Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan ini diterangkan bahwa :

Nama : TB :

Jenis Kelamin : BB :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Berdasarkan pemeriksaan *fisik / laboratorium / radiologi saat ini dinyatakan dalam keadaan
SEHAT FISIK

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,
Dokter yang menerangkan

Dr.

Anda mungkin juga menyukai