Nama : TB :
Jenis Kelamin : BB :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Berdasarkan pemeriksaan *fisik / laboratorium / radiologi saat ini dinyatakan dalam keadaan
SEHAT FISIK
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta,
Dokter yang menerangkan
Dr.