prakteknya' 8angkah*langkahnya "
1' pela$ari prosedur normal " apa yang seharusnya dilakukan -kolom 1
/' petakan alur insiden yang ter$adi #andingkan dengan langkah 1 -kolom /
3' #andingkan dua proses apakah ada per#edaan apa se#agai masalah <atat pada
kolom yang telah disediakan -kolom 3
4' catat akar masalah untuk per#aikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi'
3' 2nalisis ham#atan 5 &arrier analysis

2nalisa ham#atan didesain untuk mengidenti!ikasi "
1' penghalang mana yang seharusnya #er!ungsi untuk mencegah ter$adinya insiden
/' mengapa penghalang gagal
3' penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kem#ali
2da empat tipe penghalang yaitu "
1' penghalang !isik
/' penghalang natural
3' penghalang tindakan manusia
4' penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden ter$adi #iasanya sudah ada tiga atau le#ih penghalang yang
#erhasil ditem#us' @al ini sesuai dengan teori GSwiss #heese;
?am#ar ' +eori 2nalisis ham#atan 5 &arrier analysis
-. ish &one
+iap masalah dapat #erkaitan dengan #e#erapa !aktor yang dapat mem#erikan dampak
pada tim#ulnya insiden'

?am#ar ' +eori ish &one
Untuk pengisian lihat aktor kontri#utor '

+a#el ' aktor Kontri#utor In:estigasi Insiden Klinis
4AKT)R K)NTRIBUT)R/ K)MP)NEN DAN SUBK)MP)NEN DALAM
IN#ESTIGASI INSIDEN KLINIS
7. 4AKT)R K)NTRIBUT)R EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

K&m*&nen
a' Regulator dan Hkonomi
#' Peraturan dan Ke#i$akan Depkes
c' Peraturan ,asional
d' @u#ungan dengan Arganisasi lain
8. 4AKT)R K)NTRIBUT)R )RGANISASI DAN MANAJEMEN

K&m*&nen Su%k&m*&nen
Arganisasi dan Mana$emen a' Struktur Arganisasi
#' Penga%asan
c' (en$ang Pengam#ilan Keputusan
Ke#i$akan Standar dan +u$uan a' +u$uan dan Misi
#' Penyusunan ungsi Mana$emen
c' Kontrak Ser:ice
d' Sum#er Keuangan
e' Pelayanan In!ormasi
!' Ke#i$akan diklat
g' Prosedur dan Ke#i$akan

h' asilitas dan Perlengkapan

i' Mana$emen Risiko
$' Mana$emen K3
k. /uality 0mpro)ement
2dministrasi Sistem 2dministrasi
Budaya Keselamatan a' 2ttitude Ker$a
#' Dukungan mana$emen oleh seluruh sta!
a' Ketersediaan
SDM #' +ingkat Pendidikan dan Keterampilan Sta!
yang Ber#eda
c' Be#an Ker$a yang optimal
Diklat Mana$emen +raining5Pelatihan5Re!reshing
9. 4AKT)R LINGKUNGAN KERJA

Desain dan Bangunan a' Mana$emen Pemeliharaan
#' Penilaian Hrgonomik
c' ungsionalitas
8ingkungan a' Housekeeping
#' Penga%asan 8ingkungan isik
c' Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a' Mal!ungsi 2lat
#' Ketidaktersediaan
c' Mana$emen Pemeliharaan
d' ungsionalitas
e' Desain Penggunaan > Maintenace Peralatan
;. 4AKT)R K)NTRIBUT)R " TIM

Super:isi dan Konsultasi a' 2danya kemauan sta! $unior #erkomunikasi
#' <epat +anggap

Konsistensi a' Kesamaan tugas antar pro!esi

#' Kesamaan tugas antar sta! yang setingkat
Kepemimpinan dan +anggung (a%a# a' Kepemimpinan H!ekti!
#' Uraian +ugas (elas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
<.
4AKT)R K)NTRIBUT)R " STA4
Kompetensi a' )eri!ikasi Kuali!ikasi
#' )eri!ikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor isik dan Mental a' Moti:asi
#' Stresor Mental" H!ek Be#an Ker$a Be#an Mental
c' Stresor isik" H!ek Be#an Ker$a  ?angguan
isik
.
4AKT)R K)NTRIBUT)R " TUGAS
Ketersediaan SAP a' Prosedur Penin$auan dan Re:isi SAP
#' Ketersediaan SAP
c' Kualitas In!ormasi
d' Prosedur In:estigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test a' +est +idak Dilakukan
#' Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
aktor Penun$ang dalam :alidasi alat a' Ketersediaan penggunaan dan relia#ilitas
medis #' Kali#rasi

Desain +ugas Penyelesaian tugas tepat %aktu dan sesuai SAP
C.
4AKT)R K)NTRIBUT)R " PASIEN
Kondisi Penyakit yang kompleks #erat multikomplikasi
Personal a' Kepri#adian
#' Bahasa
c' Kondisi Sosial
d' Keluarga
Mengetahui risiko yang #eru#ungan dengan
Pengo#atan pengo#atan

Ri%ayat a' Ri%ayat Medis

#' Ri%ayat Kepri#adian
c' Ri%ayat Hmosi
@u#ungan Sta! dan Pasien @u#ungan yang #aik
.
4AKT)R K)NTRIBUT)R K)MUNIKASI
Komunikasi )er#al a' Komunikasi antar sta! $unior dan senior
#' Komunikasi antar Pro!esi
c' Komunikasi antar Sta! dan Pasien
#' Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi +ertulis Ketidaklengkapan In!ormasi
E. Rek&mendas! Dan Ren-ana Ker'a Untuk Im*r&6ement

LANGKAH 7 dan 8 " IDENTI4IKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
I,SIDH, " OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

+im "
Ketua "
2nggota " 1' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO
/' OOOOOOOO 7' OOOOOOOO
3' OOOOOOOO ' OOOOOOOO
2pakah semua area yang terkait sudah ter%akili 2 +ID2K
2pakah macam*macam dan tingkat pengetahuan 2 +ID2K
ang #er#eda sudah ter%akili dalan tim terse#ut
Siapa yang men$adi notulen  OOOOOOO
+anggal dimulai OOOOOOOOOOOOOOO+anggal dilengkapi OOOOOOOOOOOOOO
LANGKAH 9 " KUMPULKAN DATA DAN IN4)RMASI
*A#ser:asi langsung " OOOOOOOOOOOOOOOOOO

*Dokumentasi" 1' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

/' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
3' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
* Inter:ie% -dokter atau sta! yang terli#at
1' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
/' OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
LANGKAH ; " PETAKAN KR)N)L)GI KEJADIAN
ARM +2BU82R +IMH8I,H

.aktu 5
Ke$adian
Ke$adian
In!ormasi
tam#ahan
(ood
Practice
Masalah
Pelayanan
ARM +IMH PHRSA, ?RID

%aktu
sta! yang
terli#at

LANGKAH <" IDENTI4IKASI 2MP

ARM M2S282@ 5 <MP
M2S282@ I,S+RUMH, 5 'OOLS
1
/
3
LANGKAH " ANALISIS IN4)RMASI

ARM +HK,IK -7 MH,?2P2
M2S282@
Mengapa
Mengapa
Mengapa
ARM 2,28ISIS PHRUB2@2,

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan 2pakah terdapat #ukti
-SAP saat insiden peru#ahan dalam
proses
ARM 2,28ISIS PH,?@282,?

2pa penghalang pada 2pakah penghalang Mengapa penghalang gagal
masalah ini dilakukan 2pa dampaknya

0SH 1O2! 5 2,28ISIS +U82,? IK2,

-diagram fish &one lihat atas
LANGKAH C" 4)RM REK)MENDASI DAN REN2ANA TINDAKAN
+ingkat Sum#er
aktor rekomendasi Penanggung daya yang Bukti
+indakan .aktu para!
kontri#utor -indi:idu tim $a%a# di#utuhkan penyelesaian
direktorat RS
%ailure Mode ffects & Analysis
' %MA/ Anal!sa M&dus Keaalan dan Dam*aknya (
• Metode per#aikan kiner$a dengan mengidenti!ikasi dan mencegah potensi kegagalan

se#elum ter$adi ' @al terse#ut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien
• Proses pro akti! dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
• Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak #uruk
Lanka$ lanka$ 4MEA
• +entukan +opik proses MH2'
• Bentuk +im
• ?am#arkan 2lur Proses

• 2nalisa @a=ard Score
• +atalaksana dan Pengukuran Autcome
• Standarisasi 5 redesign proses 5 design control
• 2nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru
• Implementasi dan monitor proses yang #aru
Lanka$ 7 @ 8
* Pilih Proses yang #erisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan #entuk +im
* +im menyesuaikan Proses yang dipilih
* Pilih Proses yang akan dianalisa
* +entukan salah satu Proses 5 Su# Proses #ila proses nya kompleks
Lanka$ 9A
Gam%arkan alur Pr&ses
(elaskan tahapan & tahapan proses kegiatan sesuai ke#i$akan dan prosedur yang #erlaku di
Rumah Sakit' Ta)a*an Proses isikan dalam kotak 1  / 3 4 7  dst
Pada +ahapan Proses di$elaskan proses setiap kegiatan sesuai ke#i$akan dan prosedur yang
#erlaku dan $ika proses terlalu kompleks dapat memilih satu proses atau su# proses untuk
ditindak lan$uti
Kemudian masing & masing proses uraikan su#prosesnya pada Ta)a*an Sub Proses pada #aris
2 B < D H' dst
7 8 9 ; < 
+ahapan su# +ahapan su# +ahapan su# +ahapan su# +ahapan su# +ahapan su#
Proses proses proses proses proses proses
2'OOOOOOO 2'OOOOOOO 2'OOOOOOOO 2'OOOOOOOO 2'OOOOOOOO 2'OOOOOOOOO

B'OOOOOOO B'OOOOOOO B'OOOOOOOO B'OOOOOOOO B'OOOOOOOO B'OOOOOOOOO

<'OOOOOOO <'OOOOOOO <'OOOOOOOO <'OOOOOOOO <'OOOOOOOO <'OOOOOOOOO
D'OOOOOOO D'OOOOOOO D'OOOOOOOO D'OOOOOOOO D'OOOOOOOO D'OOOOOOOOO
H'OOOOOOO H'OOOOOOO H'OOOOOOOO H'OOOOOOOO H'OOOOOOOO H'OOOOOOOOO
Lanka$ 9B
Gam%arkan Alur Su% Pr&ses
(elaskan Su# Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lan$uti isikan pada kotak 2B<DH'
Masing & masing Su# Proses sampai Su# Proses terakhir dicari modus kegagalannya  isikan
pada #aris 1 / 3 4 7
A B 2 D E
Modus Modus Modus Modus Modus

Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan
1' OOOOOOOO 1' OOOOOOOO 1' OOOOOOOO 1'OOOOOOOO 1'OOOOOOOO
/' OOOOOOOO /' OOOOOOOO /' OOOOOOOO /' OOOOOOOO /' OOOOOOOO
3' OOOOOOOO 3' OOOOOOOO 3' OOOOOOOO 3' OOOOOOOO 3' OOOOOOOO
4' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO 4' OOOOOOOO
Lanka$ ;
Anal!sa HaFard S-&re
Isikan masing & masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lem#ar ker$a
7. M&dus Keaalan
2pa yang anda amati ketika kesalahan ter$adi masing & masing #eri nilai pada nomor
selan$utnya

8. Ak!%at 3 Se6er!ty 1 S,

Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan #eri nilai se#erapa parah dampaknya terhadap
pelanggan
N!la! 7  #ila kesalahan tidak menim#ulkan dampak 5 cidera pada pelayanan kesehatan
- perhatikan pada lem#ar 2nalisa @a=ard Minor 
N!la! <  #ila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi
menim#ulkan kerugian minor - perhatikan pada lem#ar 2nalisa @a=ard Moderat 
N!la! C  #ila kegagalan menye#a#kan kerugian yang le#ih #esar terhadap pasien
- perhatikan pada lem#ar 2nalisa @a=art Mayor 
N!la! 7  #ila kegagalan menim#ulkan kematian atau kecacatan -perhatikan pada lem#ar
2nalisa @a=art Katastropik
9. P&tens!al Penye%a% 3 )--urren-e 1 ) ,
ang paling memungkinkan penye#a# ter$adinya kesalahan & garis ini harus selalu terisi dan
se#erapa sering penye#a# atau kesalahan model ini ter$adi 
N!la! 7  @ampir tidak pernah ter$adi -  7 tahun 
N!la! <  (arang - dapat ter$adi dalam / tahun sampai 7 tahun 
N!la! C  Kadang & kadang - dapat ter$adi #e#erapa kali dalam 1 sampai / tahun 
N!la! 7  @ampir sering muncul dalam %aktu yang relati! singkat -#e#erapa kali dalam 1
tahun
;. Pendeteks!an 3 Dete-ta%!l!ty 1 D ,
Se#erapa #esar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penye#a#nya
N!la! 7  mudah dideteksi
N!la! <  agak susah dideteksi
N!la! C  susah dideteksi
N!la! 7  tidak dapat dideteksi
<. RPN
@asil perkalian S Q A Q D
. Per!nkat " untuk prioritas penye#a# yang akan ditindak lan$uti pada langkah 7 #erdasarkan
nilai tertinggi pada RP, - Risk Priority ,um#er 

PRA<HSS > 2I8URH PRAQIM2+H HH<+S S A D RP, R2,K 2<+IA,

SUBPRA<HSSHS MADH <2USHS P82,
Lanka$ <
Tata Laksana dan Penukuran )ut-&me
Lem%ar Ker'a
Modus Potensi RP, Peringkat +indak lan$ut KPI PI< Dukungan

Kegagalan Penye#a# Mana$emen
Lanka$ 
Melakukan Standarisasi 5 redesign proses 5 design control antara lain dengan "
• Mengeliminasi risiko #ila memungkinkan
• Minimalkan risiko apa#ila tidak dapat dieliminasi
Lanka$ C
2nalisa dan melakukan u$i co#a pada proses yang #aru
7. Bila proses yang #aru sudah selesai di#uat perlu dilakukan proses MH2 yang #aru
untuk mengu$i apakah proses terse#ut masih #erpotensi menim#ulkan kegagalan
8. Untuk ailure mode dengan high RP, $angan lupa mencari #anyak $alan untuk
mengeliminasi 5 meminimalkan risiko
Lanka$ 
Implementasi dan monitor proses yang #aru' Ulangi #e#erapa %aktu sesudah #e#erapa !ailure
mode di*eliminasi

8. 2LINI2AL PATHA+
Clinical Pat)+ay 12P, adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang di#erikan kepada pasien #erdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
kepera%atan yang #er#asis #ukti dengan hasil yang terukur dan dalam $angka %aktu tertentu
selama di rumah sakit' <linical path%ay diterapkan kepada semua pasien ra%at inap yang
terdiagnosis " 2cute Ischemik Stroke maupun pasien dengan tindakan" Sectio <aesarea
+onsilectomi - termasuk 2denotonsilectomi  <oronary 2ngiography - P2<  +emporary Pace
Maker - +PM  Permanent Pace Maker - PPM  Percutaneus <oronary Inter:ention - P<I '
9. Peneta*an Area Pr!&r!tas

Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Islam I#nu Sina #erdasarkan prioritas area yang
akan dilakukan e:aluasi adalah se#agai #erikut"
,o Prioritas 2rea H:aluasi SKP Keterangan

1 Sasaran
Keselamatan 1' 2ngka Kesalahan Identi!ikasi Pasien SKP'1 Proses
Pasien
/' 2ngka insiden karena salah
SKP'/ Proses
komunikasi
3' 2ngka kesalahan mem#aca resep SKP'3 Proses
4' Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa

adanya kesalahan pasien tindakan SKP'4 Autput pelayanan
dan lokasi operasi

2ngka pasien dengan in!eksi $arum

7a' SKP'7 Autput pelayanan
in!us
7#' 2ngka pasien dengan I8A SKP'7 Autput pelayanan
7c' 2ngka pasien dengan decu#itus SKP'7 Autput pelayanan
7d' 2ngka kepatuhan cuci tangan #agi

SKP'7 Proses
karya%an
' 2ngka pasien $atuh SKP' Autput pelayanan

/ Indikator 2rea 1' 2ngka kelengkapan pengka$ian
2sesmen Pasien Prosedur
klinis kepera%atan
/' 2ngka ketepatan %aktu penyelesaian 8a#oratorium Prosedur

pemeriksaan la#oratorium
3'Ke$adian kegagalan pelayanan Radiologi Autcome

Rontgen
4' Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa Prosedur #edah Prosedur

adanya kesalahan pasien tindakan
dan lokasi operasi
7' Pem#erian 2spirin pada pasien Penggunaan Prosedur

2MI anti#iotik dan o#at
lain
' 2ngka kesalahan pem#erian o#at Medication error Prosedur
' Kelengkapan 8aporan 2nastesi Penggunaan Proses

anestesi
6' +idak ada ke$adian salah penyerahan Penggunaan darah Prosedur
darah trans!usi dan produk darah
9' 2ngka kelengkapan pengkodingan Ketersediaan isi Proses

Ra%at Inap dan penggunaan
RM
10 a' 2ngka pasien dengan In!eksi PPI Aut come

$arum in!us
10 #' 2ngka pasien dengan I8A PPI Aut come
10 c' 2ngka pasien dengan decu#itus PPI Aut come
11' +DD tidak ada kegiatan riset

3 Indikator 2rea 1' Pending purchase order #arang rutin Pengadaan rutin Proses
Mana$emen dalam 1 minggu
/' Ketepatan %aktu 8aporan Kematian Pelaporan yang Proses
I#u dan Bayi di%a$i#kan
3' 2ngka ketepatan pelaporan K,< Man risiko Aut come
K+D sentinel
4' Pelaksanaan pre:enti:e maintenance Penggunaan Proses
alat medis sum#er daya
7a'+ingkat kepuasan pasien RI > @arapan dan Aut come
keluarga terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien 5
sakit keluarga
7#'+ingkat kepuasan pasien R( > @arapan dan Aut come
keluarga terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien 5
sakit keluarga
' 8aporan hasil sur:ey kepuasan @arapan dan Proses
karya%an terhadap !asilitas makan kepuasan sta!
' 2ngka ketepatan laporan DBD Demogra!i dan Proses
diagnosa klinis
6' Pem#uatan rincian #iaya dan kuitansi Mana$emen Proses
di #agian Radiologi 99 #enar keuangan
9' Pemantauan #aku mutu air #ersih Pencegahan dan Proses
pengendalian dari
ke$adian yang dapat
menim#ulkan
masalah #agi
keselamatan pasien
keluarga pasien dan

sta!
4 Indikator 8i#rary 1'Prophylactic anti#iotik pada operasi Indikator 2rea Prosedur operasi
o! Measure @ip 2throplasty Klinis 7
/' Pengurangan resiko pasien $atuh Indikator SKP  Aut come

3' 2ngka pasien decu#itus Indikator SKP7 Aut come
4' Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI Indikator 2rea Prosedur
Klinis 7
7'Pelaksanaan edukasi S,@ kepada PPK Proses
pasien 5 keluarga
Strate! Pen-a*a!an Mutu RS Islam I%nu S!na Pekan%aru

Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru maka disusunlah
strategi se#agai #erikut "
a' Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru sehingga dapat menerapkan
langkah*langkah upaya peningkatan mutu di masing*masing unit ker$anya'
#' Mem#eri prioritas kepada peningkatan kompetensi sum#er daya manusia di Rumah
Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru serta upaya meningkatkan kese$ahteraan karya%an'
c' Menciptakan #udaya mutu di Rumah Sakit Islam I#nu Sina Perkan#aru termasuk
didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru dengan
pendekatan P*D*S*2 cycle'
Pendekatan Peme-a$an Masala$

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang #erkesinam#ungan'
8angkah pertama dalam proses ini adalah identi!ikasi masalah' Identi!ikasi masalah merupakan

#agian yang sangat penting dari seluruh proses siklus karena akan menentukan kegiatan*
kegiatan selan$utnya dari pendekatan pemecahan masalah ini'
Masalah akan tim#ul apa#ila"
a' @asil yang dicapai di#andingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan'
#' Merasa tidak puas dengan penyimpangan terse#ut
c' Merasa #ertanggung $a%a# atas penyimpangan terse#ut
Dengan telah $elasnya cara memecahkan masalah maka #isa dilakukan tindakan per#aikan'
,amun agar pemecahan masalah #isa tuntas setelah diadakan tindakan per#aikan perlu dinilai
kem#ali apakah masih ada yang tertinggal' Dari penilaian kem#ali maka akan didapatkan
masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan #erulang mulai tahap pertama'
BAB 0
PRINSIP DASAR UPA+A PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru'
• Ind!kat&r
2dalah ukuran atau cara mengukur sehingga menun$ukkan suatu indikasi' Indikator
merupakan suatu :aria#el yang digunakan untuk #isa melihat peru#ahan' Indikator yang #aik
adalah yang sensiti! tapi $uga spesi!ik'
• Kr!ter!a
2dalah spesi!ikasi dari indikator

• Standar "
- +ingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
#er%enang dalam situasi terse#ut atau oleh mereka yang #ertanggung$a%a# untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi terse#ut'

- Suatu norma atau persetu$uan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat #aik'
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas #erat nilai atau mutu'
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
se#agai #erikut"
1' 2spek yang dipilih untuk ditingkatkan
a' Kepro!esian
#' H!isiensi
c' Keamanan pasien
d' Kepuasan pasien
e' Sarana dan lingkungan !isik
/' Indikator yang dipilih
a' Indikator le#ih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses
#' Bersi!at umum yaitu le#ih #aik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan
c' Dapat digunakan untuk mem#andingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d' Dapat mendorong inter:ensi se$ak tahap a%al pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e' Didasarkan pada data yang ada
3' Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator
sehingga dapat se#agai #atas yang memisahkan antara mutu #aik dan mutu yang tidak #aik'
4' Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan #erdasarkan "
a' 2cuan dari #er#agai sum#er
#' 1enchmarking dengan rumah sakit yang setara
c' Berdasarkan tren yang menu$u ke#aikan

BAB 0I
INDIKAT)R MUTU RUMAH SAKIT
Ind!kat&r adala$ " suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
:aria#el yang digunakan untuk menilai peru#ahan
Indikator Rumah Sakit Islam I#nu Sina meliputi "
A. INDIKAT)R AREA KLINIS
a' Asesmen Pas!en
Anka kelenka*an *enka'!an ke*era:atan *as!en ra:at !na*
(udul Anka kelenka*an *enka'!an ke*era:atan *as!en ra:at !na*

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan +ergam#arnya pelayanan kepera%atan yang aman #agi pasien
De!inisi operasional 2ngka kelengkapan dokumentasi pengka$ian kepera%atan pasien ra%at inap
dalam /4 $am se$ak pasien masuk ra%at inap
rekuensi Setiap #ulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah kelengkapan pengka$ian kepera%atan dalam /4 $am
Denominator (umlah pasien #aru ra%at inap

Sum#er data Dokumentasi asuhan kepera%atan

Standar Min 60
Penanggung $a%a# Kasu#ag 2SKHP5 Kepala Ruangan
pengumpul data
#' Pelayanan La%&rat&r!um

T!dak adanya ke'ad!an sala$ *enyera$an dara$ tranus!
(udul T!dak adanya ke'ad!an sala$ *enyera$an dara$ tranus!

+u$uan Mencegah insiden K,< K+D Sentinel karena tran!usi darah
De!inisi operasional +idak adanya ke$adian salah penyerahan darah tran!usi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah ke$adian salah penyerahan darah tran!usi
Denominator
Sum#er data Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung $a%a# Ka 8a#oratorium
pengumpul data

Has!l la%&rat dar! PU 3 IGD 1 Bl&&d 2ell 2&unter K. Kl!n!k/ Ur!ne rut!n/ !dal/ DH4 ,
t!dak mele%!$! 8/< 'am
(udul Has!l la%&rat dar! PU 3 IGD 1 Bl&&d 2ell 2&unter K. Kl!n!k/ Ur!ne rut!n/
!dal/ DH4 , t!dak mele%!$! 8/< 'am
De!inisi operasional @asil la#orat dari PU 5 I?D - Blood <ell <ounter K' Klinik Urine rutin .idal
D@  tidak mele#ihi /7 $am setelah spesimen diterima
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah @asil la#orat dari PU 5 I?D - Blood <ell <ounter K' Klinik Urine rutin
.idal D@  yang tidak mele#ihi /7 $am
Denominator (umlah pemeriksaan dari PU 5 I?D
Sum#er data 2rsip hasil la# pemantauan indikator la#oratorium
Standar Min 90
pengumpul data

Menekan anka *enulanan sam*l!n dara$ *as!en ra:at 'alan karena sala$ sam*l!n
(udul Menekan angka pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah
sampling
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!ekti!itas kenyamanan
+u$uan +ergam#arnya kompetensi SDM di #agian la#oratorium
De!inisi operasional Pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling adalah "
pengam#ilan sampling darah pasien le#ih dari 1 kali karena kesalahan
pengam#ilan
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah pengulangan sampling darah pasien ra%at $alan karena salah sampling 1
#ulan
Denominator +otal $umlah pasien la# ra%at $alan dalam 1 #ulan
ormulir pemantauan harian sarmut la#oratorium
Standar MaFimal 1 5 #ulan
pengumpul data
Ket!dak sesua!an 'en!s *emer!ksaan denan *erm!ntaan
(udul Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan


+u$uan +ergam#arnya ketelitian pelayanan la#oratorium

De!inisi operasional Ketidak sesuaian $enis pemeriksaan dengan permintaan adalah "
Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan !ormulir permintaan '
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah $enis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai '
Denominator +idak ada
ormulir permintaan la#oratorium
K%itansi pem#ayaran
Standar MaFimal 0 kasus 5 #ulan
pengumpul data
Kesala$an !nter*retas! $as!l *emer!ksaan &l&nan dara$ s*es!men dara$ -!tras yan
d!k!r!m ke PMI
(udul Kesala$an !nter*retas! $as!l *emer!ksaan &l&nan dara$ s*es!men dara$

-!tras yan d!k!r!m ke PMI
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan la#oratorium
De!inisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien '
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras
yang dikirim ke PMI
Standar 0 kasus

pengumpul data
Ke'ad!an keaalan *elayanan R&nten
(udul Ke'ad!an keaalan *elayanan R&nten

Dimensi Mutu H!ekti:itas dan H!isiensi
+u$uan +ergam#arnya e!ekti!itas dan e!isiensi pelayanan Radiologi '
De!inisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan !oto yang tidak dapat di#aca
'rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah !oto rusak yang tidak dapat di#aca dalam 1 #ulan
Denominator (umlah seluruh pemeriksaan !hoto yang tidak dapat di#aca
Sum#er data Register Radiologi
Standar L /
Penanggung $a%a# Ka Radiologi
pengumpul data
Has!l 2T S-an &tak sesua! kl!n!s
(udul Has!l 2T S-an &tak sesua! kl!n!s

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi '
De!inisi operasional @asil <t Scan otak sesuai klinis pada pasien RI
pengumpulan data
,umerator (umlah hasil <+ Scan otak sesuai klinis
Denominator (umlah pemeriksaan <+ Scan otak
Sum#er data Data kegiatan Radiologi
Standar Min 0
pengumpul data

Has!l 2T S-an a%d&men sesua! kl!n!s
(udul Has!l 2T S-an a%d&men sesua! kl!n!s

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi
De!inisi operasional @asil <t Scan a#domen sesuai klinis pada pasien RI
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah hasil <+ Scan a#domen sesuai klinis pasien RI
Denominator (umlah pemeriksaan <+ Scan a#domen pasien RI
Standar Min 60
pengumpul data
Res*&n t!me *ela*&ran $as!l -r!t!-al result *emer!ksaan R) *as!en RI ma> 7 'am
(udul Res*&n t!me *ela*&ran $as!l -r!t!-al result *emer!ksaan R) *as!en RI ma>
7 'am
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi
De!inisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RA pasien RI maF 1 $am
ke ra%at inap
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RA pasien RI
maF 1 $am ke ra%at inap
Denominator (umlah hasil critical result yang harus dilaporkan
Standar Min 0
pengumpul data

Ind!kat&r kl!n!s Kamar Beda$

Kelenka*an la*&ran anastes!
(udul Kelengkapan laporan anastesi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!ekti!itas kesinam#ungan pelayanan
+u$uan +ergam#arnya pelaksanaan anestesi dan kesesuaian tindakan anestesi sesuai yang
direncanakan
De!inisi operasional Kelengkapan 8aporan anestesi adalah terisinya secara lengkap !orm laporan
anestesi
pengumpulan data
,umerator (umlah laporan anestesi yang terisi lengkap setiap #ulan
Denominator tindakan operasi pasien setiap #ulan
Sum#er data Buku tindakan operasi
orm laporan anestesi
Standar 90
Penanggung $a%a# Kepala Kamar Bedah
pengumpul data

Memenu$! t!ndakan *em%eda$an dar! ra:at !na*
(udul Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien  e!ekti!itas  kesinam#ungan pelayanan  e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya kecepatan penanganan antrian pelayanan #edah
De!inisi operasional Memenuhi tindakan pem#edahan dari ra%at inap adalah terlaksananya tindakan
operasi sesuai penda!taran dari ra%at inap
pengumpulan data
,umerator (umlah tindakan operasi pasien ra%at inap setiap #ulan '
Denominator (umlah penda!taran tindakan operasi dari ra%at inap setiap #ulan
Sum#er data Buku agenda penda!taran operasi
Buku tindakan operasi
Standar 90'00
pengumpul data
Kete*atan *elaksanaan &*eras!
(udul Indikator Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien  tindakan dan
lokasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan e!ekti!itas
+u$uan +erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi
sesuai yang direncanakan
De!inisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien  tindakan
maupun lokasi operasi
pengumpulan data
,umerator (umlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien  tindakan maupun lokasi
operasi
Denominator (umlah tindakan operasi


+arget 100
pengumpul data
Memenu$! *elaksanaan &*eras! tan*a adanya !nstrumen &*eras! yan tert!nal d!l&kas!
&*eras!
(udul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya !nstrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi
+u$uan +erselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi
sesuai yang direncana kan
De!inisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal
dilokasi operasi adalah " terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden
tertinggalnya instrumen operasi ditu#uh pasien '
pengumpulan data
,umerator (umlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi
ditu#uh pasien '
Denominator (umlah tindakan operasi
insiden report
Standar 100'00
pengumpul data
Pem%er!an As*!r!n *ada *as!en AMI
(udul Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI

+u$uan +erselenggaranya pelayanan yang cepat  responsi! dan mampu menyelamatkan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0

pasien ga%at darurat

De!inisi operasional Pem#erian 2spirin pada pasien 2MI adalah pem#erian aspirin pada pasien 2MI
dalam %aktu /4 $am se$ak pasien sampai di I?D
pengumpulan data
,umerator (umlah pasien 2MI yang di#eri 2spirin /4 $am se$ak pasien masuk di I?D
Denominator (umlah seluruh pasien 2MI yang dilayanani di I?D
Sum#er data RM pasien
Standar 100
Penanggung $a%a# Ka* I?D
pengumpul data
Kete*atan mem%a-a rese*
(udul Ketepatan mem#aca resep

+u$uan +ergam#arnya kesalahan mem#aca resep di pelayanan !armasi
De!inisi operasional Ketepatan mem#aca resep adalah " kesalahan mem#erikan o#at karena salah
mem#aca resep oleh petugas !armasi
pengumpulan data
,umerator (umlah resep yang dilayani & $umlah ke$adian kesalahan mem#aca resep 1#ulan
Denominator (umlah resep yang dilayani 1 #ulan
ormulir data indikator klinis
Standar 100
Penanggung $a%a# Kepala Instalasi armasi

pengumpul data
Menurunkan anka kesala$an *em%er!an &%at
(udul Menurunkan angka kesalahan pem#erian o#at

+u$uan +ergam#arnya ketelitian pera%at dalam mem#erikan asuhan kepada pasien
De!inisi operasional Kesalahan pem#erian o#at adalah " kesalahan mem#erikan o#at kepada pasien
yang tidak sesuai yang dapat mem#ahayakan keselamatan pasien '
'rekuensi Setiap #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah ke$adian kesalahan mem#erikan o#at pasien 1 #ulan
Insiden report
Standar 1/ kasus 5tahun
Penanggung $a%a# Ka*Instalasi ra%at inap'
pengumpul data
T!dak adanya ke'ad!an sala$ *enyera$an dara$ tranus!
(udul T!dak adanya ke'ad!an sala$ *enyera$an dara$ tranus!

De!inisi operasional +idak adanya ke$adian salah penyerahan darah tran!usi sesuai permintaan kepada
unit yang meminta
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah ke$adian salah penyerahan darah tran!usi
Denominator
Standar 0 kasus
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien /


pengumpul data
Rekam Med!s
Kelenka*an *en!s!an *enk&d!nan ra:at 'alan
(udul Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi keamanan'
+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
De!inisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan ra%at $alan adalah " pengkodingan ra%at
$alan yang lengkap - pem#erian kode diagnosa dan tindakan 
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah pengkodingan ra%at $alan yang diisi lengkap -pem#erian kode diagnosa
dan tindakan
Denominator (umlah seluruh pengkodingan ra%at $alan'
Sum#er data 8em#ar hasil pengkodingan BMRM dan RMR(
Standar 97
Penanggung $a%a# Petugas coding
pengumpul data
Kete*atan !nde>!n ra:at 'alan 1 entr! SHRJ @ SHIGD ,
(udul Ketepatan indeFing ra%at $alan - entri S@R( > S@ I?D 

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi keamanan
+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis
De!inisi operasional Ketepatan indeFing ra%at $alan dalam mengentri S@R( > S@ I?D di komputer
pengumpulan data

,umerator (umlah ketepatan indeFing ra%at $alan

Denominator (umlah RM ra%at $alan
Sum#er data RMR( pasien
Standar 97
Penanggung $a%a# Petugas indeFing
pengumpul data
Kete*atan :aktu *emenu$an *erm!ntaan kla!m Jasa Ra$ar'a dalam ; $ar! ker'a
(udul Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan klaim (asa Rahar$a dalam 4 hari ker$a
Dimensi Mutu Kepuasan pasien e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan rekam medis
De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan klaim (asa Rahar$a dalam 4 hari ker$a
pengumpulan data
,umerator (umlah permintaan klaim (asa Rahar$a yang dapat dilayani dalam %aktu 4 hari
ker$a
Denominator (umlah permintaan klaim (asa Rahar$a
Sum#er data <atatan permintaan klaim
Standar 90
Penanggung $a%a# Ka Rekam medis
pengumpul data
Res*&n t!me *enyed!aan BRM RMRJ kuran dar! 7< men!t
(udul Respon time penyediaan BRM RMR( kurang dari 17 menit

Dimensi Mutu Kepuasan pasien e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan rekam medis
De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMR( kurang dari 17

menit
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah permintaan penyediaan BRM RMR( kurang dari 4 menit
Denominator (umlah permintaan penyediaan BRM RMR(
Sum#er data <atatan permintaan penyediaan BRM RMR( '
Standar 0
Penanggung $a%a# Kepala Rekam medis
pengumpul data
Menekan ke'ad!an !neks! 'arum !nus
(udul Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us

Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi
+u$uan Mengetahui hasil pengendalian in!eksinosokomial rumah sakit
De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us adalah menekan adanya ke$adian in!eksi
daerah pemasangan in!us
pengumpulan data
,umerator (umlah ke$adian in!eksi $arum in!us 1 #ulan
ormulir indikator mutu
Standar 1/5tahun
Penanggung $a%a# +im PPI
pengumpul data
Anka !neks! luka &*eras!
(udul 2ngka in!eksi luka operasi


De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi luka operasi adalah menekan adanya ke$adian in!eksi
daerah luka operasi pada operasi #ersih
pengumpulan data
,umerator (umlah ke$adian in!eksi luka operasi pada operasi #ersih 1 #ulan
ormulir indicator mutu
Standar 0
pengumpul data
Menekan ke'ad!an de-u%!tus
(udul Menekan ke$adian decu#itus

De!inisi operasional Menekan ke$adian decu#itus adalah menekan adanya luka decu#itus yang ter$adi
di rumah sakit atau decu#itus dari rumah yang #ertam#ah luas
pengumpulan data
,umerator (umlah ke$adian decu#itus 1 #ulan
Denominator
Standar 1/ 5tahun
pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 

B. INDIKAT)R AREA MANAJERIAL

Pend!n *ur-$ase &rder %aran rut!n dalam 7 m!nu
(udul Pending purchase order #arang rutin dalam 1 minggu '

Dimensi Mutu H!isiensi
+u$uan Peningkatan mutu pelayanan logistik
De!inisi operasional Pending purchase order #arang rutin dalam 1 minggu '
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah permintaan #arang rutin yang dipending dalm 1 #ulan
Denominator +otal $umlah permintaan #arang rutin dalam 1 #ulan
Sum#er data Sensus harian permintaan #arang rutin
Standar MaF 7
Penanggung $a%a# Main store AI<
pengumpul data
Res*&n t!me untuk %aran n&n rut!n maks!mal 7 m!nu dar! *ena'uan un!t s3d !n&rmas!
s*es!!kas! $ara
(udul Respon time untuk #arang non rutin maksimal 1 minggu dari penga$uan unit s5d
in!ormasi spesi!ikasi harga
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 


+u$uan Peningkatan mutu pelayanan logistik
De!inisi operasional Respon time untuk #arang non rutin maksimal 1 minggu dari penga$uan unit s5d
in!ormasi spesi!ikasi harga
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah permintaan #arang non rutin yang dilayani mak 1 minggu
Denominator +otal $umlah permintaan #arang non rutin dalam 1 #ulan
Sum#er data Sensus harian permintaan #arang non rutin
Standar Min 97
Penanggung $a%a# Kepala 8ogistik
pengumpul data
Pela*&ran yan d!:a'!%kan

Kete*atan *ela*&ran kemat!an I%u
(udul Kete*atan *ela*&ran kemat!an I%u

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Rumah sakit terhadap pelayanan persalinan
De!inisi operasional 8aporan Kematian i#u melahirkan yang dise#a#kan karena perdarahan pre
eklamsia eklampsia partus lama dan sepsis'
rekuensi tiap #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah kematian pasien persalinan karena pendarahan pre*eklampsia5eklampsia
dan sepsis
Denominator (umlah pasien*pasien persalinan dengan pendarahan pre*eklampsia5eklampsia
dan sepsis
Sum#er data Rekam Medis Rumah Sakit
Standar Pendarahan L 1 pre*eklampsia L 30 sepsis L 0/
Penanggung $a%a# Komite Mutu
pengumpul data

K9
Penu'!an s!stem alat *emadam ke%akaran
(udul Penu'!an s!stem alat *emadam ke%akaran

Dimensi Mutu Keselamatan pasien  karya%an  pengun$ung RS
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan K3
De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat pemadam ke#akaran meliputi "
1' Pemeriksaan 2P2R tiap #ulan
/' Pemeriksaan @ydrant tiap satu tahun
3' Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun
4' Pemeriksaan !ire alarm tiap satu tahun
rekuensi 3 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah pelaksaan pengu$ian sistem ke#akaran
Denominator (umlah alat pemadam ke#akaran yang harus diperiksa
Sum#er data 8aporan pelaksanaan pemantauan K3
Standar 100'00
Penanggung $a%a# Ketua K3 dan Kepala IPSRS
pengumpul data
Penu'!an s!stem alat med!s 1 De!%r!lat&r / #ent!lat&r ,
(udul Penu'!an s!stem alat med!s 1 De!%r!lat&r / #ent!lat&r ,

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan  e!ekti!itas
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan K3 '
De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat medis meliputi " De!i#rilator dan )entilator untuk "
1' Pre:enti! maintenace tiap  #ulan
/' Kali#rasi tiap 1 tahun
pengumpulan data


,umerator (umlah pelaksaan pengu$ian alat de!i#rilator dan :entilator sesuai $ad%al
Denominator (umlah alat de!i#rilator dan :entilator yang harus diperiksa
Sum#er data 8aporan pelaksanaan pemantauan '
Standar 100'00
Penanggung $a%a# Kepala IPSRS
pengumpul data
Pemantauan %aku mutu a!r %ers!$
(udul Pemantauan %aku mutu a!r %ers!$

De!inisi operasional Pemantauan #aku mutu air #ersih meliputi "
• Pemeriksaan micro#iologi air - la# <ito  tiap 1 minggu
• Pemeriksaan +DS tiap 1 minggu
• Pemeriksaan kimia tiap  #ulan

pengumpulan data
,umerator (umlah pelaksaan pemantauan sesuai $ad%al
Denominator (umlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Sum#er data 8aporan pelaksanaan pemantauan
Standar 100'00
Penanggung $a%a# Kesling
pengumpul data
Pemantauan %aku mutu a!r R)
(udul Pemantauan %aku mutu a!r R)

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan K3 '
De!inisi operasional Pemantauan #aku mutu air RA untuk +DS tiap hari'
rekuensi 1 #ulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0

pengumpulan data
,umerator (umlah pelaksaan pemantauan sesuai $ad%al
Denominator (umlah pemantauan yang harus dilaksanakan
Standar 100'00
Penanggung $a%a# Kesling
pengumpul data
Generat&r %eruns! denan %a!k
(udul Generat&r %eruns! denan %a!k

Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan e!ekti!itas
De!inisi operasional Pengu$ian sistem alat ?enerator yang meliputi "
1' Pre:enti! maintenace tiap  #ulan
/' Pengecekan dan u$i co#a tiap 1 hari
rekuensi 3 #ulan
pengumpulan data
,umerator +idak ada insiden kerusakan generator
Denominator
Standar 0
pengumpul data
Pen!nkatan Mutu
Kete*atan :aktu *ela*&ran !ns!den KN2/ KTD/ sent!nel 1 mana'emen r!s!k& ,
(udul Ketepatan %aktu pelaporan insiden K,< K+D sentinel -mana$emen risiko
+u$uan +ergam#arnya kepedulian terhadap Pasien sa!ety '

De!inisi operasional Ketepatan %aktu pelaporan insiden K,< K+D sentinel dari unit kepada tim
PMKP
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah pelaporan insiden K,< K+D sentinel yang tepat %aktu
Denominator (umlah seluruh pelaporan insiden K,< K+D sentinel
Sum#er data 8aporan insiden
Standar 60'
Penanggung $a%a# Komite Peningkatan Mutu
pengumpul data
2lean!n Ser6!se
Kete*atan :aktu *em%ers!$an kamar k&s&n d!ra:at !na*/ s!a* dalam 8 'am
(udul Ketepatan %aktu pem#ersihan kamar kosong dira%at inap siap dalam / $am

+u$uan +ergam#arnya kepedulian #agian housekeeping terhadap pencegahan I,AS
De!inisi operasional Ketepatan %aktu pem#ersihan kamar kosong dira%at inap siap dalam / $am
2dalah " +erselesaikannya pem#ersihan kamar pasien yang kosong setelah
digunakan pasien siap dalam %aktu / $am setelah kamar kosong
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah kamar yang selesai di#ersihkan  / $am
Denominator (umlah kamar yang di#ersihkan setelah kamar digunakan pasien
Sum#er data <eklist pem#ersihan kamar
Standar 90
Penanggung $a%a# Super:isor <leaning Ser:ise
pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien /

Kete*atan :aktu *enam%!lan sam*a$ d!ruanan sesua! 'ad:al dan *enel&m*&kkannya

med!s @ n&n med!s
(udul Ketepatan %aktu pengam#ilan sampah diruangan sesuai $ad%al dan

pengelompokkannya medis > non medis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi keamanan

+u$uan +ergam#arnya kepedulian #agian housekeeping terhadap pencegahan I,AS
De!inisi operasional Ketepatan %aktu pengam#ilan sampah diruangan sesuai $ad%aldan
pengelompokannya medis > non medis
2dalah " +erselenggaranya pengam#ilan sampah sesuai $ad%al yang telah
ditentukan dan pengelompokkannya
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah pengam#ilan sampah yang sesuai $ad%al pengam#ilan dan sesuai
pengelompokkannya
Denominator (umlah seluruh kegiatan pengam#ilan sampah
Sum#er data 8aporan pem#uangan sampah
Standar 90
Penanggung $a%a# Super:isor <leaning Ser:ise '
pengumpul data

N&n Med!-al E=u!*ment

Pelaksanaan *re6ent!6e ma!ntenan-e alat n&n med!s sesua! 'ad:al
(udul Pelaksanaan pre:enti:e maintenance alat non medis sesuai $ad%al

+u$uan +ergam#arnya maintenance alat non medis
De!inisi operasional Pelaksanaan pre:enti:e maintenance alat non medis sesuai $ad%al adalah "
Realisasi $ad%al maintenance alat non medis sesuai $ad%al yang sudah
ditetapkan
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah realisasi pre:enti:e maintenance alat non medis sesuai $ad%al'
Denominator (umlah pre:enti:e maintenance alat non medis ter$ad%al '
Sum#er data (ad%al dan laporan realisasi pre:enti:e maintenance alat non medis '
Standar 67
pengumpul data
Pelaksanaan Kal!%ras! 3 #er!!kas! alat n&n med!s sesua! 'ad:al
(udul Pelaksanaan Kali#rasi 5 )eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al

Dimensi Mutu Keselamatan pasien  e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya p elaksanaan kali#rasi alat non medis '
De!inisi operasional Pelaksanaan Kali#rasi 5 )eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al adalah "
Realisasi $ad%al Kali#rasi 5 )eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al yang sudah
ditetapkan '
pengumpulan data
,umerator (umlah realisasi Kali#rasi 5 :eri!ikasi alat non medis sesuai $ad%al'

Denominator (umlah kali#rasi 5 :eri!ikasi alat non medis ter$ad%al '

Sum#er data 8aporan serti!ikasi kali#rasi 5 :eri!ikasi
Standar 67
pengumpul data
Res*&n t!me ter$ada* la*&ran kerusakan alat n&n med!s t!dak le%!$ dar! 8 'am
(udul Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak le#ih dari / $am
+u$uan +ergam#arnya kepedulian # agian teknik n on medis t erhadap kelangsungan
asuhan pasien
De!inisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak le#ih dari / $am
adalah " +enggang %aktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari
unit dengan respon petugas teknik non medis
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah respon laporan kerusakan alat non medis  / $am '
Denominator (umlah laporan kerusakan - .A  alat non medis yang masuk '
Sum#er data 8aporan .A
Standar 90
pengumpul data
Med!-al E=u!*ment
Res*&n t!me ter$ada* la*&ran kerusakan alat med!s t!dak le%!$ dar! 8 'am
(udul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih dari / $am
+u$uan +ergam#arnya kepedulian #agian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan
pasien '
De!inisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih dari / $am adalah

" +enggang %aktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon
petugas teknik medis
rekuensi / #ulan
pengumpulan data
Periode analisa / #ulan
,umerator (umlah respon laporan kerusakan alat medis  / $am
Denominator (umlah laporan kerusakan - .A  alat medis yang masuk
Sum#er data 8aporan .A
Standar 90'00
pengumpul data
Pelaksanaan *re6ent!6e ma!ntenan-e alat med!s sesua! 'ad:al
(udul Pelaksanaan pre:enti:e maintenance alat medis sesuai $ad%al

+u$uan +ergam#arnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien '
De!inisi operasional Pelaksanaan pre:enti:e maintenance alat medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi
$ad%al maintenance alat medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan
rekuensi / #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah realisasi pre:enti:e maintenance alat medis sesuai $ad%al
Denominator (umlah pre:enti:e maintenance alat medis ter$ad%al
Sum#er data (ad%al dan laporan realisasi pre:enti:e maintenance alat medis
Standar 60
pengumpul data
Pelaksanaan Kal!%ras! 3 #er!!kas! alat med!s sesua! 'ad:al
(udul Pelaksanaan Kali#rasi 5 )eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al

+u$uan +ergam#arnya pelaksanaan kali#rasi alat medis
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 

De!inisi operasional Pelaksanaan Kali#rasi 5 )eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al adalah " Realisasi
$ad%al Kali#rasi 5 )eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan
rekuensi / #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah realisasi Kali#rasi 5 :eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al'
Denominator (umlah kali#rasi 5 :eri!ikasi alat medis ter$ad%al '
Sum#er data 8aporan serti!ikasi kali#rasi 5 :eri!ikasi
Standar 60
pengumpul data
Humas
K&m*la!n -ust&m&r d!t!ndak lan'ut! t!dak le%!$ dar! 8 $ar! ker'a
(udul Komplain customor ditindak lan$uti tidak le#ih dari / hari ker$a
+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan @umas terhadap komplai customor '
De!inisi operasional Komplain customor ditindak lan$uti tidak le#ih dari / hari ker$a adalah " kompali
pasien yang ditindak lan$uti tidak le#ih dari / hari ker$a '
pengumpulan data
,umerator (umlah komplain customor yang ditindak lan$uti tidak le#ih dari / hari ker$a
Denominator (umlah seluruh komplai customor yang masuk ke <S
Sum#er data 8em#ar disposisi keluhan customor
Standar 90'00
Penanggung $a%a# Kepala UPP
pengumpul data
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 

aktu tunu &%at ra-!kan ra:at 'alan  9 men!t
(udul .aktu tunggu o#at racikan ra%at $alan  30 menit

Dimensi Mutu H!ekti!itas kesinam#ungan pelayanan e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan !armasi
De!inisi operasional .aktu tunggu o#at racikan ra%at $alan  30 menit adalah " tenggang %aktu
mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima o#at $adi pada
pasien
pengumpulan data
,umerator (umlah resep o#at racikan ra%at $alan yang dilayani L 30 menit
Denominator (umlah resep o#at racikan ra%at $alan yang dilayani
Sum#er data 8aporan J sistem
Standar Min 7
pengumpul data
aktu tunu rese* &%at ra:at !na*  9 men!t untuk rese* -!t&
(udul .aktu tunggu resep o#at ra%at inap  30 menit untuk resep cito
Dimensi Mutu Keselamatan pasien  kesinam#ungan pelayanan  e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan !armasi
De!inisi operasional .aktu tunggu resep o#at ra%at inap  30 menit untuk resep cito adalah "
tenggang %aktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan o#at
pengumpulan data
,umerator (umlah resep o#at ra%at inap cito yang dilayani L 30 menit
Denominator (umlah resep o#at cito dari ra%at inap
Sum#er data 8aporan J sistem
Standar Min 7
pengumpul data

Market!n
S&s!al!sas! %erka!tan denan ker'asama *erusa$aan m!tra dan assurans! maks 8 $ar! ker'a
(udul Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan assuransi maks /
hari ker$a
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Marketing '
De!inisi operasional Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan assuransi maks /
hari ker$a setelah mendapat in!ormasi perusahaan 5 asuransi yang #ersangkutan 
kecuali yang mem#utuhkan pem#ahasan rapat
pengumpulan data
,umerator (umlah sosialisasi perusahaan mitra 5 asuransi L / hari ker$a
Denominator (umlah perusahaan mitra 5 asuransi
Sum#er data Data perusahaan mitra
Standar Min 97 
pengumpul data
#!s!t *erusa$aan m!tra dan assurans!

(udul #!s!t *erusa$aan m!tra dan assurans!

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Marketing '
De!inisi operasional )isit perusahaan mitra dan asuransi
pengumpulan data
,umerator (umlah :isit perusahaan mitra 5 asuransi
Denominator
Standar 46 F 5 tahun
pengumpul data
Jumla$ *u%l!kas!
(udul (umlah pu#likasi

Dimensi Mutu Kepuasan pasien
+u$uan Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS
De!inisi operasional (umlah pu#likasi
pengumpulan data
,umerator (umlah pu#likasi
Denominator
Standar 70 F 5 tahun
pengumpul data
Human Res&urse
Kete*atan :aktu *emenu$an *erm!ntaan ke%utu$an tenaa ker'a

(udul Kete*atan :aktu *emenu$an *erm!ntaan ke%utu$an tenaa ker'a

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan @R
De!inisi operasional Ketepatan %aktu pemenuhan permintaan ke#utuhan tenaga ker$a maF / #ulan
setelah menerima SPKK
pengumpulan data
,umerator (umlah pemenuhan permintaan tenaga ker$a kurang dari / #ulan
Denominator (umlah permintaan tenaga ker$a
Sum#er data 8aporan ppermintaan ke#utuhan tenaga
Standar 60'00
Penanggung $a%a# Kepala Personalia
pengumpul data
Pemenu$an *r&ram *enem%anan SDM seluru$ *ea:a! RS
(udul Pemenu$an *r&ram *enem%anan SDM seluru$ *ea:a! RS

De!inisi operasional Pemenuhan program pengem#angan SDM karya%an RS yang sudah di#udgetkan
se#elumnya
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah pemenuhan program pengem#angan karya%an RS
Denominator (umlah permintaan program pengem#angan karya%an dari unit
Sum#er data 8aporan program pengem#angan SDM '
Standar 60

Penanggung $a%a# Kepala Personalia 5 SDM

pengumpul data
Memast!kan eekt!!tas *elat!$an
(udul Memast!kan eekt!!tas *elat!$an

De!inisi operasional Memastikan e!ekti!itas pelatihan
pengumpulan data
,umerator (umlah pelatihan yang e!ekti!
Denominator (umlah pelatihan
Sum#er data 8aporan pelaksanaan pelatihan
Standar 100
pengumpul data
aktu *enyelesa!an t!ndakan !nd!s!*l!ner ma> 9 $ar! ker'a
(udul aktu *enyelesa!an t!ndakan !nd!s!*l!ner ma> 9 $ar! ker'a

De!inisi operasional .aktu penyelesaian tindakan indisipliner maF 30 hari ker$a se$ak laporan
diterima #agian @R
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari ker$a
Denominator (umlah laporan tindakan indisipliner
Sum#er data 8aporan tindakan indisipliner
Standar 90

pengumpul data
La*&ran $as!l sur6ey ke*uasan karya:an ter$ada* ke*uasan *udd!n d!nas malam
(udul La*&ran $as!l sur6ey ke*uasan karya:an ter$ada* ke*uasan as!l!tas

makan
Dimensi Mutu Kepuasan karya%an e!ekti!itas
De!inisi operasional 8aporan hasil sur:ey kepuasan karya%an terhadap kepuasan !asilitas pudding
dinas malam
rekuensi  #ulan
pengumpulan data
Periode analisa  #ulan
,umerator @asil sur:ey kepuasan karya%an terhadap !asilitas pudding
Denominator
Sum#er data 8aporan sur:ey
Standar <IS min  & 10
pengumpul data
Pemantauan SIP 3 STR med!s dan *ara med!s
(udul Pemantauan SIP 5 S+R medis dan para medis

Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang #erhu#ungan dengan kompetensi petugas
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan @R '
De!inisi operasional Pemantauan SIP 5 S+R medis tiap 1 #ulan dan para medis tiap  #ulan
rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data


,umerator (umlah pemantauan SIP 5 S+R medis dan non medis sesuai $ad%al
Denominator (umlah SIP 5 S+R medis dan non medis yang harus dipantau
Sum#er data 8aporan pemantauan SIP 5 S+R
Standar 90
pengumpul data
Pelaksanaan s&s!al!sas! -u-! tanan %a! karya:an
(udul Pelaksanaan s&s!al!sas! -u-! tanan %a! karya:an

+u$uan Mencegah K+D
De!inisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an
'rekuensi  #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah pelaksanaan cuci tangan #agi karya%an
Sum#er data 8aporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an
Standar /Q 5 tahun
pengumpul data
Re$a%!l!tas! Med!k
Ke'ad!an k&m*l!kas! luka %akar *ada *emaka!an d!at$erm!
(udul Ke$adian komplikasi luka #akar pada pemakaian diathermi


+u$uan Mencegah K+D
De!inisi operasional Ke$adian komplikasi luka #akar pada pemakaian diathermi adalah " +er$adinya
insiden luka #akar aki#at kesalahan tindakan diathermi '
pengumpulan data
,umerator (umlah insiden
Sum#er data RM ra%at $alan
Insiden report
Standar 0 kasus
Penanggung $a%a# Ka Reha# Medis
pengumpul data
Ke*ast!an :aktu tunu *as!en 1  men!t ,
(udul Kepastian %aktu tunggu pasien - 0 menit 

+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan reha#ilitasi medik
De!inisi operasional Kepastian %aktu tunggu pasien -0menit  mulai pasien menda!tar di reha#
medik
pengumpulan data
,umerator (umlah pasien yang menunggu tidak le#ih dari 0 menit '
Denominator (umlah kun$ungan pasien Reha# medik
Sum#er data Buku catatan da!taran pasien
Standar 97
Penanggung $a%a# Ka Reha# Medis
pengumpul data
Ke-e*atan men'a:a% k&nsul *as!en ra:at !na*

(udul Kecepatan men$a%a# konsul pasien ra%at inap

Dimensi Mutu Keselamatan pasien  e!ekti!itas  kesinam#ungan pelayanan  e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan reha#ilitasi medik
De!inisi operasional Kecepatan men$a%a# konsul pasien ra%at inap adalah " kecepatan dokter reha#
dalam men$a%a# konsul se$ak pera%at mem#eritahu dokter reha# #ah%a ada
konsul sampai dokter memeriksa pasien 'dan men$a%a# konsul L 1/ $am '
pengumpulan data
,umerator (umlah konsul dokter Reha# dari ra%at inap yang telah diperiksa dan di$a%a# L
1F 1/ $am
Denominator (umlah konsul dokter Reha# dari ra%at inap
Sum#er data Buku catatan pasien #aru ra%at inap
Standar 97'00
Penanggung $a%a# Kepala Reha# Medis
pengumpul data
Ke'ad!an dr&* &ut *as!en ter$ada* *elayanan Re$a%
(udul Ke$adian drop out pasien terhadap pelayanan Reha#

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan reha#ilitasi medik
De!inisi operasional Ke$adian drop out pasien terhadap pelayanan Reha# yang direncanakan  dalam
$angka minimal / #ulan untuk F kun$ungan  kecuali " pasien sudah sem#uh 
pasien melan$utkan program keluar kota  melan$utkan pelayanan reha# medik
dirumah  dan kun$ungan tidak teratur '
pengumpulan data
,umerator (umlah ke$adian drop out pasien terhadap pelaynan reha# medik
Denominator (umlah kun$ungan reha# medik
Sum#er data RM ra%at $alan

Standar 30 kasus

Penanggung $a%a# Kepala Reha# Medis
pengumpul data
Ind!kat&r Kl!n!s Pelayanan Ga:at Darurat

Res*&n t!me *elayanan IGD  < men!t
(udul Respon time pelayanan di I?D L 7 menit

De!inisi operasional Respon time pelayanan di I?D L 7 menit adalah saat pasien datang di I?D
sampai mendapat pelayanan dokter 5 pera%at '
pengumpulan data
,umerator (umlah pasien yang dilayanani di I?D se$ak masuk samapi mendapat pelayanan
dokter 5 pera%at L 7 menit
Denominator (umlah seluruh pasien yang dilayanani di I?D
Sum#er data RM pasien
Standar 97
Penanggung $a%a# Super:isor I?D
pengumpul data
Res*&n t!me ke%erankatan T!m Am%ulan-e emeren-y kel&kas! *erm!ntaan am%ulan-e 

7 men!t
(udul Respon t ime k e#erangkatan +im 2m#ulance e mergency kelokasi permintaan

am#ulance L 10 menit
De!inisi operasional Respon time ke#erangkatan +im 2m#ulance emergency kelokasi permintaan
am#ulance L 10 menit se$ak mulai menerima tilpon sampai ke#erangkatan


pengumpulan data
,umerator (umlah pen$emputan am#ulance L 10 menit
Denominator (umlah permintaan pen$emputan pasien dengan am#ulance
Sum#er data Buku kegiatan I?D
Standar 60
Penanggung $a%a# Kepala Instalasi I?D
pengumpul data
Pen!nkatan Pelayanan Penantaran *as!en kera:at !na*
(udul Pen!nkatan Pelayanan Penataran *as!en kera:at !na*

+u$uan Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke ra%at inap
De!inisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kera%at inap kondisi kamar siap
pengumpulan data
,umerator (umlah komplain terkait pasien ra%at inap yang diantar oleh petugas I?D
Denominator (umlah pengantaran pasien dari I?D ke ra%at inap '
Sum#er data Buku kegiatan I?D
Standar +idak ada komplain
Penanggung $a%a# Kepala Ruangan I?D
pengumpul data
Menurunkan anka kemat!an d! IGD d!luar D)A
(udul Menurunkan angka kematian di I?D diluar DA2

Dimensi Mutu H!ekti!itas dan keselamatan pasien
+u$uan +erselenggaranya pelayanan yang e!ekti! dan mampu menyelamatkan pasien
ga%at darurat
De!inisi operasional Kematian di I?D diluar DA2 adalah kematian pasien yang ter$adi pada saat
mendapat pelayanan di I?D diluar kasus DA2 '

rekuensi 1 #ulan
pengumpulan data
,umerator (umlah pasien yang meninggal di I?D diluar DA2 dalam 1 #ulan
Sum#er data Rekam medis pasien
Standar / 5 1000 pasien
Penanggung $a%a# Kepala Instalasi I?D
pengumpul data
Renal Un!t
Men-ea$ ke'ad!an *erdara$an *ada *as!en *&st HD akses A# 4!stula
(udul Men-ea$ ke'ad!an *erdara$an *ada *as!en *&st HD akses A# 4!stula

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Renal unit
De!inisi operasional +idak ada ke$adian perdarahan pada pasien post @D akses 2) istula
pengumpulan data
,umerator (umlah pasien post @D akses 2) istula yang tidak ter$adi perdarahan
denominator (umlah pasien @D akses 2) istula
Sum#er data Data kegiatan RU
Standar Min 97
Penanggung $a%a# Ka' @D
pengumpul data
Indikator klinis
Kelan-aran Hem&d!al!sa *ada akses d&u%le lumen
(udul Kelan-aran Hem&d!al!sa *ada akses d&u%le lumen

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Renal unit '

De!inisi operasional Kelancaran @emodialisa pada akses dou#le lumen selam proses @D
pengumpulan data
,umerator (umlah @D pada akses dou#le lumen yang tidak mengalami ham#atan
Denominator (umlah @D pada akses dou#le lumen
Sum#er data Data kegiatan RU
Standar Min 97
Penanggung $a%a# Ka @D
pengumpul data
Indikator klinis
Kl!n!k
Pas!en ra:at 'alan t!dak mem%atalkan *emer!ksaan d! P&l!l!n!k S*es!al!s
(udul Pasien ra%at $alan tidak mem#atalkan pemeriksaan di Poliklinik Spesialis

+u$uan +erselenggaranya pelayanan klinik yang cepat  responsi!
De!inisi operasional Pasien ra%at $alan tidak mem#atalkan pemeriksaan di klinik spesialis

pengumpulan data
,umerator (umlah pasien yang tidak mem#atalkan pemeriksaan di Poliklinik Spesialis
Denominator (umlah penda!taran pasien di Poliklinik Spesialis
Sum#er data Data kun$ungan pasien di Poliklinik Spesialis
Standar 97
Penanggung $a%a# Karu Poliklinik Spesialis
pengumpul data
Has!l med!-al -ek u* t!dak le%!$ dar! 7 $ar!
(udul @asil medical cek up tidak le#ih dari 1 hari

+u$uan +erselenggaranya pelayanan klinik yang cepat  responsi!
De!inisi operasional @asil medical cek up $adi tidak le#ih dari 1 hari
pengumpulan data
,umerator (umlah hasi medical cek up $adi tidak le#ih 1 hari
Denominator (umlah semua medical cek up
Sum#er data Data pasien medical cek up
Standar 90

pengumpul data
Has!l Rad!&l&! *as!en M2U t!dak le%!$ 9  'am setela$ &t&
(udul Has!l Rad!&l&! *as!en M2U t!dak le%!$ 9  'am setela$ &t&
+u$uan Meningkatkan mutu pelayanan KS
De!inisi operasional @asil Radiologi pasien M<U $adi tidak le#ih 3  $am setelah !oto
pengumpulan data
,umerator (umlah @asil Radiologi pasien M<U $adi tidak le#ih 3  $am setelah !oto
Denominator (umlah semua pasien M<U
Sum#er data Data penda!taran pasien M<U
Standar 90
pengumpul data
Res*&n t!me *emer!ksaan *as!en kl!n!k umum 9 men!t
(udul Respon time pemeriksaan pasien poliklinik umum 30 menit

Dimensi Mutu Keamanan  e!isiensi dan e!ekti!itas
+u$uan +erpantaunya mutu pelayanan di poliklinik umum
De!inisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit se$ak menda!tar di
poliklinik umum sampai pasien diperiksa dokter
pengumpulan data
,umerator (umlah pasien K poliklinik umum yang diperiksa kurang dari 30 menit
Denominator (umlah semua pasien poliklinik umum
Sum#er data Data penda!taran pasien poliklinik umum
Standar 90
pengumpul data

IT
Res*&n t!me ter$ada* *ener!maan ) maks!mal 9 men!t
(udul Res*&n t!me ter$ada* *ener!maan ) maks!mal 9 men!t

Dimensi Mutu H!ekti!itas dan e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan I+ '
De!inisi operasional Respon time terhadap penerimaan .A maksimal 30 menitpada $am ker$a
pengumpulan data
,umerator (umlah .A yang direspon L 30 menit
Denominator (umlah .A yang masuk
Sum#er data Data .A
Standar Min 60
Penanggung $a%a# Kepala I+ '
pengumpul data
Lama :aktu teranunya *r&ses ker'a karya:an yan d!se%a%kan kerusakan un!t P2
maks!mal 9 'am untuk kate&r! kerusakan K8
(udul Lama :aktu teranunya *r&ses ker'a karya:an yan d!se%akan

kerusakan un!t P2 maks!mal 9 'am untuk kate&r! kerusakan K8
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan I+ '
De!inisi operasional 8ama %aktu terganggunya proses ker$a karya%an yang dise#akan kerusakan unit
P< maksimal 3 $am untuk kategori kerusakan K/

pengumpulan data
,umerator (umlah terganggunya proses ker$a karya%an yang dise#akan kerusakan unit P<
maksimal 3 $am untuk kategori kerusakan K/
Denominator (umlah .A yang masuk karena kerusakan P<
Sum#er data Data .A
Standar Min 60
Penanggung $a%a# Kepala I+ '
pengumpul data
Pener'aan *em%uatan *r&ram 3 a*l!kas! d!selesa!kan sesua! denan t!me rame yan
d!teta*kan
(udul Penger$aan pem#uatan p rogram 5 aplikasi d iseslesaiakan s esuai d engan time

!rame yang ditetapkan
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan I+
De!inisi operasional Penger$aan pem#uatan program 5 aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time
!rame yang ditetapkan
pengumpulan data
,umerator (umlah penyelesaian pem#uatan program 5 aplikasi sesuai time !rame yang telah
ditetapkan
Denominator (umlah .A yang masuk untuk pem#uatan program 5 aplikasi
Sum#er data Data .A
Standar Min 60
Penanggung $a%a# Kepala I+
pengumpul data

Laundry @ San!tas!
Ke-uku*an *enyed!aan l!nen %ers!$ s!a* *aka!
(udul Ke-uku*an *enyed!aan l!nen %ers!$ s!a* *aka!

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan 8aundry > Sanitasi '
De!inisi operasional Kecukupan penyediaan linen #ersih siap pakai dengan adanya komplain
kekurangan linen #ersih siap pakai dari RI
pengumpulan data
,umerator (umlah komplain kekurangan linen #ersih
Denominator
Sum#er data <atatan komplain tentang linen
Standar Maks 17 komplain
Penanggung $a%a# Super:isor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
Penyed!aan l!nen %ers!$ s!a* *aka! dalam k&nd!s! sesua! standar kual!tas d! RI dan RJ
(udul Penyed!aan l!nen %ers!$ s!a* *aka! dalam k&nd!s! sesua! standar kual!tas d!
RI dan RJ
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan 8aundry > Sanitasi '
De!inisi operasional Penyediaan linen #ersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI
dan R( dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan R(
pengumpulan data

,umerator (umlah komplain 8inen tidak sesuai standar dari RI dan R(

Denominator
Sum#er data <atatan komplain tentang linen
Standar Maks 17 komplain
Penanggung $a%a# Super:isor laundry dan Sanitasi
pengumpul data
Se-ur!ty
Jumla$ ke'ad!an yan d!res*&n  < men!t
(udul (umlah ke$adian yang direspon L 7 menit

+u$uan +ergam#arnya pemenuhan kepuasan pelanggan
De!inisi operasional Ke$adian yang direspon L 7 menit adalah " Ke$adian yang direspon L 7 menit
se$ak petugas security mendapat laporan ke$adian oleh petugas security '
pengumpulan data
,umerator (umlah ke$adian yang direspon L 7 menit
Denominator (umlah ke$adian yang dilaporkan
Sum#er data 8aporan ke$adian
Standar 90'00
Penanggung $a%a# Super:isor security '
pengumpul data
4!nan-e
Pem%uatan r!n-!an %!aya dan k:!tans! d! %a!an Rad!&l&!  %enar
(udul Pem%uatan r!n-!an %!aya dan k:!tans! d! %a!an Rad!&l&!  %enar

+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan inance '
De!inisi operasional Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Radiologi 99 #enar

pengumpulan data
,umerator (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Radiologi #enar
Denominator (umlah k%itansi di #agian Radiologi

Sum#er data Data keuangan
Standar Min 99
Penanggung $a%a# Kepala 2ccounting
pengumpul data
Pem%uatan r!n-!an %!aya dan k:!tans! d! %a!an La%&rat&r!um  %enar
(udul Pem%uatan r!n-!an %!aya dan k:!tans! d! %a!an La%&rat&r!um  %enar

Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian 8a#oratorium 99 #enar
pengumpulan data
,umerator (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian la#oratorium #enar
Denominator (umlah k%itansi di #agian la#oratorium

Standar Min 99
pengumpul data
Pem%uatan r!n-!an %!aya dan k:!tans! d! %a!an Re$a% med!k  %enar
(udul Pem%uatan r!n-!an %!aya dan k:!tans! d! %a!an Re$a% med!k  %enar


De!inisi operasional Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Reha# medik 99 #enar
pengumpulan data
,umerator (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Reha# medik #enar
Denominator (umlah k%itansi di #agian Reha# medik

Standar Min 99
pengumpul data
Per!n-!an %!aya dan k:!tans! d! %a!an M2U  %enar
(udul Pem%uatan r!n-!an %!aya dan k:!tans! d! %a!an M2U  %enar

De!inisi operasional Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian M<U 99 #enar
pengumpulan data
,umerator (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian M<U #enar
Denominator (umlah k%itansi di #agian M<U

Standar Min 99


pengumpul data
Pem%uatan r!n-!an %!aya dan k:!tans! d! seluru$ un!t kl!n!k S*es!al!s I / ke-ual! kl!n!k !!
 %enar
(udul Pem%uatan r!n-!an %!aya dan k:!tans! d! seluru$ un!t kl!n!k S*es!al!s I /
ke-ual! kl!n!k !!  %enar

De!inisi operasional Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di seluruh unit klinik Spesialis I  kecuali
klinik gigi 99 #enar
pengumpulan data
,umerator (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di seluruh unit klinik Spesialis I 
kecuali klinik gigi 99 #enar
Denominator (umlah k%itansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi

Standar Min 99
pengumpul data
G!F!
aktu d!str!%us! makanan te*at :aktu

Pa! " .  C. / s!an " 77.  78. / malam " 7C.  7. 
(udul .aktu distri#usi makanan tepat %aktu

Pagi " 0'00 & 0'00  siang " 11'00 & 1/'00  malam " 1'00 & 16' 00
Dimensi Mutu H!ekti!itas  akses  kenyamanan
+u$uan +ergam#arnya e!ekti!itas pelayanan ?i=i pasien
De!inisi operasional .aktu distri#usi makanan tepat %aktu adalah " ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai $ad%al yang telah ditentukan '
pengumpulan data
,umerator (umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan & $umlah ke$adian keterlam#atan
distri#usi makanan pasien
Denominator (umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan
Sum#er data <heklist pemantauaan %aktu distri#usi makan pasien
Insiden report
Standar 97'00
Penanggung $a%a# Kepala ?i=i
pengumpul data
Men'am!n 'umla$ dan 'en!s d!et yan d!sera$kan sesua! *erm!ntaan ra:at !na*
(udul Men$amin $umlah dan $enis diet yang diserahkan sesuai permintaan ra%at inap
+u$uan Mencegah K+D
De!inisi operasional Men$amin $umlah dan $enis diet yang diserahkan sesuai permintaan ra%at inap
adalah " ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan ra%at
inap


pengumpulan data
,umerator (umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan & $umlah ke$adian kesalahan makanan
pasien
Denominator (umlah penyerahan makanan dalam 1 #ulan
Sum#er data Da!tar permintaan makanan harian
Da!tar mermintaan makanan tam#ahan
8aporan $umlah Porsi harian
Standar 100
Penanggung $a%a# Kepala ?i=i
pengumpul data
Men'am!n kun'unan *as!en %aru Delu>e(#IP Utama *ada $ar! ker'a
(udul Men$amin kun$ungan pasien #aru DeluFe*)IP Utama pada hari ker$a
Dimensi Mutu Keamanan  e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan ?i=i
De!inisi operasional Men$amin $umlah kun$ungan pasien #aru pada hari ker$a untuk )IP
pengumpulan data
,umerator (umlah pasien #aru )IP yang dikun$ungi petugas gi=i pada hari ker$a
Denominator (umlah pasien #aru )IP pada hari ker$a
Sum#er data <atatan 8aporan kun$ungan pasien #aru )IP
Standar 60
Penanggung $a%a# Kepala ?i=i '
pengumpul data
Has!l m&n!t&r!n *ers&nal $y!ene
(udul @asil monitoring personal hygiene

Dimensi Mutu Keamanan e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya personal hygiene petugas gi=i '

De!inisi operasional @asil monitoring personal hygiene petugas gi=i

pengumpulan data
,umerator @asil monitoring personal hygiene petugas gi=i
Denominator
Sum#er data 8aporan monitoring personal hygiene petugas gi=i
Standar 0
Penanggung $a%a# Kepala ?i=i '
pengumpul data
Menurunkan anka kesala$an *em%er!an &%at
(udul Menurunkan angka kesalahan pem#erian o#at

De!inisi operasional Kesalahan pem#erian o#at adalah " kesalahan mem#erikan o#at kepada pasien
yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan  #enar pem#erian o#at
pengumpulan data
,umerator (umlah ke$adian kesalahan mem#erikan o#at pasien 1 #ulan
Insiden report
Standar 1 kasus 5 +.
Penanggung $a%a# Ka Unit5PPI
pengumpul data

T!dak ada kesala$an !dent!tas *as!en
(udul +idak ada kesalahan identitas pasien

De!inisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah " kesalahan yang ter$adi salah orang dalam
mem#erikan tindakan  pelaksanaan pemeriksaan penun$ang  mem#erikan o#at
mem#erikan tran!usi dll kepada pasien
pengumpulan data
,umerator (umlah ke$adian kesalahan identitas pasien 1 #ulan
Insiden report
Standar 0
Penanggung $a%a# Ka*Unit5PPI
pengumpul data
Anka Pas!en yan kem%al! ke *era:atan !ntens! denan kasus yan sama  C8 'am
(udul Anka Pas!en yan kem%al! ke *era:atan !ntens! denan kasus yan sama
 C8 'am
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan I<U
De!inisi operasional 2ngka Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasus yang sama
dalam %aktu L / $am
pengumpulan data
,umerator (umlah Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasus yang sama
dalam %aktu L / $am
Denominator (umlah pasien yang masuk I<U
Sum#er data Buku keluar masuk I<U

Standar MaF 3
Penanggung $a%a# Ka*ru I<U
pengumpul data
BAB 0II
MET)DE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RS Islam I%nu S!na Pekan%aru
Pengendalian adalah keseluruhan !ungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
men$amin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan $asa pelayanan yang
diproduksi' Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas ker$a dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan + 3uality os customers satisfaction 4
yang dilakukan setiap orang dari #agian di Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru'
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
+#ontrol #icle 4 dengan memakai siklus G Plan 5 6o 5 Study 5 $ction”+ P 6 5 S 5 $ 4
- rencanakan & laksanakan & pem#ela$aran & aksi' Pola P*D*S*2' Dengan P*D*S*2 adalah alat
yang #erman!aat untuk melakukan per#aikan secara terus & menerus + continues impro)ement 4
tanpa #erhenti'
Konsep P*D*S*2 terse#ut merupakan pedoman #agi setiap mana$er untuk proses per#aikan
kualitas -3uality impro)ement4 secara terus menerus tanpa #erhenti tetapi meningkat ke keadaaan
yang le#ih #aik dan di$alankan di seluruh #agian organisasi seperti tampak pada gam#ar 1'
Plan
-1
- Menentukan
Action +u$uan dan insiden
Mengam#il
tindakan -/
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tu$uan
Menyelenggarakan
-7
Memeriksa aki#at Pendidikan dan
latihan
pelaksanaan
Study
-4 -3
Melaksanakan
peker$aan ,o

Keem*at ta$a*an s!klus PDSA"

Plan " peru#ahan yang akan diu$i atau diterapkan
,o " melakukan tes atau peru#ahan
Study " data se#elum dan setelah peru#ahan dan mere!leksikan apa yang telah dipela$ari
Act " rencana peru#ahan siklus #erikutnya atau implementasi penuh
Dalam gam#ar terse#ut pengidenti!ikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
se#a#*se#a#nya serta penentuan tindakan koreksinya harus selalu didasarkan pada !akta' @al ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur su#yekti:itas dan pengam#ilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang #ersi!at emosional' Selain itu untuk memudahkan
identi!ikasi masalah yang akan dipecahkan dan se#agai patokan per#aikan selan$utnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan'
@u#ungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan per#aikan #erdasarkan
siklus P*D*S*2 - "elationship &etween #ontrol and 0mpro)ement under P6S$ #ycle4
Peruba)an a*a yang da*at kita buat yang akan meng)asilkan *erbaikan-
2da #anyak potensi peru#ahan yang #isa kita laksanakan di +im kita ' ,amun #ukti dari
literatur ilmiah dan program per#aikan se#elumnya menun$ukkan #ah%a ada se$umlah kecil
peru#ahan yang paling mungkin untuk menghasilkan per#aikan'
2da kemungkinan #ah%a siklus PDS2 #e#erapa #er$alan #erurutan -gam#ar / atau #ahkan
secara #ersamaan -gam#ar 3'
?am#ar /

?am#ar 3

Pengendalian kualitas #erdasarkan siklus P*D*S*2 hanya dapat #er!ungsi $ika sistem in!ormasi
#er$alan dengan #aik' Pelaksanaan PDS2 dengan enam langkah P*D*S*2 yang terdapat dalam
gam#ar 3 di atas dapat di$elaskan se#agai #erikut "
a' 8angkah 1' Menentukan tu$uan dan insiden T Plan

+u$uan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada ke#i$akan yang ditetapkan' Penetapan
insiden terse#ut ditentukan oleh Direktur rumah sakit'Penetapan insiden didasarkan pada
data pendukung dan analisis in!ormasi'
Insiden ditetapkan secara konkret dalam #entuk insiden harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan dise#arkan kepada semua karya%an' Semakin rendah tingkat karya%an
yang hendak dicapai oleh penye#aran ke#i$akan dan tu$uan semakin rinci in!ormasi'
#' 8angkah /' Menentukan metode untuk mencapai tu$uan TPlan
Penetapan tu$uan dan insiden dengan tepat #elum tentu akan #erhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya' Metode yang ditetapkan harus rasional #erlaku
untuk semua karya%an dan tidak menyulitkan karya%an untuk menggunakannya' Aleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar ker$a yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karya%an'
c' 8angkah 3' Menyelenggarakan pendidikan dan latihan T Do

Metode untuk mencapai tu$uan yang di#uat dalam #entuk standar ker$a' 2gar dapat
dipahami oleh petugas terkait dilakukan program pelatihan para karya%an untuk memahami
standar ker$a dan program yang ditetapkan'

d' 8angkah 4' Melaksanakan peker$aan TDo

Dalam pelaksanaan peker$aan selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar ker$a
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat #eru#ah' Aleh karena itu
ketrampilan dan pengalaman para karya%an dapat di$adikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang tim#ul dalam pelaksanaan peker$aan karena ketidaksempurnaan standar ker$a
yang telah ditetapkan'
e' 8angkah 7" Memeriksa aki#at pelaksanaan TStudy

Mana$er atau atasan perlu memeriksa apakah peker$aan dilaksanakan dengan #aik atau tidak'
(ika segala sesuatu telah sesuai dengan tu$uan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
ker$a tidak #erarti pemeriksaan dapat dia#aikan' @al yang harus disampaikan kepada
karya%an adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan' 2gar dapat di#edakan manakah
penyimpangan dan manakah yang #ukan penyimpangan maka ke#i$akan dasar tu$uan
metode -standar ker$a dan pendidikan harus dipahami dengan $elas #aik oleh karya%an
maupun oleh mana$er' Untuk mengetahui penyimpangan dapat dilihat dari aki#at yang
tim#ul dari pelaksanaan peker$aan dan setelah itu dapat dilihat dari penye#a#nya'
!' 8angkah  " Mengam#il tindakan yang tepat T2ction
Pemeriksaan melalui aki#at yang ditim#ulkan #ertu$uan untuk menemukan penyimpangan'

(ika penyimpangan telah ditemukan maka penye#a# tim#ulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengam#il tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan'
Menyingkirkan !aktor*!aktor penye#a# yang telah mengaki#atkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan'
Konsep P*D*S*2 dengan keenam langkah terse#ut merupakan sistem yang e!ekti! untuk
meningkatkan kualitas pelayanan' Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karya%an semua #agian dan semua proses' Partisipasi semua
karya%an dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan -sincerety4, yaitu
sikap yang menolak adanya tu$uan yang semata*mata hanya #erguna #agi diri sendiri atau
menolak cara #er!ikir dan #er#uat yang semata*mata #ersi!at pragmatis' Dalam sikap
kesungguhan terse#ut yang dipentingkan #ukan hanya insiden yang akan dicapai melainkan $uga
cara #ertindak seseorang untuk mencapai insiden terse#ut'

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua $enis kelompok
karya%an yang secara #ersama*sama merasa #ertanggung $a%a# atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya' Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output  tetapi terhadap hasil setiap proses' Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan #erkualitas tinggi hanya mungkin dapat dicapai
$ika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses' Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat di$amin adanya keterpaduan ker$asama yang #aik antara kelompok
karya%an dengan mana$emen se#agai tanggung $a%a# #ersama untuk menghasilkan kualitas
hasil ker$a dari kelompok se#agai mata rantai dari suatu proses'

BAB 0III
PENG)RGANISASIAN
STRUKTUR )RGANISASI UNIT KERJA
Direktur Rumah
Sakit
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
pasien
Su# Komite Su# Komite

keselamatan dan Peningkatan mutu
mana$emen resiko

Patient Sa!ety
PPI
K3
BAB I0

URAIAN JABATAN
1' ,ama (a#atan " Ketua K&m!te Pen!nkatan Mutu dan Keselamatan Pas!en
,ama (a#atan 2tasan 8angsung " Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN 3 PEKERJAAN
Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit
termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Mana$emen Resiko 8ayanan Unggulan maupun
mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang #ermutu #aik medis maupun non medis yang pada
akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru
TANGGUNG JAAB UTAMA

Area Tanun Tanun Ja:a% )ut*ut
Program Ker$a PMKP * Mengkoordinasi perumusan dan 2gar "

penyusunan program ker$a PMKP * Mutu pelayanan di rumah Sakit #aik
sesuai #idang tugasnya medis maupun non medis dapat terus
* Menetapkan rencana strategic dan ditingkatkan
program ker$a PMKP sesuai dengan
:isi dan misi RS Islam I#nu Sina
* Mengkoordinir pelaksanaan
program ker$a dan kegiatan di:isi
Keselamatan Pasien > 1' Mengkoordinir pelaksanaan program 7' Pasien merasa aman selama #ero#at di
Mana$emen Resiko Safety di RS termasuk di dalamnya RS
Patient Sa!ety Kesehatan > ' Kepercayaan pasien meningkat'
Keselamatan Ker$a > Pengendalian > ' Resiko klinis > non klinis
Pencegahan In!eksi teridenti!ikasi kemudian dapat
• Melaporkan pelaksanaan kegiatan dianalisa penye#a# dan dampak #agi
program Safety 7 "isk anagement Rumah Sakit
O Mengkoordinir pelaksanaan program 6' Mencegah insiden lama tidak terulang
Mana$emen Resiko Klinis di rumah sakit lagi
3' Mengkoordinir pertemuan untuk 9' +ersusunnya laporan tri%ulan >
mem#ahas Incident Repot yang ter$adi laporan tahunan
di Rumah sakit

4' Melaporkan pelaksanaan kegiatan

Mana$emen Resiko Klinik
Program ker$a Juality * Mengkoordinasi perumusan dan 2gar "

> H:aluation penyusunan program ker$a yang * +ercapai mutu pelayanan medis
menyangkut peningkatan mutu #aik dan non medis
medis non medis sesuai :isi dan * +ersusun dan tersedianya laporan
misi RS Islam I#nu Sina Pekan#aru tri%ulan dan tahunan hasil
* Mengkoordinir pelaksanaan e:aluasi terhadap program
program ker$a peningkatan mutu
* Melakukan e:aluasi terhadap
seluruh kegiatan upaya peningkatan
mutu
Monitoring dan * Melakukan monitoring dan e:aluasi 2gar "
e:aluasi penyelenggaraan tugas komisi * +ersusun > tersedianya laporan tri%ulan
dan tahunan pelaksanaan program P8P
EENANG
Pr!me S$are 2&ntr!%ut&ry
Pelaksanaan program K3 )
Pelaksanaan program  International Patient )

Sa!ety ?oals
Pelaksanaan Program Mana$emen Resiko )

Klinis

Pelaksanaan Program +otal Juality @ospital )
Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu #aik )

untuk medis > ,on Medis
HUBUNGAN KERJA
Internal "
P!$ak yan
Tu'uan Interaks!
%er$u%unan
1' Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus
/' Di:ision Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus
3' Komite Medis 5 Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus
SM
Eksternal"
P!$ak yan
Tu'uan Interaks!
%er$u%unan
1'Badan Serti!ikasi Perolehan serti!ikasi ISA 5 (<I

ISA5 (<I
/' K2RS Penilaian 2kreditasi Rumah Sakit

TANTANGAN JABATAN INI

Tantanan Baa!mana menatas!nya 4rek:ens! ter'ad!nya
Insiden pada pasien Mengisi orm tindakan Korekti! > Sering

Pencegahan dicari akar masalah oleh unit
#ersangkutanuntuk kemudian di:eri!ikasi
kee!ekti!annya
Prosedur tidak Sosialisasi ke unit yang #ersangkutan untuk kadang*kadang

di$alankan #eker$a sesuai prosedur
Memastikan mutu Melakukan monitoring pelaksanaan semua Per semester

Rumah Sakit ter$aga parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi
melalui akreditasi
Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap #ulan

Mutu
Pelaksanaan +otal Mem#uat $ad%al tahunan audit dan Sesuai $ad%al masing*
Juality @ospital menin!ormasikannya ke unit terkait masing SM
- 2udit klinis > 2udit
Indikator Klinis 
SPESI4IKASI JABATAN
Pend!d!kan 4&rmal " Dokter umum
K&m*etens! "
Pelatihan Mana$emen Resiko Klinis

Pelatihan Patient Sa!ety Rumah Sakit
Pelatihan 2udit Mutu Internal
/',ama (a#atan " Su% K&m!te Pen!nkatan Mutu

,ama (a#atan 2tasan 8angsung " Ketua PMKP

,ama (a#atan 2tasan Dari 2tasan 8angsung " Direktur Utama
Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya

pelaksanaan program +otal Juality @ospital ?ugus kendali Mutu serta akreditasi 5 serti!ikasi agar
dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan
Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Islam I#nu Sina

Peningkatan Serti!ikasi 5 akreditasi terus

1' Bertanggung $a%a# terhadap
Mutu pemantauan Program Indikator Mutu dipertahankan
dan pelaksanaan clinical path%ays' #ontinuous 0mpro)ement untuk seluruh
/' Bertanggung $a%a# terhadap unit
penyusunan laporan pemantauan +erciptanya Gchampion; di masing*
program indikator mutu dan
pelaksanaan clinical path%ays di masing unit yang memastikan #ah%a
Komite Peningkatan Mutu dan masing*masing unit mem#erikan
Keselamatan Pasien
pelayanan yang #ermutu
3' Bertanggung $a%a# terhadap Pem#erian layanan kepada pasien
pelaksanaan kegiatan yang
sesuai standar pelayanan medis yang
#erhu#ungan dengan ino:asi mutu dan
pelaksanaan clinical path%ays dan #erlaku
Mana$emen resiko di rumah sakit Kepercayaan pasien terhadap
4' Bertanggung $a%a# untuk melaporkan mana$emen mutu yang diterapkan di

hasil pelaksanaan pemantauan RS meningkat'
program indikator mutu dan
+ersusunnya laporan tri%ulan >
pelaksanaan clinical path%ays serta
kegiatan*kegiatan mutu lainnya laporan tahunan
kepada Ketua Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
7' Bertanggung $a%a# terhadap

pengolahan data dan in!ormasi yang
#erhu#ungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical path%ays rumah
sakit'
' Bertanggung $a%a# dalam pem#erian

in!ormasi yang #erhu#ungan dengan

kegiatan ino:asi mutu dan
pelaksanaan clinical path%ays rumah
sakit
' Memastikan kesinam#ungan serti!ikat

#aik untuk akreditasi maupun
serti!ikasi lain yang #erkaitan dengan
mutu Rumah Sakit
6' Melaksanakan program +otal Juality

@ospital termasuk di dalamnya
melaksanakan audit klinis dan
pemantauan terhadap indicator klinis
Monitoring dan Melakukan monitoring dan e:aluasi 2gar "
e:aluasi penyelenggaraan tugas yang +ersusun > tersedianya laporan
#erhu#ungan dengan Peningkatan tri%ulan dan tahunan pelaksanaan

program /uality 0mpro)ement
utu
EENANG
Area Penam%!lan Ke*utusan Pr!me S$are 2&ntr!%ut&ry
Pelaksanaan program K3 )
Pelaksanaan program International )

Patient Sa!ety SiF ?oals
Pelaksanaan Program Mana$emen )

Resiko Klinis
Pelaksanaan program Pengendalian > )

Pencegahan In!eksi
HUBUNGAN KERJA
Internal "
P!$ak yan
Tu'uan Interaks!
%er$u%unan

1' Seluruh unit Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus
di RS
/' Komite Medis Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus
5 SM
3' Di:ision Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus
Manager
Eksternal"
P!$ak yan
Tu'uan Interaks!
%er$u%unan
KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan #alik


Karya%an tidak Sosialisasi secara rutin kepada kadang*kadang

memperhatikan segi seluruh karya%an
keselamatan dan
kesehatan ker$a
Budaya cuci tangan Sosialisasi dan audit cuci tangan Sering

#elum men$adi
#udaya ker$a
Memastikan mutu Melakukan monitoring Per semester

Rumah Sakit ter$aga pelaksanaan semua parameter
melalui akreditasi yang dipersyaratkan oleh
akreditasi
Pelaksanaan Monitoring laporan Sasaran Setiap #ulan

Sasaran Mutu Mutu
Pelaksanaan +otal Mem#uat $ad%al tahunan audit Sesuai $ad%al masing*masing

Juality @ospital dan menin!ormasikannya ke unit SM
- 2udit klinis > terkait
2udit Indikator
Klinis 
SPESI4IKASI JABATAN
Pend!d!kan 4&rmal " Dokter Umum5 Pera%at
Penalaman Ker'a " / tahun
K&m*etens! "

Pelatihan K3
3' ,ama (a#atan " Keselamatan @ Mana'emen Res!k&

,ama (a#atan 2tasan 8angsung " Ketua PMKP
,ama (a#atan 2tasan Dari 2tasan 8angsung " Direktur Utama


Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah
Sakit terutama yang #erkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Mana$emen Resiko Klinis
Keselamatan > Kesehatan Ker$a serta Pencegahan > Pengendalian In!eksi di seluruh unit agar pasien
mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan
Pelanggan di Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru

Sa!ety > Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Safety Pasien merasa aman selama #ero#at di RS
Management di RS termasuk di dalamnya Patient Sa!ety Kepercayaan pasien meningkat'
Kesehatan > Keselamatan Ker$a serta Resiko klinis > non klinis teridenti!ikasi
Pengendalian > Pencegahan In!eksi kemudian dapat dianalisa penye#a# dan
Melaporkan pelaksanaan kegiatan dampak #agi Rumah Sakit
program Safety 7 "isk anagement Mencegah insiden lama tidak terulang lagi
O Mengkoordinir pelaksanaan program +ersusunnya laporan tri%ulan > laporan
Mana$emen Resiko Klinis di rumah sakit tahunan
Mengkoordinir pertemuan untuk mem#ahas
Incident Repot yang ter$adi di Rumah Sakit
Melaporkan pelaksanaan kegiatan
Mana$emen Resiko Klinik
Monitoring dan * Melakukan monitoring dan e:aluasi 2gar "

e:aluasi penyelenggaraan tugas yang * +ersusun > tersedianya laporan tri%ulan
#erhu#ungan dengan Safety 7 "isk dan tahunan pelaksanaan program /uality
$ssurance
anagement
EENANG
Area Penam%!lan Ke*utusan Pr!me S$are 2&ntr!%ut&ry

Pelaksanaan program International )

Patient Sa!ety SiF ?oals
Pelaksanaan Program Mana$emen )

Resiko Klinis
Pelaksanaan program Pengendalian > )

Pencegahan In!eksi
HUBUNGAN KERJA
Internal "
P!$ak yan %er$u%unan Tu'uan Interaks!
1' Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus
/' Di:ision Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus
3' Komite Medis 5 SM Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus
Eksternal"
P!$ak yan %er$u%unan Tu'uan Interaks!
1' KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan #alik


Insiden pada pasien Mengisi orm tindakan Korekti! > Sering

Pencegahan dicari akar masalah
oleh unit #ersangkutanuntuk
kemudian di:eri!ikasi
kee!ekti!annya
Prosedur tidak Sosialisasi ke unit yang kadang*kadang

di$alankan #ersangkutan untuk #eker$a sesuai
prosedur
Memastikan mutu Melakukan monitoring pelaksanaan Per semester

Rumah Sakit ter$aga semua parameter yang
melalui akreditasi dipersyaratkan oleh akreditasi
Pelaksanaan Sasaran Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap #ulan

Mutu
Pelaksanaan +otal Mem#uat $ad%al tahunan audit dan Sesuai $ad%al masing*masing SM
Juality @ospital menin!ormasikannya ke unit terkait
- 2udit klinis > 2udit
Indikator Klinis 
SPESI4IKASI JABATAN
Pend!d!kan 4&rmal " dokter umum 5 pera%at
Penalaman Ker'a " 8 ta$un
K&m*etens! "
Pelatihan Mana$emen Resiko Klinis

Pelatihan Patient Sa!ety Rumah Sakit
BAB 0
TATA HUBUNGAN KERJA
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1/0

Direktur Rumah Sakit
K&m!te Pen!nkatan Mutu

dan Keselamatan Pas!en
Su# Komite Peningkatan Su# Komite Keselamatan

Mutu dan mana$emen resiko
Medical Sta! Inpatient Autpatient Patient Support 2dministration @RD > ?2

Di:ision Di:ision Di:ision <omm Di:ision Di:ision Di:ision
Keteranan "
7. Med!-al sta D!6!s!&n mel!*ut! " un!t Med!-al Re-&rd/ Med!-al Se-retary
@u#ungan Ker$a dengan Medical Sta! Di:ision adalah "
• Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis
• Pem#ahasan Incident Report yang #erhu#ungan dengan insiden kasus medis

• Pem#ahasan hasil audit klinis SM terkait untuk dianalisa dan tindak lan$ut temuan
• Penyediaan Pedoman klinis <linical Path%ays dan 5 atau protokol klinis
8. Adm!n!strat!&n D!6!s!&n mel!*ut! " un!t 4!nan-e/ A--&unt!n/ Pur-$as!n/ Ma!nst&re

@u#ungan ker$a dengan 2dministration Di:ision adalah "
• Penyediaan anggaran untuk ke#utuhan pendidikan dan pelatihan & pelatihan sarana
• Pengadaan #arang untuk ke#utuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
• Penyediaan data Indikator Mana$emen
9. Human Res&ur-e D!6!s!&n mel!*ut! " un!t Human Res&ur-e/ N&n Med!-al
Ma!ntenan-e/ G@A Med!-al Ma!ntenan-e
@u#ungan ker$a dengan @uman Resource Di:ision adalah "
• Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan & pelatihan
• Penga$uan ke#utuhan SDM
• Pengumpulan data Indikator Mana$emen
• Pelaporan insiden dan tindak lan$utnya
;. In Pat!ent D!6!s!&n mel!*ut! " Ru Rauda$/ Ru Mar:a/ Ru Araa$/ Ru MuFdal!a$/

Ru M!na/ Ru Arra$ma$/ I2U
@u#ungan ker$a dengan In Patient Di:ision adalah "
• Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP
• Penyediaan data indikator klinis dari unit
• Pelaksanaan program PMKP
• Pelaksanaan audit kepera%atan
<. )ut Pat!ent D!6!s!&n mel!*ut! " un!t Rad!&l&!/ La%&rat&ry/ P$arma-y @ 2SSD/
2l!n!-al Ser6!-e 1 Re$a% Med!k/ Renal un!t/ IGD/ General @ S*es!al!st 2l!n!- ,
@u#ungan ker$a dengan Aut Patient Di:ision adalah "
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1//

• Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP
• Penyediaan data indikator klinis dari unit
• Pelaksanaan program PMKP
. Pat!ent Su**&rt and 2&mun!-at!&n D!6!s!&n mel!*ut! " Market!n @ PR/ 2S dan
4r&nt desk/ Leal @ Se-retary
@u#ungan ker$a dengan Patient Support <omm Di:ision adalah "
• Pu#likasi data ke masyarakat
• Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga dokter dll
BAB 0I
P)LA KETENAGAAN DAN KUALI4IKASI PERS)NIL
,ama (a#atan Pendidikan Serti!ikasi (umlah

Ke#utuhan
Ketua Komite Dokter Umum 1
PMKP
Komite Dokter Umum5 1
Peningkatan Mutu S1 Kepera%atan
Komite Dokter Umum5 1
Keselamatan S1 Kepera%atan
Pasien dan
Mana$emen
Resiko

Ke!atan &r!entas!
@ari Materi .aktu Metode Penanggung (a%a#

Ke
1 <ompany pro!ile > 09'00 & 09'47 Presentasi > @RD
Struktur organisasi diskusi
pen$elasan e:aluasi
kiner$a
+ata terti# > !asilitas 10'00 & 11'00 Presentasi > @RD
pengo#atan diskusi
Patient Sa!ety 11'00 & 1/'00 Presentasi > +im Juality 2ssurance
diskusi
/ Ser:ice ocus 06'00 & 10'00 Presentasi > +im Ser:ice HFcellent
diskusi
K3 di Rs > Ma$or 10'17 & 11'00 Presentasi > +im K3
disaster diskusi
+ata laksana 11'00 & 1/'00 Presentasi +im K3
pencegahan > praktek >
e:akuasi -ke#akaran diskusi

BAB 0II
PENILAIAN KINERJA 1 PER4)RMAN2E APPRAISAL ,
Penetapan +arget
1' Pemahaman mengenai +arget Ker$a - SM2R+ 
/' 2tasan mem#eri dukungan dan #im#ingan dalam pencapaian target
Penilaian Kiner$a
1' Penilaian kiner$a karya%an  #ulan terakhir

/' Mem#andingkan target dengan realisasi - hasil ker$a 

3' Penilaian harus o#$ekti! konsisten dan netral
TAHAPAN PR)SES PER4)RMAN2E APPRAISAL 1 PA ,

1' <ek $umlah dan data karya%an apakah sudah akurat dan #enar
/' Pengisian !orm P2 dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masing*
masing karya%an yang selan$utnya di :eri!ikasi atasan dari atasan langsung
3' @arap diingat #ah%a hasil P2 masih memerlukan persetu$uan dari Management sehingga
Sesi Pengisian P2 yang dilakukan antara atasan dan karya%an adalah murni se#agai
!eed#ack session dan #ukan !inal rating P2
4' Kategori P2 @arap mengikuti komposisi Bell <ur:e - dilakukan di le:el Di:isi #erdasar
group le:el 
7' @ardcopy !orm P2 harap disimpan oleh masing*masing Di:isi dan Summary dikirimkan
ke @RD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi
' inal Rating P2 akan di#erikan oleh @RD ke masing*masing Di:isi setelah mendapat
persetu$uan dari Management selan$utnya masing*masing Di:isi menyampaikan ke
masing karya%an di Di:isinya
Per&rman-e A**ra!sal 1PA, 878
7. 2ust&mer 4&-us 18,
Berusaha mem#angun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu
memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat' Pelanggan yang
dimaksudkan disini adalah pelanggan internal -rekan ker$a #a%ahan maupun atasan dan
pelanggan eksternal -pasien keluarga pasien maupun pengun$ung RS+
8. 2&mmun!-at!&n Sk!lls 17,
Mem#erikan in!ormasi yang rele:an umpan #alik dan masukan kepada pihak yang
rele:an and mem#angun hu#ungan $angka pan$ang' Mempromosikan komunikasi dan
partisipasi ter#uka pada semua le:el dan #er#agi pengalaman ide dan in!ormasi
9. Str!6e &r E>-ellen-e 17,
Berusaha untuk menun$ukkan kiner$a yang le#ih #aik dari se#elumnya
;. 2&nt!nu&us Learn!n 17,
Secara terus menerus mencari kesempatan untuk #ela$ar meningkatkan kemampuan dan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1/

melakukan per#aikan
7' Bu!ld!n Trust 17,
Beker$a dengan integritas ter#uka terhadap ide*ide lain mendukung dan mampu
#eker$asama dengan orang lain
' M&t!6as! dan Ketekunan Ker'a 17,
Dorongan untuk menun$ukkan usaha yang #esar dalam penyelesaian tugasnya serta
kemampuan untuk tetap #ertahan dan menuntaskan peker$aannya sekalipun menghadapi
#anyak tantangan
' D!s!*l!n Ker'a 17,
Sikap ker$a yang mampu menun$ukkan ketepatan %aktu peraturan dan komitmen
terhadap peker$aan
6' Has!l Ker'a 18,
Autput ker$a karya%an #erkaitan dengan pelaksanaan !ungsi ker$anya
BAB 0III
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
Ke!atan
1. Indikator Mutu - indikator klinis Mana$emen Sasaran keselamatan pasien 
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien - IKP Mana$emen Resiko Klinik MH2 
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1/

3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. 2udit Klinis Pelayanan Medis
5. <linical Path%ay
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Kegiatan Juality <hampion
8. Pencegahan dan Pengendalian In!eksi
9. 2kreditasi RS
10. Monitoring implementasi ISA 9001
R!n-!an Ke!atan dan Pelaksanaan

7. Ind!kat&r Mutu 1 Ind!kat&r kl!n!s/ Mana'emen/ Sasaran Keselamatan *as!en ,
1. Pemilihan indikator mutu klinis
2. Pemilihan indikator mana$emen
3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
4. Penyusunan pro!il indikator
5. Penyusunan SPA pengukuran indikator mutu
6. 2nalisa data indukator mutu
7. Melakukan edukasi 5 sosialisasi pengumpulan data
8. Pencatatan pelaporan analisa dan :alidasi data
8. Pr&ram Keselamatan Pas!en

a. Penera*an C lanka$ menu'u keselamatan Pas!en Ruma$ Sak!t/ mel!*ut!"
• Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
• Pimpin dan dukung sta! anda
• Integrasikan akti:itas pengelolaan resiko
• Kem#angkan sistem pelaporan
• 8i#atkan dan #erkomunikasi dengan pasien
• Bela$ar dan #er#agi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
• <egah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien

%. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pas!en/ mel!*ut! "
• Ketepatan identi!ikasi pasien
• Peningkatan komunikasi yang e!ekti!
• Peningkatan keamanan o#at yang perlu di%aspadai
• Kepastian tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien operasi
• Mengurangi risiko in!eksi terkait pelayanan kesehatan
• Pengurangan risiko pasien $atuh
-. Mana'emen Res!k& Kl!n!k
• Pelaporan Insiden Sentinel K+D K,< dari masing & masing unit'
• Bila ter$adi insiden pada unit maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
dengan 2lur Ker$a Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan

• Melakukan Matrik 2ssesment
• Sesudah laporan insiden diterima maka tim mutu akan mem#uat "isk atrix
(rading sesuai dengan kasusnya
• Rekapitulasi pelaporan insiden
• Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pem#ahasan #ersama +im

KPRS dan Mana$emen
• Pem#ahasan laporan insiden
Pem#ahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit tim KPRS serta unit terkait
• +indak lan$ut insiden
• Dari hasil pem#ahasan ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklan$uti'
+indak lan$ut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit5sta!! terkait atau
pem#uatan Root <ause 2nalysis - R<2  5 MH2 untuk dapat dicari akar masalah
dari insiden yang ter$adi sehingga dapat diam#il tindakan per#aikan'
• Reassesment 5 e:aluasi kee!ekti!an tindak lan$ut
• Setelah tindakan per#aikan dilakukan maka perlu die:aluasi kee!ekti!an dari

tindakan yang diam#il #ila tidak terulang ke$adian yang sama maka dapat di#uat
prosedur untuk mengatur hal terse#ut' Bila dari hasil e:aluasi tindakan per#aikan

#elum e!ekti! maka perlu dianalisa ulang untuk kem#ali dicari akar permasalahannya'
d. R&&t 2ause Analys!s 3 4a!lure M&de Ee-t Analys!s
• Mem#entuk tim
Dalam pem#uatan R<25 MH2 hal pertama yang dilakukan adalah pem#entukan tim
yang terdiri dari unit yang terkait sta! yang mempunyai keahlian dalam pem#uatan
R<25 MH2 dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus'
• Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk mem#ahas insiden yang ter$adi5 ke$adian yang
potensial menim#ulkan sentinel e:ent'
• Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pem#ahasan tim disusun laporan dan di#erikan kepada pimpinan RS se#agai
%u$ud keterli#atan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait'
• +indak lan$ut
@asil tindak lan$ut dari unit terkait akan dimonitoring kee!ekti!annya melalui orm
+indakan Korekti! dan Pencegahan' Bila didapatkan hasilnya tidak e!ekti! maka akan
dilakukan R<2 5 MH2 ulang'
9. Ind!kat&r Kl!n!k Pelayanan Med!s
• Pertemuan dengan SM
Dalam menetapkan indikator klinis maka mana$emen akan mengadakan pertemuan dengan
ketua SM 5 pimpinan unit'
• Sosialisasi program kepada SM dan mana$emen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang

pengukuran indikator terse#ut kepada SM dan unit terkait
• Memasukkan data
Unit terkait 5 tim mutu memasukkan data indikator klinis #erdasarkan dari rekam medis
pasien
• Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu #ulan

• Menganalisa dan menyusun laporan

Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat
per#andingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada
pimpinan RS
• +indak lan$ut
Menyusun Rencana tindak lan$ut #ersama ketua SM dan mana$emen dan kemudian
melaksanakan rencana tindak lan$ut
;. Aud!t Kl!n!s Pelayanan Med!s

• Penetapan +opik
• Ketua Komite Medik #ersama +im Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan
untuk menentukan topik audit klinik #erdasarkan masukan dari SM' Penentuan
topik $uga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak*pihak lain'
• +opik audit klinik ditentukan #erdasarkan hasil re:ie% terhadap audit klinis'
Ditetapkan #erdasarkan topik dari kasus ter#anyak kasus sulit kasus dengan #iaya*
#iaya tinggi dan kasus yang #anyak menim#ulkan keluhan'
• Penyusunan Instrumen 2udit Klinik +im Mutu terdiri dari sekurang*kurangnya 3
orang" Dokter Pera%at dan Petugas Rekam Medis' 2nggota SM terdiri dari
sekurang*kurangnya / orang dokter' +im Mutu dan SM menyusun dokumen a%al
audit Klinik yang terdiri dari"
• 8atar #elakang
• Instrumen audit" kriteria standar pengecualian sum#er data
• Sampel" penentuan #esar sample cara pengam#ilan sampel
• Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka +im Mutu -Sta! Rekam Medis dan
SM -#ila perlu akan melakukan proses pengukuran'
Proses pengukuran dilakukan dengan mem#andingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis
dengan standar yang telah ditetapkan'
@asil pengukuran ditulis di lem#ar audit atau di dalam #entuk !ile komputer -eFcel atau SPSS'
Pengam#ilan sample audit akan di:eri!ikasi oleh orang kedua yang tidak terli#at dalam
pengam#ilan data yang pertama untuk memastikan :aliditas data' Bila ter$adi

• 2nalisa data
Berdasarkan hasil pengukuran +im Mutu dan SM melakukan analisa dan e:aluasi untuk
mengidenti!ikasi masalah yang ada mencari akar permasalahan -dengan menggunakan diagram
fish &one atau metode lain dan mengusulkan rencana per#aikan' +im Mutu dan SM menuliskan
hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana per#aikan men$adi se#uah laporan'
• +indak 8an$ut
Berdasarkan laporan terse#ut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetu$ui
rencana per#aikan yang disampaikan #ila #erhu#ungan dengan anggaran dan proses #isnis' Bila
disetu$ui maka rencana per#aikan terse#ut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetu$uan
anggaran yang diperlukan' Bila diperlukan maka Komite Medis dan +im Mutu Pelayanan
men$adi super:isor dari rencana terse#ut'
Pengumpulan data kedua -re*audit Dilakukan setelah tindak lan$ut selesai dilaksanakan - antara
3* #ulan setelah audit yang se#elumnya ' Metode yang digunakan sama seperti pada point <
-pengumpulan data'
• Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua Komite Medis dan +im Mutu Pelayanan melakukan
re:ie% apakah terdapat per#aikan atau tidak' Bila ada per#aikan maka audit dinyatakan selesai'
Bila tidak ada per#aikan maka perlu dilakukan per#aikan rencana pada point H -tindak lan$ut'
+im Mutu dan SM menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik
dan Direksi'
<. 2l!n!-al Pat$:ay
• Menyusun Panduan <linical Path%ay
• Pemilihan 7 area prioritas
• Penyusunan Panduan Praktik Klinik <linical Path%ay atau protokol klinik
• 2udit clinical path%ay
. Pend!d!kan sta
• Pelatihan untuk karya%an #aru tentang program KPRS Program PPI dan

pelaksanaan K3
• Pelatihan untuk karya%an lama program peningkatan mutu %orkshop
Keselamatan Pasien
• Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
C. 5ual!ty 2$am*!&n
• Menyusun Proposal Pem#entukan +im Juality <hampion
• Menga$ukan SK +im Juality <hampion
• Sosialisasi kepada +im
• Pelatihan untuk +im Juality <hampion
• Melaksanakan kegiatan
a' Mengadakan pertemuan +im minimal 1 F se#ulan sesuai masalah & masalah yang telah
diusulkan dari kelompok
#' Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai ke#utuhan anggota
c' Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d' Mem#erikan laporan kegiatan kepada PMKP
• Mem#uat pelaporan
. Pen-ea$an dan Penendal!an Ineks!
• @and @ygiene - Ke#ersihan +angan 
Untuk mem#udayakan Ke#ersihan +angan ini maka akan dilakukan #e#erapa

kegiatan antara lain "
a' Kampanye @and @ygiene
#' Pemasangan poster #anner dan pem#agian lea!let
c' Pengadaan antiseptic hand ru# di semua unit
d' 2udit kepatuhan cuci tangan
• Memonitor angka in!eksi nosokomial di rumah sakit
a' 2ngka deku#itus

#' 2ngka in!eksi aki#at pemasangan $arum in!us
c' 2ngka in!eksi luka operasi
d' 2ngka in!eksi aki#at pemasangan <)<

e' 2ngka in!eksi )2P

!' 2ngka In!eksi MRS2
• Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian in!eksi pada pengelolaan makanan
dengan melakukan "
a' Monitoring hygiene pada petugas dietary
#' Pemeriksaan mikro#iologi pada makanan dan alat makan
c' Pemeriksaan kesehatan khusus petugas pen$amah makanan -anal s%a#
d' Pemantauan suhu penyimpanan #ahan makanan
• Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum air #ersih dan air cadangan secara
rutin'
• Pencegahan dan pengendalian in!eksi saat pem#angunan dan reno:asi
Kegiatan meliputi" pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran 5 pemeriksaan

de#u'
• Sterilisasi
• Kegiatan meliputi e:aluasi pemantauan kualitas #arang yang telah disteril'
• Pengurangan resiko in!eksi terhadap petugas melalui pemeriksaan #erkala
• Pendidikan dan pelatihan sta!!
Untuk meningkatkan kompetensi IP<, maka perlu mengikutkan karya%an ke dalam

pelatihan*pelatihan yang terkait dengan PPI'
• Arientasi karya%an pencegahan dan pengendalian in!eksi Pada setiap karya%an #aru
saat orientasi di#erikan materi tentang PPI terutama tentang ke#ersihan tangan'
. Akred!tas! RS
• Pelatihan 5 .orkshop akreditasi RS standar #aru
• Pem#entukan +im 2kreditasi RS
• Sosialisasi standar akreditasi #aru kepada +im akreditasi RS
• Melengkapi dokumen akreditasi #aru
• Bim#ingann akreditasi dari +im K2RS
• Sel! assesmen persiapan akreditasi

• Penilaian akreditasi dari K2RS
BAB 0I#
4ASILITAS DAN PERALATAN
• asilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Juality dan unit terkait sesuai program
yang dilakukan
• Untuk kegiatan pelatihan & pelatihan internal !asilitas dan peralatan #erkoordinasi
dengan sekretaris direksi dan Diklat sesuai ke#utuhan
• Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit #erkoordinasi dengan Personali 5 SDM

BAB 0#
PERTEMUAN 3 RAPAT
Rapat #erkala terdiri dari "

1' Rapat Rutin
Rapat Rutin diselenggarakan pada "
* Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
.aktu " Setiap hari selasa
(am " 09'30 * selesai
+empat " Ruang Rapat Komite Medik
Peserta " Direktur Rumah Sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru +im
PMKP
Materi " H:aluasi kiner$a mutu

Masalah dan pemecahannya
H:aluasi dan rekomendasi
* Incident Report
.aktu " Setiap hari Senin
(am " 1/'30 * selesai
+empat " Ruang Rapat Komite Medik
Peserta " Direktur Utama RS Islam I#nu Sina Pekan#aru +im
PMKP
ketua Komite Medis tim mana$emen terkait
Materi " pem#ahasan insiden dan rencana tindak lan$ut
/' Rapat Insidentil diselenggarakan se%aktu*%aktu #ila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu

di#ahas segera
BAB 0#I
PEN2ATATAN DAN PELAP)RAN
A. Pen-atatan dan Pela*&ran

7. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap
tri%ulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan ayasan RS
secara periodik tiap +. melalui pelaporan Realisasi program ker$a unit Juality
2ssurance
8. Pencatatan Indikator mutu  sensus harian dilakukan oleh unit masing & masing'
8aporan #ulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis indikator
mana$emen indikator sasaran keselamatan pasien dilaporkan kepada +im PMKP untuk
direkap dan diter#itkan +KP - orm +idakan Korekti! dan Pencegahan 
9. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien "
Setiap ter$adi insiden keselamatan pasien unit langsung mem#uat laporan insiden untuk
dilaporkan kepada +im PMKP kemudian dilakukan RM? oleh +im PMKP dan
dilakukan pem#ahasan dengan +im KPRS dan Mana$emen tiap hari Senin '
B. Pela*&ran Pr&ram Ker'a PMKP

,o Kegiatan Pelaporan kepada " Keterangan
JMR Direksi P+
1 Ind!kat&r +iap #ulan maF tgl 17 +iap +. +ahunan Melalui laporan
Mutu #ulan #erikutnya realisasi pencapaian
program ker$a
PMKP Manager
/ Pr&ram +iap selesai +iap selesai +ahunan Melalui laporan
Pat!ent Saety pelaksanaan program pelaksanaan realisasi pencapaian
program program ker$a
PMKP Manager
Mana'emen +iap senin +iap senin +iap senin dilakukan

Res!k& Kl!n!k pem#ahasan laporan

insiden #ersama +im
PMKP +im KPRS
dan mana$emen
R&&t 2ause +iap selesai +iap +. +iap selesai
Analys!s dan pem#ahasan pem#ahasan PMKP
4MEA di#uat laporan
3 Ind!kat&r +iap #ulan +iap +. +iap akhir 8aporan realisasi
Kl!n!k +ahun pencapaian target
Pelayanan indikator melalui
Med!s email
4 Aud!t Kl!n!s +iap selesai +iap selesai +iap akhir tahun Melalui laporan
Pelayanan pelaksanaan audit pelaksanaan realisasi audit klinis
Med!s audit
7 2l!n!-al +iap selesai +iap selesai +iap akhir tahun Melalui laporan
Pat$:ay pelaksanaan program pelaksanaan realisasi pencapaian
program program ker$a
PMKP Manager
 Pend!d!kan @ +iap selesai +iap selesai +iap akhir tahun Melalui laporan
Pelat!$an pelaksanaan program pelaksanaan realisasi pencapa ian
PMKP program program ker$a
PMKP
 5ual!ty +iap selesai +iap selesai Presentasi R<M Melalui laporan
2$am*!&n pem#ahasan satu pem#ahasan kegiatan PMKP dan
masalah satu masalah #ila perlupresentasi
R<M
6 Pen-ea$an +iap #ulan +iap #ulan +iap akhir tahun Melalui laporan
dan kegiatan PMKP
*enendal!an Manager
!neks!
9 Akred!tas! RS +iap #ulan +iap #ulan tahunan Melalui laporan
kegiatan PMKP
Manager

Pela*&ran
7. 8aporan harian untuk unit yang #erhu#ungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada +im PMKP
8. 8aporan #ulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis
indikator mana$emen indikator sasaran keselamatan pasien untuk direkap dan
diter#itkan +KP - orm +idakan Korekti! dan Pencegahan 
9. 8aporan +ri .ulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua Komite PMKP'
;. 8aporan tahunan e:aluasi pelaksanaan program PMKP oleh Ketua Komite PMKP
Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit  yayasan dan unit terkait
BAB 0#II

M)NIT)RING DAN E#ALUASI

M&n!t&r!n
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Ketua PMKP dengan pimpinan
secara rutin dan #e#erapa kegiatan melalui 2udit internal RS '
E6aluas! Ke!atan
H:aluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lan$uti sesuai masalah 5 kendala yang
ada' (ika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan maka pimpinan - JMR
pimpinan RS P+ Syi!a Utama  mengam#il tindakan yang diperlukan termasuk didalamnya
melakukan peru#ahan terhadap program ataupun proses 5 SPA yang ada saat ini
D&kumen Bukt!
8aporan pelaksanaan program PMKP "
1. 8aporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. 8aporan @asil 2udit klinik
3. 8aporan R<2
4. 8aporan pelaksanaan Pelatihan & pelatihan internal
5. 8aporan kegiatan Juality <hampion
6. 8aporan kegiatan +im PPI
7. 8aporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
8aporan Realisasi pencapaian program PMKP
BAB 0#III

PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan se#agai acuan +im Juality > 2ssurance dalam merencanakan melaksanakan
monitoring dan e:aluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah
sakit Islam I#nu Sina Pekan#aru'
,amun demikian upaya & upaya ini akan le#ih #erhasil $ika didukung oleh pimpinan rumah sakit
dan ker$a sama yang #aik dari seluruh unit ker$a di rumah sakit Islam I#nu Sina ini'
Semoga +uhan selalu mem#erkati sumua upaya & upaya yang kita ker$akan'
Pekan#aru N 2pril /01

Menyetu$ui
dr' @$' ,o:rielly M'Kes

Direktur Rs Ketua Komite Pmkp

RSIPM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSIPM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

1' Undang*Undang Repu#lik Indonesia ,omor 3 tahun /009 tentang Kesehatan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien /

1' Unit Bisnis 8a#oratory

/' Unit Bisnis Radiology

3' Unit Bisnis <linical Ser:ices

4' Unit Bisnis ,ursing'

7' Unit Bisnis Pharmacy

 Sedangkan <ost centre terdiri dari "

1' Departemen Pendukung " laundry sanitasi gi=i pemeliharaan  ke#ersihan

teknik medis teknik non medis transportasi Kerohanian sta! medik'

humas administrasi umum dan sekretariat sta! mana$emen sta! rekam

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3

• Ruang Mar%a -)ip Superior Standar

• Ruang Mina -)ip Utama )ip Superior Standar

• Ruang 2ra!ah -Basic

• Ruang 2rrahmah -2nak dan Perinatalogi

• Ruang Mu=dali!ah -Ke#idanan

• Ruang I<U I<<U ,I<U PI<U

/' Pelayanan Ra%at $alan yang terdiri dari "

• Poliklinik Penyakit Dalam

• Poliklinik Kulit dan Kelamin

• Poliklinik Bedah Syara!

• Poliklinik Bedah Artopedi

3' Kamar Bedah

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4

7' Medical <heck Up

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7

#!s! Ruma$ Sak!t Islam I%nu S!na Pekan%aru

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 

N!la!(n!la! Ruma$ Sak!t Islam I%nu S!na Pekan%aru

#ertindak #ersikap dan #erucap #enar #erdasarkan

memiliki rasa percaya diri yang tinggi yang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 

dan Patient Sa!ety;'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 10

1. Mutu asuhan medis

2. Mutu asuhan Kepera%atan

3. Meningkatkan Kepuasan pasien

4. Meningkatkan e!isiensi dan e!ekti!itas pelayanan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 11

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1/

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 13

peningkatan mutu khusus untuk Hropa'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 14

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 17

De!n!s! Mutu Ruma$ Sak!t Islam I%nu S!na Pekan%aru

P!$ak +an Berke*ent!nan Denan Mutu

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 16

• De!n!s! Keselamatan *as!en / Patient Safety adala$ " Pasien #e#as dari Harm 5 cedera

a' Ke$adian Sentinel

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 19

• Ke$adian kehilangan #arang milik pasien 5 keluarga pasien

• Ke$adian komplain pasien 5 keluarga pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien /0

Datar K&nd!s! P&tens!al 2!dera 1KP2, RS Islam I%nu S!na "

%. Alat N&n Med!s

• Daat d!atas! denan ert&l&nan *ertama/

< 2at$astr&!- • Kemat!an yan t!dak %er$u%unan denan er'alanan